下载文档原格式
肺血栓栓塞症的诊断与治疗急性肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）是直接威胁患者生命的内科危重症之一。
PTE 和DVT 已经构成了重要的国际性医疗保健问题。
据欧美国家的初步流行病学资料显示，其发病率高，病死率亦高。
西方国家DVT和PTE 的年发病率约为1.0‰和0.5‰。
在美国，VTE年新发病例数约为20万，其中1/3为PTE，2/3为单独的DVT，PTE成为美国的第三大死亡原因。
法国的VTE年新发病例数超过10万，英国约6.5万，意大利6万。
由于PTE发病和临床表现的隐匿性和复杂性，欧美国家对PTE的漏误诊率达70%。
有学者报道危重症PTE 患者有41%会发生心跳骤停，而其中64%～95%会最终死亡。
PTE 在诊治中涉及专业学科众多，因栓子的大小所引起的血流动力学变化不同使PTE 临床表现复杂多样，这些均是造成PTE 诊治困难的基本因素。
特别是在急诊室，这些情况尤其突出。
目前尚无适用于急诊的准确、快速、特异性强的诊断方法。
时间对于PTE 患者，特别是那些病情不稳定的患者来说是生死攸关的，因此建立快捷、有效的急诊诊治策略尤为重要。
一、基本概念肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
PTE 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
PTE 为PE 的最常见类型。
引起PTE 的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。
PTE 与DVT 共属于静脉血栓栓塞症（VTE）。
虽然PTE 和DVT 是VTE 的组成部分，但是国内外更多的诊疗指南着重于PTE ，或仅仅包括与PE有关的DVT 。
和单纯的DVT 相比， PTE 的潜在危险性更大，并且在不同的严重情况下有其特异的诊断方法（如核素、CT 等）。
因此，进行PTE 的规范化诊断和防治研究尤为重要而且切实可行。
肺血栓栓塞的诊断提示及治疗措施肺血栓栓塞（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。
临床上最常见的血栓来自下肢深静脉及盆腔静脉。
凡能及时做出诊断和治疗的肺栓塞患者只有7%死亡，而没有被诊断的肺栓塞患者60%死亡，其中33%在发病后Ih内迅速死亡。
【诊断提示】1.危险因素如外科手术、分娩、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病（尤其合并房颤时）、肥胖、长期口服避孕药、下肢深静脉炎等，而年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长,PTE的发病率逐渐增高。
2.临床表现（1）多种多样，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。
临床表现为呼吸困难、气促、胸痛、咯血、咳嗽、心悸、烦躁不安、晕厥等。
有时出现所谓“三联征”,即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于20%的患者。
（2）常见体征有呼吸急促，呼吸频率＞20次/min；心动过速；血压下降，严重时可出现休克；发缙；发热；颈静脉充盈或搏动；肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音；肺动脉瓣区第2心音亢进或分裂。
(3)可分为循环衰竭型、肺出血型、单纯性呼吸困难型。
按栓子大小和阻塞部位可分为急性巨大肺栓塞、急性次巨大肺栓塞、中等肺栓塞、小肺动脉栓塞。
3.辅助检查(1)血液检查：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等可升高，但无特异性。
(2)血浆D-二聚体：敏感性在90%以上，但特异性不高。
含量低于500ug∕L,则基本可以排除肺栓塞。
(3)血气分析：常有过度通气，出现低氧血症，但无特异性。
(4)肺功能：PaO2梯度常明显增高，Vp∕V1增高。
(5)心电图：主要表现为急性右心室扩张和肺动脉高压，显示典型SlQmTm(I导联S波深、III导联Q波显著和T波倒置)改变，心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞。
对心电图改变需做动态观察，注意与急性冠状动脉综合征相鉴别。
(6)X线检查：典型的形态为楔状或截断的圆锥体，位于肺的外周，底部与胸膜相连接，顶部指向肺门。
通信作者š王辰Œ首都医科大学附属北京朝阳医院!北京呼吸疾病研究所Œ‘•••’•#诊治方案#肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南ˆ草案‰¾²ÂöÉ϶˵½÷ľ²Âö¶ÎµÄÏÂÖ«½ü¶ËÉî¾²Âöˆ约占••…*™•…‰"来源于盆腔静脉丛的血栓似较前有增多趋势"颈内和锁骨下静脉内插入和留置导管和静脉内化疗使来源于上腔静脉径路的血栓亦较以前增多"右心腔来源的血栓所占比例较小"血栓栓塞既可以是单一部位的Œ又可以是多部位的"病理检查发现Œ多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见"一般认为栓塞更易发生于右侧和下肺叶"发生肺血栓栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成Œ参与发病过程"栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后Œ通过机械阻塞作用Œ加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩Œ导致肺循环阻力增加Œ肺动脉高压›右室后负荷增高Œ右室壁张力增高Œ右室扩大Œ可引起右心功能不全›右心扩大致室间隔左移Œ使左室功能受损Œ导致心输出量下降Œ进而可引起体循环低血压或休克›主动脉内低血压和右房压升高Œ使冠状动脉灌注压下降Œ心肌血流减少Œ特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态"表2¶´¥的继发危险因素创伤•骨折血小板异常髋部骨折ˆ••…*—•…‰克罗恩病ˆ£ÒÏÈÎcÓÄÉÓÅÁÓʼn脊髓损伤ˆ••…*‘••…‰充血性心力衰竭ˆž‘’…‰外科手术后急性心肌梗死ˆ•…*“•…‰疝修补术ˆ•…‰恶性肿瘤腹部大手术ˆ‘•…*“•…‰肿瘤静脉内化疗冠状动脉搭桥术ˆ“…*™…‰肥胖脑卒中ˆ“•…*–•…‰因各种原因的制动•长期卧床肾病综合征长途航空或乘车旅行中心静脉插管口服避孕药慢性静脉功能不全真性红细胞增多症吸烟巨球蛋白血症妊娠•产褥期植入人工假体血液粘滞度增高高龄栓塞部位肺血流减少Œ肺泡死腔量增大›肺内血流重新分布Œ通气血流比例失调›右房压升高可引起未闭合的卵圆孔开放Œ产生心内右向左分流›神经体液因素引起支气管痉挛›栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少›毛细血管通透性增高Œ间质和肺泡内液体增多或出血›肺泡萎陷Œ呼吸面积减小›肺顺应性下降Œ肺体积缩小并可出现肺不张›如累及胸膜可出现胸腔积液›以上因素导致呼吸功能不全Œ出现低氧血症和代偿性过度通气ˆ低碳酸血症‰或相对性低肺泡通气"由于肺组织同时接受肺动脉!