肾癌的影像学诊断及鉴别诊断共30页

在组织形态学的特征性表现是肿瘤组织同 时具有黏液样小管状结构和梭形细胞成分。 镜下见梭形细胞和立方细胞并存，后者排 列呈条索状或小管结构，肿瘤内可见淡染 黏液样间质。
肾粘液小管状和 梭形细胞癌
4、家族性肾细胞癌 许多遗传性肿瘤综合征可累及肾脏，每种遗传性 肿瘤综合征有其相对应的肾癌类型，通常此类患 者双侧肾脏受累，而且肿瘤呈多灶性。对致病基 因突变携带者应定期检查肾和肾外器官。 Von Hippel-Lindau病 遗传性乳头状肾癌 遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌 Birt-Hogg-Dube′综合征 3号染色体易位重构
2、多房囊性肾细胞癌是一种特殊类型 的肾细胞癌，肿瘤完全由囊腔构成， 囊腔内壁衬有小灶状透明细胞。
平扫 图像
平扫示右肾上极低密度类圆形占位， ＣＴ值３０～３５ＨＵ，有分隔，边 缘光滑
图像
增强扫描可见肿瘤呈多房状，间隔强 化明显，外缘及腔内未见强化
关键信息
肿瘤呈多房状，间隔强化明显， 外缘及腔内未见强化
Von-Hippel-Lindau综合征(VHL)又称家族性视 网膜及中枢神经系统血管瘤病，为罕见常染色 体显性遗传病，发生率约1/36000， 临床特征为全身多脏器的肿瘤或囊肿，如视网 膜血管瘤、小脑或血管细胞瘤、肾肿瘤、脊柱 成血管细胞瘤、嗜铬细胞瘤，以及肾、胰腺、 附睾等的囊肿。
VHL基因位于3号染色体，属于肿瘤抑制基因 家族。

小肾癌是指最大直径在3cm或以下的肾癌，大约占肾 癌的9%。小肾癌分原发和继发两类，后者发生于Vou hipple lindau病病患者，病灶常多发；
2002 年AJCC 肾癌的TNM 分期 分期 标准 原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤无法评估 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤局限于肾内，最大径≤7cm T1a 肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径≤4cm T1b 肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径≤7cm T2 肿瘤局限于肾内，最大径＞7cm T3 侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜 T3a 侵及肾上腺或肾周脂肪和（或）肾窦脂肪，但未超过肾周筋膜 T3b 肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉 T3c 肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁 T4 肿瘤浸润超过肾周筋膜

淋巴结转移 呈中等信号，较易与邻近的血管鉴 别
邻近器官受侵及术后评价 与CT相似
肾癌淋巴结转移、对侧肾积水
肾癌淋巴结转移、对侧肾积水
囊性肾癌淋巴结转移
囊性肾癌淋巴结转移
囊性肾癌淋巴结转移
左肾癌、下腔静脉癌栓
左肾癌、下腔静脉癌栓
左肾癌、下腔静脉癌栓
肾 癌 术 后 的 CT 评 价
MR
T1WI 为等低信号 , T2WI 多为等低信号 ； 透明细胞癌T2WI为高信号； MR 强化方式与 CT相似；
治疗及预后
目前，乳头状肾细胞癌的治疗采用肾癌根治术，但 对于小肾癌也可以采用保留肾单位的肿瘤切除术
与非乳头状肾细胞癌相比 ,乳头状肾细胞癌就诊时 大部分在早期 ,恶性度低 ,5 年生存率为 82 %～ 90 % ,前者仅为 44 %～54 %。
匀，少数有钙化和出血 增强后多血供者增强明显（>20 Hu），少血供
者10 ~20 Hu 动脉期肿瘤等于或高于肾实质，下降快，实质
期病灶呈相对低密度，实质后期及排泄期多为 低密度，分界清晰
小肾癌的CT、MRI表现
CT平扫 大多数小肾癌呈等密度，部分 稍低密度，少数可呈高密度（出 血？），偶见钙化，位于肿瘤中央。
小肾癌缺乏临床症状，常在体检或做其它
检查偶然发现，当肾癌逐渐增大时，常见
临
的临床表现是： 血尿，疼痛和肿块（三联征）：间歇性无
床
痛性血尿表明肿瘤已侵犯肾盂、肾盏。肿 瘤侵犯邻近结构或牵张包膜引起疼痛。
表
发热，高血压，血沉快等肾癌的肾外表 现，易与全身其他疾病混淆，发热可能是
现
由于肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收引起； 高血压可能是瘤内动-静脉瘘或肿瘤压迫
假包膜与标本对照

