《山东省病历书写基本规范》PPT幻灯片

格式：ppt
大小：682.50 KB
文档页数：59

下载文档原格式

山东省病历书写基本规范护理部分ppt课件

3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
5.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/ 2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第10天。
3.呼吸的记录呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在 “呼吸数”项的相应时间纵列内。
4.大便的记录（1）应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。（2）大便失禁者，用“*”表示。（3）3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。（4）灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。
山东省病历书写基本规范护理部分
依
据
《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）简化护理文件书写，促进护士贴近患者。
指导思想
• • • • 简化不必要的书写，简单明了，重点突出护士有更多的时间和精力为患者服务保证患者安全，落实护理核心制度保持标准的连续性
7．详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
Байду номын сангаас
8．病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。

《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》解读培训班标准课件PPT版

护理病历书写基本要求（病历书写基本要求）
每张PPT此区域尽量留
3. 格式规范，项目完整 • 必须按照不同文书的规定格式进行书写；
白，授课老师视频画面在此处！
• 同一医疗机构的病历应统一纸张、字体、字号及排版格式；
• 每张记录用纸必须有医疗机构名称、眉栏及页码，眉栏填写完整，至少应有患者姓名、病案号。
2/58
山东省护理质量控制中心 Shandong Nursing Quality Control Center
每张PPT此区域尽量留白，授课老师视频画面在此处！
第一部分
“护理病历记录书写要求及格式”修订说明
修订背景
每张PPT此区域尽量留白，授课老师视频画面在此处！
近10年，国家修订、颁布了多项新的法律、法规、规范、标准，原规范内容与现行的政策要求存在偏差，已不能满足医院管理和临床工作要求
4. 表述准确，用词恰当
• 运用规范的汉语和汉字书写；两位以上的数字一律使用阿拉伯数字书写； • 通用的外文缩写（如CT）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可使用外文；
• 各类知情同意书、病危（重）通知书、出院记录等需告知患方有关诊断或诊疗方案的医疗文书中，应使用中文书写。
护理病历书写基本要求（病历书写基本要求）每张PPT此区域尽量留白，
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》解读培训班标准课件PPT版
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
目录│主要模块
一、住院病案首页填写要求及格式二、病案病历书写质量评价标准三、病历书写基本要求四、处方医嘱辅助检查报告单五、护理病历书写要求及格式六、门(急)诊病历书写要求及格式七、日间病历及部分专科病历书写要求八、知情同意书书写要求解读九、病案（病历）管理十、病程记录书写要求及格式

《山东省病历书写基本规范》ppt课件

最新编辑ppt
9
第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。
第六十二条
医疗机构及其医务人员应当对
患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。
《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 )
《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 )
《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1 月1日)
●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)
医嘱上面的横线、取消、签名
上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。首页过敏药物不用红笔书写
既往史过敏药物用引号标识，不用红笔书写
门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
◆计算机打印病历: 符合病历保存要求。
最新编辑ppt
15
4、修改：
• 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
• 删除：一般患者护理记录
最新编32辑ppt
32
二、病程记录 23项
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录

山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写要求培训课件

15．转入记录由转入科室医师于患者转入后 24小时内完成。
16．阶段小结应该每月记录一次。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
山东省中医病历书写基本规范医疗文书
24
书写要求
第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求
17．记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
病历直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、教学、科研提供基础资料，也为医院管理、政府决策提供重要医疗信息。
病历是临床教学实例教材，是临床科研研究资料，是医院管理基础信息资源，是卫生统计的资料，是医疗保险支付费用基本依据。
病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴定、行为能力鉴定的依据。在发生医疗争议时，病历还是解决医疗争议、判定法律责任的必备证据。
11．各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。
山东省中医病历书写基本规范医疗文书
18
书写要求
第一章病历书写基本要求
12．对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的代理人或者关系人签署同意书。
山东省中医病历书写基本规范医疗文书

《山东省病历书写基本规范》61页PPT

拉
60、生活的道路Байду номын сангаас旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。 ——左
《山东省病历书写基本规范》
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。— —达雷尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护。—— 威·厄尔
56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。 ——库法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。— —吕凯特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。 ——笛卡儿