支气管动脉和肺泡内气体三重氧供Œ故肺动脉阻塞时较少出现肺梗死"如存在基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供Œ则可能导致肺梗死"栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作用"栓子的大小和数量!多个栓子的递次栓塞间隔时间!是否同时存在其它心肺疾病!个体反应的差异及血栓溶解的快慢对发病过程有重要影响"五!临床征象‘1症状š°´¥的临床症状多种多样Œ不同病例常有不同的症状组合Œ但均缺乏特异性"各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别Œ可以从无症状到血流动力学不稳定Œ甚或发生猝死"以下根据国内外对°´¥症状学的描述性研究Œ列出各临床症状!体征及其出现的比率"ˆ‘‰呼吸困难及气促ˆ˜•…*™•…‰š是最常见的症状Œ尤以活动后明显›ˆ’‰胸痛š包括胸膜炎性胸痛ˆ”•…*—•…‰或心绞痛样疼痛ˆ”…*‘’…‰›ˆ“‰晕厥ˆ‘‘…*’•…‰š可为°´¥的惟一或首发症状›ˆ”‰烦躁不安!惊恐甚至濒死感ˆ••…‰›ˆ•‰咯血ˆ‘‘…*“•…‰š常为小量咯血Œ大咯血少见›ˆ–‰咳嗽ˆ’•…*“—…‰›ˆ—‰心悸ˆ‘•…*‘˜…‰"需注意临床上出现所谓/°©三联征0ˆ呼吸困难!胸痛及咯血‰者不足“•…"’1体征šˆ‘‰呼吸急促ˆ—•…‰š呼吸频率ž’•次•ÍÉÎŒ是最常见的体征›ˆ’‰心动过速ˆ“•…*”•…‰›ˆ“‰血压变化Œ严重时可出现血压下降甚至休克›ˆ”‰紫绀ˆ‘‘…*‘–…‰›ˆ•‰发热ˆ”“…‰š多为低热Œ少数患者可有中度以上的发热ˆ—…‰›ˆ–‰颈静脉充盈或搏动ˆ‘’…‰›ˆ—‰肺部可闻及哮鸣音ˆ•…‰和ˆ或‰细湿音ˆ‘˜…*•‘…‰Œ偶可闻及血管杂音›ˆ˜‰胸腔积液的相应体征ˆ’”…*“•…‰›ˆ™‰肺动脉瓣区第二音亢进或分裂ˆ’“…‰Œ°’ž¡’Œ三尖瓣区收缩期杂音"“1深静脉血栓的症状与体征š在注意°´¥的相关症状和体征并考虑°´¥诊断的同时Œ要注意发现是否存在¤¶´Œ特别是下肢¤¶´"下肢¤¶´主要表现为患肢肿胀!周径增粗!疼痛或压痛!浅静脉扩张!皮肤色素沉着!行走后患肢易疲劳或肿胀加重"约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征"”1动脉血气分析š常表现为低氧血症Œ低碳酸血症Œ肺泡2动脉血氧分压差»°ˆ¡2Á‰¯’½增大"部分患者的结果可以正常"•1心电图š大多数病例表现有非特异性的心电图异常"较为多见的表现包括¶‘2¶”的´波改变和³´段异常›部分病例可出现³Ñ±Ó´Ó征ˆ即Ñ导³波加深ŒÓ导出现±•Ñ波及´波倒置‰›其它心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞›肺型°波›电轴右偏Œ顺钟向转位等"心电图改变多在发病后即刻开始出现Œ以后随病程的发展演变而呈动态变化"观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示°´¥具有更大意义"–1胸部¸线平片š多有异常表现Œ但缺乏特异性"可表现为š区域性肺血管纹理变细!稀疏或消失Œ肺野透亮度增加›肺野局部浸润性阴影›尖端指向肺门的楔形阴影›肺不张或膨胀不全›右下肺动脉干增宽或伴截断征›肺动脉段膨隆以及右心室扩大征›患侧横膈抬高›少*中量胸腔积液征等"仅凭¸线胸片不能确诊或排除°´¥Œ但在提供疑似°´¥线索和除外其它疾病方面Œ¸线胸片具有重要作用"—1超声心动图š在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值"对于严重的°´¥病例Œ超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低›右心室和ˆ或‰右心房扩大›室间隔左移和运动异常›近端肺动脉扩张›三尖瓣返流速度增快›下腔静脉扩张Œ吸气时不萎陷"这些征象说明肺动脉高压!右室高负荷和肺原性心脏病Œ提示或高度怀疑°´¥Œ但尚不能作为°´¥的确定诊断标准"超声心动图为划分次大面积°´¥的依据"检查时应同时注意右心室壁的厚度Œ如果增厚Œ提示慢性肺原性心脏病Œ对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义"若在右房或右室发现血栓Œ同时患者临床表现符合°´¥Œ可以作出诊断"超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断"˜1血浆¤2二聚体ˆ¤2ÄÉÍÅÒ‰š¤2二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物Œ为一个特异性的纤溶过程标记物"在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高"¤2二聚体对急性°´¥诊断的敏感性达™’…*‘••…Œ但其特异性较低Œ仅为”•…*”“…"手术!肿瘤!炎症!感染!