三、回声/密度/信号特征

80%—85%的肾细胞癌密度不均匀。下图可见肿瘤 密度明显不均匀，中心有坏死，呈低密度区。标本 可见出血、坏死区域。因此，影像学表现都有明显 的病理基础。
肿瘤的超声/密度/信号不均匀主要是由肿瘤出 血坏死引起，但近期研究发现：肿瘤变性后缺 乏血供时也表现为低密度的改变。右图标本可 见肿瘤中心灰色区域，即肿瘤变性后该区域没 有肿瘤的成分存在， CT表现为低密度区。
左肾下极外突肿块，侵犯肾盂，上部的肾盂和 肾盏扩张积水。
肾癌的CT表现
ＣＴ平扫:表现为等或低密度，极少为高密度， 肿块较小时也可为形状规则的圆形或椭圆形,较大时多 呈类圆形、不规则形，可有分叶，常使肾的外形扩大 或局部隆起。部分肾癌有包膜，边界较为清楚，大多 数呈浸润性生长,边界不清。癌灶内可囊变、出血、坏 死、钙化，尤其坏死改变最为常见。据Beernard统计 肾癌内含有坏死占49%，囊变占11.3%，钙化占11.3%， 出血占3.7%。癌灶密度的异常正是其不同程度囊变、 出血、坏死、钙化结果。
肾癌伴钙化。见下图，肾癌CT平描时可见肿瘤片 状钙化，中心及边缘低密度区域；增强扫描后低 密度区没有强化，而周围实质部分有明显强化。
肾癌的出血、坏死、囊变 下图：CT上低密度区域在T1、T2加权图象中，均表现为高信号，肿 瘤的实质部分表现为低信号，表明肿瘤存在陈旧出血，CT上无法显示 （箭头所示）。此外还可见T1、T2全纵低信号区域中存在高信号区域， 表明肿瘤有坏死、囊性变。
肿瘤位于右肾皮质边缘部，表现为低回声
肿瘤呈高回声结节
肿瘤呈混合回声，边缘可见假包膜
肾癌静脉肾盂造影表现
静脉肾盂造影敏感性较低，是前后重叠的 图象，会丢失一些病灶，另外也缺乏一些病灶 的特征性显示。

Radiology 2003; 228:330–334
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血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma,AML)
脂肪成分
肾癌内可含少量脂肪成分，有学者认为是由于肾非 上皮基质部分骨性化生，有骨小梁和骨髓成分→ → →肾癌常见到钙化,而AML罕见钙化
而当AML中含有少量脂肪时，两者鉴别比较困难
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（ Ⅲｂ）T N1---N3
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（ Ⅳｂ）N4M1
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主要鉴别诊断
高密度肾囊肿( highattenuation renal cysts )
Michael Suh 对高密度肾囊肿（CT值>20Hu）和 肾癌的病人进行了对比研究，门脉期 CT值>70Hu 或病变中间密度不均匀时,肾癌的可能性大于高密 度肾囊肿（CT值>20Hu）
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅰ）T1
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅰ） T2 N0
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅱ）T3a
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅲａ）T3b
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅲb）T3cN1
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Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅲa）T3c
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18
Ｒｏｂｓｏｎ分期（Ⅲa）T4b
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19Biblioteka --29Thank you!!!
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密度的异常正是其不同程度囊变，出血、坏死、 钙化结果