病历书写基本规范ppt

24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的，本记录可以书写：（代入院记录、出院记录)。即未书写入院记录的：本记录+首程，已书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写：首程+入院记录+出院记录，不写本记录。入院8小时内无需书写首次病程录。出院情况中需注明24小时内出院的原因，自动出院的要说明原因并要求患方签字，可注明自动出院后一切不良后果自负。出院医嘱中，必须文字告知“随时到医院复诊”
乙级病历标准
病历中存在以下重大质量缺陷之一者: 1．首页医疗信息未填写，首页漏项3项未写（自然缺项以外）； 2．传染病漏报； 3．入院记录、多次入院记录未在24小时内完成，首次病程记录未在8小时内完成; 4. 手术记录未按规定24小时内完成，会诊病人无会诊记录（会诊单），死亡记录未在患者死亡后24小时内完成 5．首次病程记录中病例特点与诊断依据完全相同，存在拷贝现象; 6．危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；

入院记录（现病史2）
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。

告知书、知情同意书
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。医务人员必须履行向患者告知病情的义务，让患者自己选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等被告知者，并签署各项医疗活动同意书。对入院每个清醒患者都应进行病情告知，由患者本人或其所授权者签署各种医疗文书。

山东省病历书写基本规范培训(医疗部分) PPT课件

山东省病历书写基本规范培训（医疗部分）
2019/10/7
1
第一章病历书写基本要求
第一节病历的价值及意义
对病人而言是记录病人疾病的发生发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私。对医务人员而言病历是医务人员进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况。在医疗方面是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。在教学方面一份内容完整的病历能系统的反映出某个病历的全貌，是临床教学中极具生动的教材。在科研方面能通过对大量的病历资料分析研究，可以得出新的经验，找出某些疾病的预防措施，减少发病率。在医院管理方面是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据，是医疗统计资料的原始资料。在法律证据方面是解决医疗争议、判断法律责任的依据。在医疗保险方面是报销的主要凭据体现了医疗的发展史能揭示一定历史背景下的医疗发展情况，如某些重大传染病的暴发流行。
④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。
⑤体格检查：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
⑥诊断或初步诊断：如暂不明确，可在疾病名称后标注“？”。
⑦治疗意见：包括进一步检查措施或建议，所用药品的名称、剂量、用法，出具的诊断证明书，向患者交代的注意事项（生活、饮食注意事项、休息方式与期限，用药方式及疗效，用药下次门诊日期，随访要求对需做手术、入院、特殊检查或治疗的患者，应请患者或家属在病历上注明意见并签名，如“同意手术治疗”、“拒绝住院后果自负”等。
书写体格检查应注意：
1、应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。
2、必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。 3、与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

主要内容
• 与病历相关法律法规、部门规章 • 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
（医疗部分变更不同之处）
2020/2/23
1
1
病历以往的作用
• 医、教、研：
• 医院管理方面：
• 医学发展史 • …….
2020/2/23
2
2
现形势下的病历
● 病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据、临床路径管理、单病种管理、绩效工资的作用日显突出
2020/2/23
7
二、中华人民共和国侵权责任法
第七章医疗损害责任
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。首页过敏药物不用红笔书写
既往史过敏药物用引号标识，不用红笔书写
门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
◆计算机打印病历: 符合病历保存要求。
2020/2/23
15
4、修改：
• 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
●
为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；（二）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；
《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) ●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院 : 病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定
案科病历管理规定 ……….
2020/2/23
5
一、《中华人民共和国执业医师法》对病历书写的要求
2020/2/23
9
第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。
第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。
2020/2/23
17
6、日期和时间
◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、
抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20或 2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式
第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。
2020/2/23（卫医政发〔2010〕11号）
• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
2020/2/23
11
《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
• 出版背景：《病历书写基本规范》、《侵权责任法》公布实施 2009年全国三级综合医院病历质量专项评比《山东省医疗护理文书书写规范》 • 卫生厅委托山东省病案质量控制中心
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
2020/2/23
16
5、权限（签名）:
• 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 • 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注
册的医务人员审阅、修改并签名（病程记录） • 入院记录、首程、出院记录、死亡记录、术前小结（经治医师） • 手术同意书（经治医师、手术者） • 手术记录（手术者或第一助手） • 术后首次病程记录（参加手术的医师） • 各种沟通、告知、操作（实施者签字） • (模仿\代签名):
● 第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。
医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。
2020/2/23
6
第二十三条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
沟通记录的重要性
2020/2/23
8
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规
范的规定；
依法执业的重要性
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
● 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。
● 病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点
2020/2/23
3
3
第一部分与病历相关的法律法规、部门规章
2020/2/23
4
◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )
◆部门规章 ● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 ) 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 )
2020/2/23
12
一、病历书写基本要求
2020/2/23
13
1、病历书写基本原则：
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2020/2/23
14
2、用笔颜色：
◆ 蓝黑墨水、碳素墨水：
蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：药敏皮试(+)、体温单、重整医嘱及上面的横线、术后医嘱上面
的横线、取消、签名