组织坏死等情况均可使¤2二聚体升高"在临床应用中¤2二聚体对急性°´¥有较大的排除诊断价值Œ若其含量低于•••LÇ•¬Œ可基本除外急性°´¥"酶联免疫吸附法ˆ¥¬©³¡‰是较为可靠的检测方法Œ建议采用"™1核素肺通气•灌注扫描š是°´¥重要的诊断方法"典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损Œ并与通气显像不匹配"但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况Œ致使通气•灌注扫描在结果判定上较为复杂Œ需密切结合临床进行判读"一般可将扫描结果分为三类šˆ‘‰高度可能š其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或¸线胸片无异常›ˆ’‰正常或接近正常›ˆ“‰非诊断性异常š其征象介于高度可能与正常之间"‘•1螺旋£´和电子束£´造影š能够发现段以上肺动脉内的栓子Œ是°´¥的确诊手段之一"°´¥的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损Œ部分或完全包围在不透光的血流之间ˆ轨道征‰Œ或者呈完全充盈缺损Œ远端血管不显影ˆ敏感性为•“…*˜™…Œ特异性为—˜…*‘••…‰›间接征象包括肺野楔形密度增高影Œ条带状的高密度区或盘状肺不张Œ中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等"£´对亚段°´¥的诊断价值有限"£´扫描还可以同时显示肺及肺外的其它胸部疾患"电子束£´扫描速度更快Œ可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影响而产生的伪影"‘‘1核磁共振成像ˆ-²©‰š对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高Œ避免了注射碘造影剂的缺点Œ与肺血管造影相比Œ患者更易于接受"适用于碘造影剂过敏的患者"-²©具有潜在的识别新旧血栓的能力Œ有可能为将来确定溶栓方案提供依据"‘’1肺动脉造影š为°´¥诊断的经典与参比方法"其敏感性约为™˜…Œ特异性为™•…*™˜…"°´¥的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损Œ伴或不伴轨道征的血流阻断›间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢Œ局部低灌注Œ静脉回流延迟等"如缺乏°´¥的直接征象Œ不能诊断°´¥"肺动脉造影是一种有创性检查Œ发生致命性或严重并发症的可能性分别为•1‘…和‘1•…Œ应严格掌握其适应证"如果其它无创性检查手段能够确诊°´¥Œ而且临床上拟仅采取内科治疗时Œ则不必进行此项检查"‘“1深静脉血栓的辅助检查šˆ‘‰超声技术š通过直接观察血栓!探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术Œ可以发现™•…以上的近端下肢静脉内的血栓"静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为¤¶´的特定征象和诊断依据"对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓Œ其检查阳性率较低"ˆ’‰-²©š对有症状的急性¤¶´诊断的敏感性和特异性可达™•…*‘••…Œ部分研究提示Œ-²©可用于检测无症状的下肢¤¶´"-²©在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势Œ但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影"ˆ“‰肢体阻抗容积图ˆ©°§‰š可间接提示静脉血栓形成"对有症状的近端¤¶´具有很高的敏感性和特异性Œ对无症状的下肢静脉血栓敏感性低"ˆ”‰放射性核素静脉造影š属无创性¤¶´检测方法Œ常与肺灌注扫描联合进行"另适用于对造影剂过敏者"ˆ•‰静脉造影š是诊断¤¶´的/金标准0Œ可显示静脉堵塞的部位!范围!程度及侧支循环和静脉功能状态Œ其诊断敏感性和特异性均接近‘••…"六!诊断方案‘1根据临床情况疑诊°´¥šˆ‘‰对存在危险因素Œ特别是并存多个危险因素的病例Œ需有较强的诊断意识"ˆ’‰临床症状!体征Œ特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难!胸痛!晕厥和休克Œ或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀!疼痛等对诊断具有重要的提示意义"ˆ“‰结合心电图!¸线胸片!动脉血气分析等基本检查Œ可以初步疑诊°´¥或排除其它疾病"ˆ”‰宜尽快常规行¤2二聚体检测ˆ¥¬©³¡法‰Œ据以作出可能的排除诊断"ˆ•‰超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行Œ虽一般不能作为确诊方法Œ但对于提示°´¥诊断和排除其它疾病具有重要价值Œ宜列为疑诊°´¥时的一项优先检查项目"若同时发现下肢深静脉血栓的证据则更增加了诊断的可能性"’1对疑诊病例合理安排进一步检查以明确°´¥诊断šˆ‘‰有条件的单位宜安排核素肺通气•灌注扫描检查或在不能进行通气显像时进行单纯灌注扫描Œ其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义"若结果呈高度可能Œ对°´¥诊断的特异性为™–…Œ除非临床可能性极低Œ基本具有确定诊断价值›结果正常或接近正常时可基本除外°´¥›如结果为非诊断性异常Œ则需要做进一步检查Œ包括选做肺动脉造影"ˆ’‰螺旋£´•电子束£´或-²©有助于发现肺动脉内血栓的直接证据Œ已成为临床上经常应用的重要检查手段"有专家建议Œ将螺旋£´作为一线确诊手段"应用中需注意阅片医师的专业技能与经验对其结果判读有重要影响"ˆ“‰肺动脉造影目前仍为°´¥诊断的/金标准0与参比方法"需注意该检查具有侵入性Œ费用较高Œ而且有时其结果亦难于解释"随着无创检查技术的日臻成熟Œ多数情况下已可明确诊断Œ故对肺动脉造影的临床需求已逐渐减少"“1寻找°´¥的成因和危险因素šˆ‘‰对某一病例只要疑诊°´¥Œ即应同时运用超声检查!核素或¸线静脉造影!-²©等手段积极明确是否并存¤¶´"若并存Œ需对两者的发病联系作出评价"ˆ’‰无论患者单独或同时存在°´¥与¤¶´Œ应针对该例情况进行临床评估并安排相关检查以尽可能地发现其危险因素Œ并据以采取相应的预防或治疗措施"实施°´¥诊断方案中的几个相关问题šˆ‘‰为便于临床上对不同程度的°´¥采取相应的治疗Œ建议将°´¥作以下临床分型š大面积°´¥ˆÍÁÓÓÉÖÅŒ°´¥‰š临床上以休克和低血压为主要表现Œ即体循环动脉收缩压œ™•ÍͨLj‘ÍͨǕ•1‘““Ë°Á‰Œ或较基础值下降幅度\”•Íͨnj持续‘•ÍÉÎ以上"须除外新发生的心律失常!低血容量或感染中毒症所致血压下降"非大面积°´¥ˆÎÏÎ2ÍÁÓÓÉÖÅŒ°´¥‰š不符合以上大面积°´¥标准的°´¥"此型患者中Œ一部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现Œ归为次大面积°´¥ˆÓÕÂÍÁÓÓÉÖÅ°´¥‰亚型"ˆ’‰在上述诊断原则的基础上Œ各医疗单位可根据其自身设备!