（4）集合管癌 集合管癌是非常少见的类型，发病率不足1%。集合 管癌好发在肾髓质部分，可沿肾盂边缘呈浸润生长。 下图为集合管癌。T2全纵图象可见肾髓质部分有软 组织影，包绕肾盂，冠状位可见肾盂边缘充满软组 织影。增强后可见边缘的肾实质强化，中心部位肾 盂周围的软组织呈轻度强化，肾盂表现为低信号， 冠状位可见肾皮质强化，肾髓质部分轻度强化，肾 盂部分的软组织有轻度强化，表明肿瘤在肾盂呈浸 润性生长。最后一幅图象可见输尿管和肾盂肾盏周 围被肿瘤组织包绕。
第一幅图为平扫CT，左肾上极有一软组织结节， 表现为低密度。动脉期增强后可见结节边缘明显不 规则强化，左肾下极可见两个囊性区，中间有房间 隔。此时无法判断是肾癌还是肾囊肿。矢状位可见 左肾上极病灶表现为多房性囊性结节，房间隔显著 增厚，下极存在多房性低密度区，房间隔的后部有 强化结节。此时可做成明显诊断。标本可见两个病 灶，在左肾上极病灶中心变性，周围有囊性区域。 左肾下极病灶为多房囊性改变，里面有点、片状红 色区域，表明肿瘤出血。
（2）不同生长方式的表现


肾癌呈膨胀性外突生长。如果肿瘤位于肾实质边缘 时，外突生长表现为侵犯肾周肪囊，也可类似肾膜 肿瘤外突生长，需注意鉴别诊断。 下图示肾癌外突生长。第一幅图可见肾实质压迫侵 蚀改变；第二幅图为CT增强扫描，静脉期可见肿瘤 强化，与肾实质边界不清楚；第三幅图即超声图象， 清晰可见肿瘤大部分呈外突生长，一小部分突入到 肾实质里面。标本上可见肿瘤外突生长，侵犯肾实 质。
（2）受侵器官及转移表现

肾脏形态：正常或失常。 肾盂肾盏：正常或受压移位、拉长、扩张或破坏。 肾静脉、IVC瘤栓：管腔增粗、腔内有异物等。 淋巴结转移：肾门及腹膜后淋巴结肿大。
（3）远处转移灶特征性表现 骨的单发性、溶骨性、膨胀性生长。 肺内的大结节、棉团状转移。

CT
MRI
因此，平扫时CT上表现为均匀密 度，而在核磁上表现为不均匀信 号时，应考虑乳头状癌可能。
嫌色细胞癌



嫌色细胞癌是来源于集合管上皮细胞的低度恶性肿瘤, 平 均发病年龄为59 岁，预后较透明细胞癌好。 CT平扫多表现为中心位于肾髓质, 密度均等, 边界尚清楚 的类圆形肿块。 CT增强：皮髓期肿瘤增强不明显, 密度明显低于肾皮质高 于肾髓质, 肿瘤内隐约可见条索状或斑片状强化, 出现代 表纤维瘢痕的/“轮辐征”，实质期肿瘤密度可增高、不 变、降低, 但均低于同期肾实质密度。 均匀强化在嫌色细胞癌的概率高于乳头状癌和透明细胞癌
囊性肾癌。 囊性肾癌包括两种：①肿瘤坏死后形成囊性改变，或囊肿内侧壁 发生肿瘤，形成软组织结节。②肿瘤本身以多房囊性方式生长。 下图为：囊肿癌变后形成的囊性肾癌，图中可见肾下极巨大囊性区， 里边有多个结节，边界不清楚，密度不均匀。标本白色的区域为肿瘤 结节区域，囊壁弥漫增厚。
囊肿癌变后形成的囊性肾癌
肾癌影像学表现的一般特征总结
一、肾癌的发生

肾癌可以单灶发生，也可以多灶发生，可 同侧肾发生，也可双侧肾同时发生。影像 诊断过程中一定要注意，切记看到一个病 灶而忽视了其他病灶，见下图。
二、病灶特征

肿瘤好发于肾皮质边缘处，膨胀、外突生长，90% 呈结节或块状。
小于10%的肿瘤为浸润状生长，肾实质内肿块边界不明显， 侵犯整个肾脏后导致肾脏变形。下图为浸润生长肿瘤，可 见正常肾结构完全消失，肾盂明显扩张和积水。
肾癌胰腺转移，胰腺内有多个病灶
肾癌亚型的表现
2004年WHO年采用分子遗传、基因表型作为对肾癌进行分 类的新标准, 将肾癌分为11个亚型。 2004年WHO肾细胞癌病理分类

