护士资格证认定申请表(模板)

护士执业注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士执业注册申请审核表
填报日期：年月日
1
是□否□4．请填写申请人工作详情。

附件1
护士执业注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。

护士执业注册申请审核表序号：
填报日期：年月日
3．是否首次注册
是□否□
5．申请人签名。

附件1护士执业注册申请审核表姓名：执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表仅供申请护士执业注册使用。

2.用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。

3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。

5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。

6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。

8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。

9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册需执业机构填写意见。

10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。

护士执业注册承诺书（卫生部令第59号）本人符合《护士执业注册管理办法》第五条、第六条所列的条件与标准，没有《护士执业注册管理办法》第二十条所列不予注册的情形，所提交申请材料真实、合法、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。

如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

承诺人（本人签字）：年月日附：《护士执业注册管理办法》相关条款：第五条申请护士执业注册，应当具备下列条件：（一）具有完全民事行为能力；（二）在中等职业学校、高等学校完成教育部和卫生部规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；（三）通过卫生部组织的护士执业资格考试；（四）符合本办法第六条规定的健康标准。

第六条申请护士执业注册，应当符合下列健康标准：（一）无精神病史；（二）无色盲、色弱、双耳听力障碍；（三）无影响履行护理职责的疾病、残疾或者功能障碍。

第二十条护士执业注册申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请护士执业注册的，卫生行政部门不予受理或者不予护士执业注册，并给予警告；已经注册的，应当撤销注册。

护士执业注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士执业注册申请审核表
填报日期：年月日
1
是□否□4．请填写申请人工作详情。

护士执业注册申请审核表
模板
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
护士执业注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士执业注册申请审核表
填报日期：年月日
1
是□否□。

护士执业注册申请审核表
姓名：
执业机构：
行政区域：
材料编号：
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请换发新版护士执业证书使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸白底免冠正面半身照。

护士执业注册申请审核表
填报日期：年月日1．申请人情况
2．拟聘用申请人的工作单位情况
3．是否首次注册
是□否□
4．申请人工作详情
5．申请人签名
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
7．注册机关意见（由注册机关填写）
贴照片处（近期白底两寸免冠正面半身照）
医疗机构录用或聘用人员证明
兹有为我院护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在岗位（填写到最小护理单元），同意其申请护士注册。

日期：
单位盖章：
广东省护士执业注册健康体检表
护士执业证书正副本原件。

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申请审核表
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中华人民共和国卫生部制
填表说明
'
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、,
主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

,
护士执业注册申请审核表
填报日期：年月日
)
3．是否首次注册
是□否□
|
5．申请人签名
\
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）。

护士执业注册申请审核表
护士执业注册申请审核表
申请人信息：
申请人姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
手机号码：
电子邮箱：
毕业院校：
学历：
专业：
毕业时间：
申请人附表：
1. 护士资格证书：
a. 证书编号：
b. 颁发日期：
c. 有效期限：
d. 相关机构：
2. 护理学专业学历证书：
a. 证书编号：
b. 颁发日期：
c. 有效期限：
d. 相关机构：
3. 专业技能培训证书及相关资格：
a. 证书编号：
b. 颁发日期：
c. 有效期限：
d. 相关机构：
4. 工作经历：
a. 从（日期）：
b. 至（日期）：
c. 工作单位：
d. 职务：
e. 证明人及联系方式：
5. 相关社会活动及荣誉：
a. 活动/荣誉：
b. 证明机构：
c. 相关证明材料：
6. 违法行为记录：
a. 是否有违法行为记录：
b. 说明：
7. 健康状况：
a. 是否有重大疾病史：
b. 说明：
8. 其他材料：
a. 相关证明材料：
申请人自述：
请自述个人为何希望成为一名注册护士，包括个人动机、职业规划、对护士职业的了解以及为什么选择从事护理工作。

字数不超过500字。

核实人员意见：
审核结果：
1. 通过
2. 未通过
a. 原因：
审核人员签字：
日期：
备注：此申请表格仅适用于护士执业注册申请，填写时请确保内容真实、准确。

如有虚假信息或不符合要求，将按相关法规进行处理。

护士执业注册申请审核表格模
板模板(总4页)
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附件1
护士执业注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2．用黑色钢笔、签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士执业注册申请审核表
填报日期：年月日。

欢迎阅读护士执业注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4
5
6
7
8
9
护士执业注册申请审核表
填报日期：年月日1
2
3
4
5
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
填表说明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4
5
6
7
8
9
护士执业注册申请审核表
填报日期：XXXX 年XX 月XX 日1
2
3
4
5 XXX 6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）。