技术与工作情况Œ对检查与诊断方案作适度调整"但须注意Œ无论是°´¥还是¤¶´Œ没有客观证据Œ不能确立诊断"ˆ“‰对高度疑诊°´¥Œ但因不具备检查条件或因病情暂不能进行相关确诊检查的病例Œ在能比较充分地排除其它的可能诊断Œ并且无显著出血风险的前提下Œ可考虑给予抗凝甚或溶栓治疗Œ以免延误病情"关于慢性栓塞性肺动脉高压š对于证实存在肺动脉内血栓栓塞的病例Œ尚不能即确认其属于急性°´¥Œ因其中部分病例ˆ约占‘…*•…‰可能为慢性栓塞性肺动脉高压或慢性栓塞性肺动脉高压的急性加重"此时需注意追溯该例有无呈慢性!进行性病程经过的肺动脉高压的相关表现Œ如进行性的呼吸困难!双下肢水肿!反复晕厥!胸痛和紫绀!低氧血症Œ并能除外慢性阻塞性肺疾病!原发性肺动脉高压!间质性肺疾病!结缔组织病!左心功能不全等"在此类病例常可发现¤¶´存在"影像学检查证实肺动脉阻塞Œ并可见提示慢性肺动脉血栓栓塞的征象š肺动脉内偏心分布!有钙化倾向的团块状物Œ贴近血管壁›部分叶或段的肺动脉呈截断现象›肺动脉管径不规则"右心导管检查示š静息肺动脉平均压ž’•Íͨnj活动后肺动脉平均压ž“•ÍͨÇ"心电图示š右心室肥厚征"超声波检查若示š右心室壁增厚Œ符合慢性肺原性心脏病诊断标准Œ对于明确该病例存在慢性病程有重要意义"七!治疗急性°´¥的治疗‘1一般处理š对高度疑诊或确诊°´¥的患者Œ应进行严密监护Œ监测呼吸!心率!血压!静脉压!心电图及血气的变化Œ对大面积°´¥可收入重症监护治疗病房ˆ©£µ‰›为防止栓子再次脱落Œ要求绝对卧床Œ保持大便通畅Œ避免用力›对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂›胸痛者可予止痛剂›对于发热!咳嗽等症状可给予相应的对症治疗"’1呼吸循环支持治疗š对有低氧血症的患者Œ采用经鼻导管或面罩吸氧"当合并严重的呼吸衰竭时Œ可使用经鼻ˆ面‰罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气"应避免做气管切开Œ以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血"应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响"对于出现右心功能不全Œ心排血量下降Œ但血压尚正常的病例Œ可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺›若出现血压下降Œ可增大剂量或使用其它血管加压药物Œ如间羟胺!肾上腺素等"对于液体负荷疗法需持审慎态度Œ因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量Œ一般所予负荷量限于•••ÍÌ之内"“1溶栓治疗š溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓Œ恢复肺组织再灌注Œ减小肺动脉阻力Œ降低肺动脉压Œ改善右室功能Œ减少严重°´¥患者的病死率和复发率"溶栓治疗主要适用于大面积°´¥病例Œ即出现因栓塞所致休克和ˆ或‰低血压的病例›对于次大面积°´¥Œ即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例Œ若无禁忌证可以进行溶栓›对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓"溶栓治疗宜高度个体化"溶栓的时间窗一般定为‘”Ä以内Œ但鉴于可能存在血栓的动态形成过程Œ对溶栓的时间窗不作严格规定"溶栓应尽可能在°´¥确诊的前提下慎重进行"对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓"溶栓治疗的主要并发症为出血"用药前应充分评估出血的危险性Œ必要时应配血Œ做好输血准备"溶栓前宜留置外周静脉套管针Œ以方便溶栓中取血监测Œ避免反复穿刺血管"溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血›近期自发性颅内出血"相对禁忌证有š’周内的大手术!分娩!器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺›’个月内的缺血性中风›‘•Ä内的胃肠道出血›‘•Ä内的严重创伤›‘个月内的神经外科或眼科手术›难于控制的重度高血压ˆ收缩压ž‘˜•Íͨnj舒张压ž‘‘•Íͨlj›近期曾行心肺复苏›血小板计数低于‘••@‘•™•¬›妊娠›细菌性心内膜炎›严重肝肾功能不全›糖尿病出血性视网膜病变›出血性疾病等"对于大面积°´¥Œ因其对生命的威胁极大Œ上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证"常用的溶栓药物有尿激酶ˆµ«‰!链激酶ˆ³«‰和重组组织型纤溶酶原激活剂ˆÒÔ°¡‰"三者溶栓效果相仿Œ临床上可根据条件选用"ÒÔ°¡可能对血栓有较快的溶解作用"目前尚未确定完全适用于国人的溶栓药物剂量"以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案Œ供参考使用"µ«š负荷量””••©µ•ËÇŒ静脉注射‘•ÍÉÎŒ随后以’’••©µ#ËÇ•‘#È•‘持续静脉滴注‘’È›另可考虑’È溶栓方案š’••••©µ•ËÇ持续静脉滴注’È"³«š负荷量’•••••©µŒ静脉注射“•ÍÉÎŒ随后以‘•••••©µ•È持续静脉滴注’”È"链激酶具有抗原性Œ故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松Œ以防止过敏反应"ÒÔ°¡š••*Ì••ÍÇ持续静脉滴注’È"表2根据¡°´´监测结果调整静脉肝素剂量的方法¡°´´初始剂量及调整剂量下次¡°´´测定的间隔时间ˆÈ‰治疗前测基础¡°´´初始剂量š˜•©µ•ËÇ静脉注射Œ然后按‘˜©µ#ËÇ•‘#È•‘静脉滴注”*–¡°´´œ“•Óˆœ‘1’倍正常值‰予˜•©µ•ËÇ静脉注射Œ然后增加静脉滴注剂量”©µ#ËÇ•‘#È•‘–¡°´´“•*”•Óˆ‘1’*‘1•倍正常值‰予”•©µ•ËÇ静脉注射Œ然后增加静脉滴注剂量’©µ#ËÇ•‘#È•‘–¡°´´”–*—•Óˆ‘1•*’1“倍正常值‰无需调整剂量–¡°´´—‘*™•Óˆ’1“*“1•倍正常值‰减少静脉滴注剂量’©µ#ËÇ•‘#È•‘–¡°´´ž™•Óˆž“倍正常值‰停药‘ÈŒ然后减少剂量“©µ#ËÇ•‘#È•‘后恢复静脉滴注–使用µ«!