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（2）肾癌CT表现 肾癌的CT表现见下图。第一幅图可见左肾后
部低密度阴影；第二幅图可见右肾前部外突结节， 表现为等密度；第三幅图可见肿瘤位于左肾外侧， 肿瘤向肾盂突出，表现为高密度；第四幅图可见 肿瘤边缘强化；第五幅图可见肿瘤不均匀强化； 第六幅图可见肿瘤均匀强化。最下面三幅图与肾 实质相比，表现为低密度改变。
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❖ 多数肿瘤静脉期密度低于动脉期，100%低于肾实质。一 种原因是肿瘤本身血供比较丰富，肿瘤内有动静脉瘘， 动脉期明显强化，静脉期对比剂排出，表现为低密度。
❖ 下图可见，平扫时肿瘤的密度不均匀，皮髓质期（动脉期） 肿瘤的边缘明显强化，中心低密度区；静脉期后，肿瘤的 密度明显低于肾实质。
后肿瘤中等强化，密度非常均匀，边界清楚。标本可见肿 瘤无坏死，切面见多个颗粒状。镜下可见嫌色细胞癌细胞 较大且密实，癌细胞间血管粗大，相对较少，血管壁较厚。
核磁T1全纵图象，CT上低密度区域表现为高信号，T2 全纵表现也为高信号，肿瘤的实质部分表现为低信号， 表明肿瘤存在陈旧出血，CT上无法显示。此外还可见T1、 T2全纵低信号区域中存在高信号区域，表明肿瘤有坏 死、囊性变。
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（2）不同生长方式的表现
❖ 肾癌呈膨胀性外突生长。如果肿瘤位于肾实质边缘时，外突 生长表现为侵犯肾周肪囊，也可类似肾膜肿瘤外突生长，需 注意鉴别诊断。
❖ 下图示肾癌外突生长。第一幅图可见肾实质压迫侵蚀改变； 第二幅图为CT增强扫描，静脉期可见肿瘤强化，与肾实质边 界不清楚；第三幅图即超声图象，清晰可见肿瘤大部分呈外 突生长，一小部分突入到肾实质里面。标本上可见肿瘤外突 生长，侵犯肾实质。

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（2）肾癌CT表现 肾癌的CT表现见下图。第一幅图可见左
肾后部低密度阴影；第二幅图可见右肾前部 外突结节，表现为等密度；第三幅图可见肿 瘤位于左肾外侧，肿瘤向肾盂突出，表现为 高密度；第四幅图可见肿瘤边缘强化；第五 幅图可见肿瘤不均匀强化；第六幅图可见肿 瘤均匀强化。最下面三幅图与肾实质相比， 表现为低密度改变。
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（3）肾癌超声表现 肾癌可以表现为低回声。下图为肾癌的超
声表现，第一幅图示肿瘤位于右肾皮质边缘 部，表现为低回声；第二幅图可见肿瘤呈高 回声结节；第三幅图可见肿瘤为混合回声， 边缘呈假包膜表现。
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（4）肾癌的核磁共振表现 下图为肾癌的核磁共振表现。T1全纵肿
瘤表现为等信号或低信号， T2全纵肿瘤信号 明显增高且不均匀，有小的囊性区。另外一 个病例可见肿瘤在普通T2全纵表现为不均匀 信号，压制之后的T2全纵图象上可见信号明 显增高。
（1）肾癌静脉肾盂造影表现。 静脉肾盂造影敏感性较低，是前后重叠的图象，
会丢失一些病灶，另外也缺乏一些病灶的特征性显 示。下图为静脉肾盂造影的图像。第一幅图可见左 肾上极有一外突肿块，肾盏没有破坏；第二幅图可 见左肾上极肿瘤，左肾上极明显膨大，左肾盏被拉 长；第三幅图可见左肾肿块呈外突生长，中组肾盏 边缘模糊，表明肿瘤对肾盏有侵蚀和破坏改变；第 四幅图可见左肾下极外突肿块，侵犯肾盂，上部的 肾盂和肾盏扩张积水。
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（2）受侵器官及转移表现
? 肾脏形态：正常或失常。 ? 肾盂肾盏：正常或受压移位、拉长、扩张或破坏。 ? 肾静脉、IVC瘤栓：管腔增粗、腔内有异物等。 ? 淋巴结转移：肾门及腹膜后淋巴结肿大。
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（3）远处转移灶特征性表现 ? 骨的单发性、溶骨性、膨胀性生长。 ? 肺内的大结节、棉团状转移。