护士层级晋升认证申请表
姓名：;性别:;民族：;出生日期：;
参加工作时间：年日；进入我院时间：
年月；
进入大科时间：年月；所在病区:—;
联系电话：;
政治面貌：口群众□团员□中共党员□民主党派（请注明）初始学历：口中专口大专口本科□硕士□博士口其他
目前学历：口中专口大专口本科□硕士□博士口其他
是否取得护士执业证书：口否口是，证书编号：
注册有效期至:一;
目前技术职称：□未定级口护士口护师口主管护师
□副主任护师
口主任护师
取得上述技术职称日期：年月（请附复印件）
目前岗位：口准护士口责任护士口专科护士口文职
护士口护士长□其他
申请认证层级：□N0□N1□N2□N3□N4本人签名：日
期：
护士长签名：日期：
医院护理质量与安全管理委员会审查意见：
根据郑州大学第三附属医院《护士临床专业能力进阶制度》的相关规定,经医院护理质量与安全管理委员会审核,认证为层级护士。

医院护理质量与安全管理委员会
日期：年月日。

护士执业注册申请审核表姓名： XXX
执业证书编码：
000-005-311-699 填表时间：2019年 5月 27日
国家卫生健康委员会监制
填表说明
1.本表仅供申请护士执业注册使用。

2.用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。

3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。

5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。

6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或
者未评定。

8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。

9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册需执业
机构填写意见。

10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。

000-005-311-699
000-005-311-699
000-005-311-699
日
月
年
印 章 不准予注册理由：
准予变更注册 准予延续注册不准予注册
护士执业证书编号： 准予注册 意见： 注册机关意见
000-005-311-699。

护士资格认定申请表(双面打印)护士资格认定申请表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 现住址：
教育背景
- 毕业院校：
- 所学专业：
- 毕业时间：
- 学位/学历：
- 取得学位/学历的日期：
所有执业经历
请按时间顺序列出您的所有执业经历，包括实经历。

- 执业单位：
- 执业时间段：
- 职位/岗位：
- 工作内容/职责：
执业资格证书
请列出您已经获得的执业资格证书，包括注册护士、主管护士等。

- 执业资格证书名称：
- 执业资格证书编号：
- 颁发日期：
- 颁发机构：
相关培训与进修经历
请列出您参加过的与护士职业相关的培训和进修经历。

- 培训或进修名称：
- 机构/学校：
- 开始日期：
- 结束日期：
自我评价
请简要描述您对自身护士职业发展的期望以及个人特长和优势。

附件清单
请列出本申请表所需的所有附件，如学历证书、执业资格证书、培训证明等。

确认声明
本人声明以上填写内容真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

- 申请人签名：
- 日期：
以上是一份护士资格认定申请表的模板，您可以根据实际情况填写信息。

请注意，这只是一个示例，具体的要求可能因地区或机构而异，请根据实际情况进行相应的调整和修改。

护士执业注册申请审核表范本本表范本由甲方（以下简称“注册机构”）和乙方（以下简称“申请人”）签署，双方同意按照以下条款和条件进行合作：一、申请人信息1.申请人姓名：2.身份证号码：3.出生日期：4.居住地址：5.联系电话：6.电子邮箱：二、执业资格要求1.申请人需满足国家规定的护理专业知识和技能要求；2.申请人需具备相关护理执业注册所需的学历、学位和培训背景；3.申请人应具备相关临床工作经验，并提供合适的工作经历证明文件；4.申请人需通过注册机构组织的考试及评估，以验证其专业能力及符合护理执业要求。

三、申请材料1.申请人需提供以下文件（复印件）：–护士资格证书；–有效身份证件；–学历及学位证明；–相关工作经历证明；–注册费缴纳凭证。

四、审核程序1.申请人须按时提交申请材料，并缴纳相应的注册费；2.注册机构将对申请人提交的资料进行审核，并进行面试或笔试等评估；3.审核结果将以书面形式通知申请人；4.若申请人符合执业注册要求，注册机构将颁发护理执业注册证书。

五、保密条款1.双方同意对申请人所提供的个人信息及注册审核过程中的相关文件和资料予以保密；2.双方不得将上述信息和资料用于其他非审批目的；3.受到保密义务的一方应对泄露行为承担法律责任。

六、争议解决1.双方如对本协议的解释和履行发生争议，应通过友好协商解决；2.如无法通过协商解决，则任何一方有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款1.申请人保证提供的材料真实有效，如有虚假，一经查实将被取消注册资格；2.本合同自双方签署之日起生效，有效期为五年，期满后双方可协商续签。

甲方（注册机构）：__________________乙方（申请人）：____________________日期：_____________________________本表范本由甲方（以下简称“注册机构”）和乙方（以下简称“申请人”）签署，双方同意按照以下条款和条件进行合作：一、申请人信息1.申请人姓名：2.身份证号码：3.出生日期：4.居住地址：5.联系电话：6.电子邮箱：二、执业资格要求1.申请人需满足国家规定的护理专业知识和技能要求；2.申请人需具备相关护理执业注册所需的学历、学位和培训背景；3.申请人应具备相关临床工作经验，并提供合适的工作经历证明文件；4.申请人需通过注册机构组织的考试及评估，以验证其专业能力及符合护理执业要求。