³«溶栓期间勿同用肝素"对以ÒÔ°¡溶栓时是否需停用肝素无特殊要求"溶栓治疗结束后Œ应每’*”È测定‘次凝血酶原时间ˆ°´‰或活化部分凝血激酶时间ˆ¡°´´‰Œ当其水平低于正常值的’倍Œ即应重新开始规范的肝素治疗"溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察Œ评估溶栓疗效"”1抗凝治疗š为°´¥和¤¶´的基本治疗方法Œ可以有效地防止血栓再形成和复发Œ同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓"目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素ˆ以下简称肝素‰!低分子肝素和华法林ˆ×ÁÒÆÁÒÉΉ"一般认为Œ抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足°´¥或¤¶´的抗凝要求"临床疑诊°´¥时Œ即可安排使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗"应用肝素•低分子肝素前应测定基础¡°´´!°´及血常规ˆ含血小板计数Œ血红蛋白‰›注意是否存在抗凝的禁忌证Œ如活动性出血!凝血功能障碍!血小板减少Œ未予控制的严重高血压等"对于确诊的°´¥病例Œ大部分禁忌证属相对禁忌证"肝素的推荐用法ˆ供参考‰š予’•••*••••©µ或按˜•©µ•ËÇ静脉注射Œ继之以‘˜©µ#ËÇ•‘#È•‘持续静脉滴注"在开始治疗后的最初’”È内每”*–È测定¡°´´Œ根据¡°´´调整剂量Œ尽快使¡°´´达到并维持于正常值的‘1•*’1•倍"达稳定治疗水平后Œ改每天上午测定¡°´´‘次"使用肝素抗凝务求达有效水平"若抗凝不充分将严重影响疗效并可导致血栓复发率的显著增高Œ可调整肝素剂量ˆ表’‰"肝素亦可用皮下注射方式给药"一般先予静脉注射负荷量’•••*••••©µŒ然后按’••©µ•ËÇ剂量每‘’È皮下注射‘次"调节注射剂量使注射后–*˜È的¡°´´达到治疗水平"肝素治疗前常用的监测指标是¡°´´"¡°´´为一种普通凝血状况的检查Œ并不是总能可靠地反映血浆肝素水平或抗栓活性"对这一情况需加注意"若有条件测定血浆肝素水平Œ使之维持在•1’*•1”©µ•Í̈鱼精蛋白硫酸盐测定法‰或•1“*•1–©µ•Í̈酰胺分解测定法‰Œ可能为一种更好的调整肝素治疗的方法"各单位实验室亦可预先测定在本实验室中与血浆肝素的上述治疗水平相对应的¡°´´值Œ作为调整肝素剂量的依据"因肝素可能会引起血小板减少症ˆÈÅÐÁÒÉÎ2ÉÎÄÕÃÅÄÔÈÒÏÍÂÏÃÙÔÏÐÅÎÉÁŒ¨©´‰Œ在使用肝素的第“*•Ä必须复查血小板计数"若较长时间使用肝素Œ尚应在第—*‘•Ä和‘”Ä复查"¨©´很少于肝素治疗的’周后出现"若出现血小板迅速或持续降低达“•…以上Œ或血小板计数œ‘••@‘•™•¬Œ应停用肝素"一般在停用肝素后‘•Ä内血小板开始逐渐恢复"需注意¨©´可能会伴发°´¥和¤¶´的进展或复发"当血栓复发的风险很大而又必须停用肝素时Œ可考虑放置下腔静脉滤器Œ但需警惕滤器处合并腔静脉血栓"低分子肝素ˆ¬-·¨‰的推荐用法š根据体重给药ˆÁÎÔÉ2¸Á‰Œ©µ•ËÇ或ÍÇ•ËÇ"不同低分子肝素的剂量不同Œ详见下文‰Œ每日‘*’次Œ皮下注射"对于大多数病例Œ按体重给药是有效的Œ不需监测¡°´´和调整剂量Œ但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗¸Á因子活性ˆÐÌÁÓÍÁÁÎÔÉ2ØÁÁÃÔÉÖÉÔÙ‰并据以调整剂量"各种低分子肝素的具体用法"ÁÌÔÅÐÁÒÉÎ钠š’••ÁÎÔÉ2¸Á©µ•ËÇ皮下注射Œ每日‘次"单次剂量不超过‘˜•••©µ"ÅÎÏØÁÐÁÒÉÎ钠š‘ÍÇ•ËÇ皮下注射Œ‘’È‘次Œ或‘1•ÍÇ•ËÇ皮下注射每日‘次Œ单次剂量不超过‘˜•ÍÇ"ÎÁÄÒÏÐÁÒÉÎ钙š˜–ÁÎÔÉ2¸Á©µ•ËÇ皮下注射Œ‘’È‘次Œ连用‘•Ä›或‘—‘ÁÎÔÉ2¸Á©µ•ËÇ皮下注射Œ每日‘次"单次剂量不超过‘—‘••©µ"ÔÉÎÚÁÐÁÒÉÎ钠š‘—•ÁÎÔÉ2¸Á©µ•ËÇ皮下注射Œ每日‘次"不同厂家制剂需参照其产品使用说明"由于不需要监测和出血的发生率较低Œ低分子肝素尚可用于在院外治疗°´¥和¤¶´"低分子肝素与普通肝素的抗凝作用相仿Œ但低分子肝素引起出血和¨©´的发生率低"除无需常规监测¡°´´外Œ在应用低分子肝素的前•*—Ä内亦无需监测血小板数量"当疗程长于—Ä时Œ需开始每隔’*“Ä检查血小板计数"低分子肝素由肾脏清除Œ对于肾功能不全Œ特别是肌酐清除率低于“•ÍÌ•ÍÉÎ的病例须慎用"若应用需减量并监测血浆抗¸Á因子活性"肝素或低分子肝素须至少应用•ÄŒ直到临床情况平稳"对大面积°´¥或髂股静脉血栓Œ肝素约需用至‘•Ä或更长"重组水蛭素ˆÌÅÐÉÒÕÄÉΉ和其他小分子血栓抑制剂š重组。
肺血栓栓塞症诊断与治疗肺栓塞（pulmonary embolism，PE）各种栓子（内源性或外源性）一过性或反复性流入肺循环系统，导致急性或慢性阻塞肺动脉或其分支，进而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征的总称。
包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征(Fat embolism syndrome, FES)、羊水栓塞，(Amniotic fluid embolism, AFE)空气栓塞(Gas embolism)、其它：肿瘤栓塞、虫卵栓塞、细菌性栓塞、药物性栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
肺梗死（pulmonary infaretion，PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流中断或受阻而发生坏死，称为肺梗死。
深静脉血栓形成（deep venous thombosis, DVT）静脉血栓栓塞症（venous引起PTE的血栓主要来源于DVT，PTE常为DVT的并发症。
PTE与DVT共属于VTE，为VTE的二种类别。
其它与PTE有关的名词和定义(1)易栓症(Inherited thrombophilia):由于抗凝蛋白，凝血因子纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chromic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)：肺动脉及其主要分支由于血栓栓塞所导致的血流受阻，长期不能缓解而进行性加重，导致肺动脉高压。