PPT课件
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囊性乳头状肾癌表现为肿物边缘结节状软组织影
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44
4、肾嫌色细胞癌
临床特点：发病年龄27-86岁，平均60岁， 男女发病率大致相等，无特殊的症状和体 征。该肿瘤属低度恶性肾细胞癌
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女 47岁 P176104 腰部不适 B超示左肾占位
CT平扫
CT平扫肾内近等密度软组织影，边界清楚，内部密度均匀，无出血、坏死区;
和平滑肌肉瘤； 5、来自血管的肿瘤有血管瘤、淋巴瘤和错构瘤； 6、来自神经组织的肿瘤有神经母细胞瘤、交感神经母细胞瘤； 7、来自肾包膜的肿瘤，有纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、混合瘤； 8、囊肿，有孤立性囊肿、多发性囊肿、囊腺瘤、皮样囊肿、囊腺癌； 9、转移性肿瘤。
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3
肾细胞癌是起源于肾实质肾小管 上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺 癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿 瘤的80%~90%
肾癌影像诊断 与鉴别诊断
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肾肿瘤是泌尿系统较常见的肿瘤，多为恶性。
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2
肾肿瘤种类很多，根据肿瘤的来源分类： 1、来自肾实质的肿瘤，有肾腺瘤和肾癌； 2、来自肾盂上皮的肿瘤，有移行乳头状瘤、移行细胞癌、鳞状上皮癌和腺癌； 3、来自肾胚胎组织的肿瘤，有肾母细胞瘤（即Wilms肿瘤）、胚胎癌和肉瘤； 4、来自间叶组织的肿瘤，有纤维瘤、纤维肉瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、平滑肌瘤
10×7×6cm，呈多房囊，囊壁尚光滑，内含灰红灰黄粘液样物。
输尿管长1cm，直径0.5cm。
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多房性囊性肾细胞癌需与普通型 肾透明细胞癌伴囊性变鉴别
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CT平扫
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❖ 肾转移瘤或淋巴瘤：表现可类似多灶性乳头状细 胞癌，但转移瘤常看发现原发瘤和（或）其他部 分转移灶，而淋巴瘤多伴有腹腔和腹膜后多发显 著肿大或融合成团的淋巴结。
鉴别诊断
❖ 复杂性囊肿：其壁和分隔薄而均一，无确切强化 的壁结节或明显的实性部分。
治疗
❖ 主要包括一般治疗，外科手术治疗，还有肿瘤内 科治疗，另外还有一些支持治疗等
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肾癌的影像诊断
概述
➢ 肾细胞癌（RCC）约占全部肾恶性肿瘤的85%，占全 身恶性肿瘤的2-3%
➢ 常发生在40岁以后，男女比例约3:1
➢ 肿瘤通常为单发，但也可为遗传，后者发病年龄较 轻、男女比例类似且肿瘤常为多发
➢ 病理上，根据已知的基因突变及组织学表现，RCC分 为透明细胞癌（占70%）、乳头状细胞癌（占1020%）、嫌色细胞癌（占5-10%）、集合管癌（占 1%）、未分化癌（罕见）五种主要亚型
❖ 肾细胞癌（RCC）相互鉴别： ❖ 坏死、囊变：透明细胞癌>乳头状细胞癌>嫌色细
胞癌 ❖ 强化程度：透明细胞癌>嫌色细胞癌>乳头状细胞
癌 ❖ 强化方式：透明细胞癌呈“快进快出”型；乳头
状及嫌色细胞癌“缓慢升高”型 ❖ 嫌色细胞癌：肾髓质，钙化相对多见，中央瘢痕
鉴别诊断
❖ 乏脂型肾血管平滑肌脂肪瘤：CT平扫呈稍高密度 影，钙化少见，瘤肾界面可见“劈裂征”，MR呈 长T1短T2信号，增强后皮髓质交界期明显强化， 实质期强化程度减弱呈相对低密度影，表现为“ 快进快出”。MRI有利于肿块内脂肪成分的鉴别。
影像学表现（CT）
❖ 平扫：多表现为肾实质内单发肿块，少数为多发 ，呈类圆形或分叶状，常造成局部肾轮廓外突， 部分肿块内可见钙化；肿瘤比较小时密度常较均 匀，呈等或稍低密度影；肿瘤较大时，密度常不 均，内有代表陈旧性出血和坏死的不规则低密度 影，偶呈囊性表现。