经济仓综合征(economy class syndrome, ECS):广义的ECS称为：旅行者血栓形成(traveller’s thrombosis)：指患者长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，导致下肢血流减慢、瘀滞，进而发生DVT和/或PTE。
肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南
一、概述
肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南。
肺栓塞这种疾病的出现主要是因为体循环的各种栓子出现了脱落，会造成一定的阻塞，这个时候肺动脉和分支肺循环出现障碍，对于患者朋友们来说，在大家的身体出现了肺拴塞的时候，患者都会引起不明原因的虚脱，面色也比较苍白这个时候呼吸会受到很大的困难，会经常的出现胸痛和咳嗽，大家下面来了解一下肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南。
二、步骤/方法：
1、对于肺血栓栓塞的患者朋友们来说，这种疾病在突然发作的时候，患者朋友们会出现呼吸、心跳停止，这时候大家应立即进行复苏抢救，建议患者朋友在出现这种疾病的时候，最好可以及时的去专业的医院检查治疗。
2、肺血栓栓塞这种疾病的出现，对患者朋友的身心伤害是非常大的，大家在选择治疗的方式的时候可以选择抗凝治疗，主要药物为肝素和华法林，其抗凝作用能防止血栓栓子继续扩大，也可以取得一定的治疗效果。
3、同时大家还需要了解患者的病史和症状，建议患者朋友最好可以去做全面的检查，比如x线的检查，以及心电图和血气分析，还有放射性核素肺扫描，再加上心脏超声检查，以及螺旋ct，mri的检查，这样才可以更加确诊自己的病情。
三、注意事项：
肺血栓栓塞这种疾病的出现，对患者朋友的身心伤害都是非常大的在出现这种疾病的时候，大家应该及时的去专业的医院检查治疗患者朋友一定要积极的配合医生治疗，千万不要错过最佳的治疗时机。
肺血栓栓塞症的诊断和治疗发表时间：2015-03-16T14:06:37.563Z 来源：《医药前沿》2014年第30期供稿作者：江酬荣[导读] 对肺血栓栓塞患者采用相应的治疗措施能提高治愈率，降低死亡率，值得临床推广。
江酬荣（黑龙江省大庆市让胡路区喇嘛甸镇卫生院 163713）【摘要】目的：讨论肺血栓栓塞的临床治疗措施。
方法：选取2012年4月～2013年4月收治的29例肺血栓栓塞患者作为研究对象。
结果：29例肺血栓栓塞患者中，有显著效果的21例，好转8例。
无任何不良反应发生。
结论：对肺血栓栓塞患者采用相应的治疗措施能提高治愈率，降低死亡率，值得临床推广。
【关键词】肺血栓栓塞临床治疗【中图分类号】R563.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）30-0191-02 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
它是一种常见的、有潜在致命性的肺疾病，其发病率有逐年增高的趋势，死亡率高，但如果早期诊断和治疗得当，生存甚至完全恢复的可能性是很大的[1]。
1 资料与方法1.1一般资料选取2012年4月～2013年4月收治的29例肺血栓栓塞患者作为研究对象。
其中男19例，女10例，年龄16～66岁。
其中下肢深静脉血栓和静脉炎患者17例，恶性肿瘤1例，骨外科术后5例，心血管介入术后4例，脑卒中患者2例；患者主诉有不同程度的呼吸困难、烦躁不安，咯血等症状。
1.2方法1.2.1一般治疗应密切监测生命体征，绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力。
有烦躁、胸痛、咳嗽、发热等症状者可给予相应的对症治疗。
采用经鼻导管或面罩吸氧积极纠正低氧血症。
出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。
因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量，一般所予负荷量限于500ml之内。
肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)
中华医学会呼吸病学分会
【期刊名称】《中国临床医生》
【年(卷),期】2002(030)005
【摘要】@@ (接上期)rn7治疗rn7.1急性PTE的治疗rn7.1.1一般处理对高度疑诊或确诊PTE的患者,应进行严密监护,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化,对大面积PTE可收入重症监护治疗病房(ICU);为防止栓子再次脱落,要求绝对卧床,保持大便通畅,避免用力;对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂;胸痛者可予止痛剂;对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗.【总页数】3页(P22-24)
【作者】中华医学会呼吸病学分会
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R563
【相关文献】
1.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案) [J], 中华医学会呼吸病学分会
2.谈谈我国肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南 [J], 蔡映云;任涛
3.《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读——特殊情况下肺血栓栓塞症的诊断与处理 [J], 张璇雨;杨媛华
4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断与治疗——《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》
推荐 [J], 董星琲;李积凤
5.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)摘登(下) [J],
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
肺栓塞的诊断与治疗
杨曙光
【期刊名称】《现代诊断与治疗》
【年(卷),期】2005(016)004
【摘要】肺栓塞是常见的临床病理综合征之一.简要介绍肺栓塞的病因、临床分析、诊断与治疗.
【总页数】4页(P193-196)
【作者】杨曙光
【作者单位】解放军第88医院心血管内科,山东,泰安,271000
【正文语种】中文
【中图分类】R563.5
【相关文献】
1.采取切实步骤提高肺栓塞的诊断与治疗水平--肺栓塞共识会纪要 [J], 程显声
2.肺栓塞的诊断与治疗提高肺栓塞的诊断意识减少误诊,漏诊 [J], 程显声
3.胸外科术后急性肺栓塞的诊断与治疗——附37例胸外术后急性肺栓塞病例的诊治经验 [J], 许哲;范晓溪;许顺
4.新型冠状病毒肺炎合并肺栓塞诊断与治疗分析1例 [J], 段松堂;彭希;静亮
5.肺栓塞的诊断与治疗研究进展 [J], 陈梦芝;王先勇;黄大元
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
郭曙光：肺血栓栓塞症的诊断与治疗·365医学网作者：郭曙光[1]单位：解放军昆明总医院[1]深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）后出现血栓脱落，血栓阻塞肺动脉或其分支，导致肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），统称静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。
因此DVT和PTE是同一种疾病两个不同阶段的不同临床表现。
换句话说PTE是DVT进一步演变形成，是DVT的合并症。
DVT不直接危及生命，PTE则以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和生理特征，其危害远远大于DVT，对PTE的漏诊漏治意味着死亡风险的提高。
因此提高PTE诊治在临床上有着极其重要的意义。
现结合文献和我们的临床经验就PTE的诊治及其相关问题谈几点看法。
一、如何及时诊断PTE？众所周知，PTE发生后肺动脉血管阻塞，血流减少，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。
轻者可无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，出现肺动脉压升高、心输出量下降，严重时使冠状动脉或脑供血不足，发生猝死。
在临床上出现典型呼吸困难、胸痛、咳嗽三联征状。
PTE往往表现多样，症状轻重不一，缺乏特异性，有的患者甚至以晕厥为特征就诊。
国外指南和国内专家共识提出了临床诊断评价评分表（见表1）和诊断流程（表2），为临床及时准确的判断和诊断PTE提供了思维帮助，但临床实践中，临床评估、采用简单的常规X线胸片、心电图和实验室检测作为诊断依据是不可靠的。
薄层多探头螺旋CT大大提高了肺动脉主干及分支动脉异常的敏感性，已被证明在诊断急性PTE上有96％的敏感性和98％的特异性。
我们临床经验快速诊断PTE的手段是肺动脉CTA加D-二聚体的实验室检查。
肺动脉造影虽被誉为诊断PTE的金标准，但为有创检查，因此在国内薄层CT有着广泛占有率和普及率，选择的可行性远大于DSA肺动脉造影。
磁共振肺动脉造影及放射核素与肺通气/灌注扫描的使用也远不及薄层CT的快速便捷。
表1 临床诊断评价评分表表2 肺栓塞诊断流程二、PTE诊断一旦明确，危险分层决定治疗策略对于PTE，抗凝是基本治疗，没有抗凝禁忌证就是抗凝的适应证，是否采取溶栓或导管清除血栓，住院治疗还是门诊治疗，均依赖于急性PTE的危险分层（表3），按危险层级采取不同的治疗方法是基本原则。
危险分层主要依据临床表现：是否有低血压或休克（收缩压＜90 mmHg或收缩压下降≥40 mmHg持续15min以上）。
根据右心室功能或心肌损伤情况分出高危、中危和低危患者。
右心室功能不全指：超声心动图显示右室扩张，运动功能减退或压力负荷过大；螺旋CT显示右室扩大；右心导管提示右心压力升高；化验检查B型尿钠肽或N末端前脑利钠肽（NT-proBNP）升高。
心肌指标心肌肌钙蛋白T 或I呈阳性。
当存在休克或低血压时，不必检测右心功能不全/心肌损伤指标，应归为高危患者。
除了血流动力学和呼吸支持，溶栓是高危PTE患者治疗的选择。
有溶栓禁忌的患者和溶栓治疗未能改善血流动力学的患者，如果外科专业知识和条件允许的情况下，推荐血栓切除术。
作为替代手术的选择，在专业技术及条件允许下，经皮导管介入治疗碎栓，同时灌注溶栓药物，有效可行[1]。
对于大多数没有休克或低血压血流动力学变化的患者需进一步的危险分层。
对这类患者，应使用验证的临床评分来进行危险评估，通常采用肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI）或者简化版的肺栓塞严重指数（simplified PESI，sPESI）[1]，见表4，危险分层做出后患者治疗方式和对策也就有了依据。
PESIⅠ-Ⅱ级或sPESI=0是低危患者，可以考虑门诊治疗无需住院。
关于中危患者界定应考虑评估右心室功能（超声心动图或CTA）和心肌肌钙蛋白。
基于最近发表的随机临床试验[2]，对中危患者需进一步分层，超声心动图或CT提示右心功能障碍，以及心肌肌钙蛋白阳性的急性PTE患者应归属于中高危患者。
采用溶栓治疗可以预防潜在的危及生命的血流动力学失代偿或崩溃，但是这种获益应该与脑出血及非脑部的大出血风险相权衡。
溶栓对于中高危PTE患者作为主要的治疗方式不常规推荐，但是当血流动力学失代偿的临床症状出现时应当考虑。
如果全身溶栓预期出血风险大时，手术血栓切除术或经皮导管介入治疗应作为一种选择，作为中高危PE患者的补充治疗。
血压正常的患者PESI分级≥Ⅲ或sPESI≥1，超声心动图（或CTA）或心肌肌钙蛋白是正常，或两者都为正常，分为中低危组。
提示应抗凝，现有的证据不支持溶栓治疗。
没有证据建议卧床休息对于这类患者的临床结局有益。
因此，此类患者也可在门诊治疗。
表3 急性肺栓塞的危险分层表4 肺栓塞严重指数三、高危和中高危PTE患者溶栓药物剂量问题合并低血压和/或休克的PTE患者院内死亡率极高，尤其是在入院后几个小时内，溶栓治疗是重要的治疗手段，溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，改善患者早期生存率。
目前以尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA应用为主，《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》推荐尿激酶应用剂量20 000 IU/kg/2h静脉滴注，临床实践证明该方案安全有效、简便易行[3]。
关于rt-PA的用药剂量，国外推荐剂量为100 mg，值得一提的是王辰院士率领PTE的课题组研究证实[4]，rt-PA50 mg静脉注射2h治疗高危和中危PTE患者的疗效与rt-PA100 mg的疗效相仿，且可显著降低体重在65 kg以下患者的出血副反应，这一结论不仅仅是一个剂量的变化，而且有潜在的指征的拓宽。
低剂量rt-PA和常规剂量相比能够取得同样的临床疗效，并能够显著降低出血的风险，从而提高了临床疗效、安全性和经济效益比[ ]。
四、高危PTE患者急性救治应注意的问题1. 血流动力学和呼吸支持急性右心室衰竭导致心输出量减少是高危PTE患者的主要死因。
所以血流动力学的支持治疗对于右心衰竭和PTE患者是及其重要的。
研究表明积极补充血容量不仅对右心功能无用，甚至造成右心压力负荷过大、过度扩张和激活反射机制，激活反射机制可抑制收缩，这些都导致右心功能衰竭[1]。
控制液体的输入小于500 ml可使血压正常、心脏指数下降的PTE患者提高心脏指数。
低血压者升压药的使用必须考虑。
去甲肾上腺素通过正性肌力作用可以改善右心室功能，同时可以通过激动外周血管α-受体和提高收缩压来提高右冠状动脉的灌注。
该药物对高血压患者谨慎使用。
多巴酚丁胺和或多巴胺也许可用于低心脏指数血压正常的PTE患者。
血管扩张剂减轻肺动脉高压和肺血管阻力，但最主要的问题是通过静脉给药后，其对肺血管缺乏特异性[1]。
根据小型临床试验[6]，一氧化氮的吸入可改善PE患者的血流动力学和气体交换情况。
低氧血症和高碳酸血症在PTE患者很常见，如果是卵圆孔未闭的患者右心房压力超过左心房后可加重低氧血症，低氧血症在给氧后通常会逆转。
呼吸极度困难给予呼吸机辅助呼吸支持是必要的，但应当注意其对血流动力学的不利影响。
尤其在大面积PTE患者肿胀，机械通气导致的机械性胸内压升高可减少静脉回流和加重右心衰竭；所以呼气末正压应当谨慎使用。
应该用低潮气量（约6 ml/kg），使呼气末正压小于30 cm H 2 O[1]。
2. 抗凝药物的使用高危PTE的抗凝以肠外抗凝为主，静脉注射普通肝素是首选的抗凝方式，低分子肝素对于低血压和休克国际上还没有被推荐。
原因在于普通肝素较短的半衰期和对抗凝作用的方便性，并且可以被鱼精蛋白快速逆转。
肝素的剂量我们临床经验是0.5 mg/kg作为初始剂量。
《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》推荐首先给予的负荷剂量2000-5000 IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。
抗凝必须充分，否则严重影响疗效[3]。
五、PTE合并特殊情况的处置1. 近期大手术后溶栓的决策有文献报道患者近期接受手术后，在术后1周和2周采取溶栓治疗大出血的发生率分别大于50％和20％[ 7]。
美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）指南将近期手术作为溶栓的相对禁忌证，术后2周出血风险显著降低[8]。
因此大手术后出现PTE原则上不考虑溶栓，抗凝治疗非禁忌，最重要的考虑因素是平衡出血和血栓蔓延的风险，在严密观察下也可谨慎实施。
2. 合并颅内占位性病变时的溶栓颅内有占位性病变同时存在VTE时，脑出血的风险取决于脑肿瘤的类型和部位，临床病理学研究表明，转移性黑色素瘤自发性颅内出血的风险为50％，少突胶质瘤为29.2％，脑膜瘤为2.8％[7]。
脑膜瘤则不影响溶栓治疗的决策。
3. 近期发生缺血性脑卒中的溶栓问题根据ACCP和欧洲心脏病学会ESC指南[1,8]，局部缺血性卒中后3或6个月内是溶栓的禁忌证，但一项研究[9]对卒中后3个月内发生PTE的患者进行溶栓治疗，发现患者颅内出血的发生率并未增加。
4. 脑卒中合并VTE的抗凝治疗脑卒中合并VTE临床较为常见，有文献报道为1％~10％。
PTE是卒中后2~4周最常见的死因[8]。
卒中指南建议推迟抗凝治疗，对于房颤合并局部缺血性卒中的患者应在2周后进行抗凝，而对于合并PTE 的患者其抗凝治疗意见不统一。
英国卒中指南推荐近端DVT或PTE时应予以抗凝[10 ]，而美国心脏协会（American Heart Association，AHA）指南不推荐中至重度卒中患者进行初始抗凝治疗，对于卒中合并PTE患者应评估抗凝出血获益比[11]。
有学者认为对所有的缺血性脑卒中合并PTE患者应进行抗凝治疗，且应严密观察，当有缺血性脑卒中转为出血性脑卒中时或其他严重出血时，可考虑推迟抗凝和下腔静脉滤器置入[7]。
5. 孕妇合并PTE的处理低分子肝素抗凝治疗是孕妇合并PTE 的首选。
已证实非大面积PTE 患者使用低分子肝素治疗是安全的，同时可有效预防PTE 复发，且该药不会通过胎盘屏障。
妊娠期3个月内华法林可导致胎儿畸形，任何时期应用该药多与胎儿神经系统发育异常有关[7]。
近期一篇综述报道，189 例妊娠合并VTE的患者接受溶栓治疗后，严重出血的发生率为 2.6％，无孕产妇死亡[12 ]。
围产期溶栓相关性出血风险更大，有报道通过机械破碎、低剂量导管溶栓和手术血栓切除等方法进行治疗[7]。
如果预产期前一个月发生 PTE，可置入临时下腔静脉滤器。
6. 下腔静脉滤器的植入在有抗凝药物绝对禁忌证以及接受足够强度抗凝治疗后仍然复发的急性PE患者可以选择静脉滤器植入术。
材料和技术的进步，滤器已由原来的永久性滤器发展为非永久性滤器，包括可回收滤器和临时滤器，无形中扩大了临床应用的指证。
