非煤矿山安全标准化记录表格汇总

非煤矿山安全生产标准化现场检查表Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】（一）地下矿山满足安全生产标准化评审要求的必备条件1、主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制；制定安全检查制度、职业危害预防制度、安全教育培训制度、生产安全事故管理制度、重大危险源监控和重大隐患整改制度、设备安全管理制度、安全生产档案管理制度、安全生产奖惩制度、领导带班下井制度等规章制度，作业安全规程和各工种操作规程等材料二份。

2、安全投入符合安全生产要求，依照国家有关规定足额提取安全生产费用材料二份。

3、设置安全生产管理机构，或者配备专职安全生产管理人员材料二份。

4、主要负责人和安全生产管理人员经安全生产监督管理部门考核合格，取得安全资格证书复印件二份。

5、特种作业人员经有关业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书复印件二份。

6、其他从业人员依照规定接受安全生产教育和培训，并经考试合格材料二份。

7、依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费材料二份。

8、制定防治职业危害的具体措施，并为从业人员配备符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品及按照国家有关规定由有资质的部门对职业卫生进行定期检测或评价材料二份。

9、危险性较大的设备、设施按照国家有关规定进行定期检测检验材料二份。

10、制定事故应急救援预案，建立事故应急救援组织,配备必要的应急救援器材、设备；生产规模较小可以不建立事故应急救援组织的，应当指定兼职的应急救援人员，并与邻近的矿山救护队或者其他应急救援组织签订救护协议材料二份。

11、每个矿井至少应有两个独立的直达地面的安全出口，安全出口的间距应不小于30米；每个生产水平（中段）均应有两个便于行人的安全出口，并应同通往地面的安全出口相通材料二份。

12、必须建立机械通风系统材料二份。

13、必须建立排水系统材料二份。

14、矿井提升运输系统有可靠的安全保护装置材料二份。

个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化文件安全标准化管理记录表格GJCYK-AQ-1/14-JLBG第1版2011年7月30日2011年7月30日发布2011年8月1日实施中国·电话：地下矿山安全标准化管理文件颁布令依据《金属非金属矿山安全标准化规范导则》（AQ 2007.1-2006）和AQ2007.2－2006《金属非金属矿山安全标准化规范地下矿山实施指南》的规定，并结合我地下矿山的具体情况，制定了本矿山安全生产方针和安全生产目标，编制完成了第1版《个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化文件—安全标准化记录表格》。

1矿山安全生产方针为了贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理的方针”，实现矿山安全生产目标，加强企业安全标准化的管理，落实安全生产责任制。

根据安全标准化工作的要求，企业制定了安全生产方针、目标及实行主要负责人安全生产承诺书。

各部门、车队负责人认真组织全体员工贯彻学习，利用各种形式广泛宣传，做到安全工作全员参与。

安全生产方针：“安全第一，预防为主，综合治理；风险管理，全员参与；改善环境，保护健康；科学发展，持续改进。

”为确保安全生产方针的实现，企业按照上级要求以“三个关注” 和“五个提升”（即：“关注生命、关注健康、关注情感和不断提升安全环保意识水平、不断提升制度建设水平、不断提升管理技能水平、不断提升工艺装备水平、不断提升环境保障水平”。

）为指导思想，公司履行以下管理承诺：以人为本；建立标准；强化意识；全员参与；推行到位。

以实际水平通过安全标准化评审验收（三级）达标。

促进公司持续、稳定、健康发展。

2 矿山安全生产目标2.1井下生产及辅助设施杜绝较大以上生产安全事故；争取各类工亡事故为零；百万工时死亡率≤2.5、百万工时伤害率≤25；强化职业健康保护，消除和降低职业危害影响；隐患排查率大于98%；查出隐患整改率100%；安全标志完好率100%。

安全设施、设备完好率100%。

此表格汇总为参考性材料，各单位应结合本单位实际来调整，以达到实用性、针对性的目的。

标注为黄色的可供申请二级标准化的企业参考。

黑龙江省化工研究院安全标准化办公室前言为了使《安全标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。

各车间、科室均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各车间、科室应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。

该安全标准化记录仅为样式，各车间、科室在填写时可根据填写内容多少设置版面。

填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。

安全标准化记录由我公司安全科负责组织编制，公司属各科室、车间根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由法人批准发布。

标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。

安全标准化记录的解释权归公司安全科。

更改记录编号：BZH-REF-01-01安全生产方针征集表安全生产方针的征集；3.要求：公司根据每年调查结果调整的方针内容，各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。

安全标准化办公室编号：BZH-REF-01-02安全生产目标与指标讨论调查表*****公司安全生产目标和指标的制定和分配；3.要求：各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。

安全标准化办公室编号：BZH-REF-01-03安全生产目标和指标自评表说明 1.支撑对象：*****公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：*****公司各车间、科室安全生产目标的自评；3.要求：各车间、科室根据分配的各项安全生产目标与指标进行自评，每月26日前将自评结果报安全科；4.保存期限一年。

非煤矿山检查情况汇报总表根据《非煤矿山安全生产法》和相关法律法规的要求，为了及时掌握非煤矿山生产安全状况，确保矿山生产安全，现对我单位非煤矿山检查情况进行汇报如下：一、检查时间及地点。

本次检查时间为2022年10月，地点包括我单位所属的各个非煤矿山。

二、检查人员。

本次检查由我单位安全监管部门组织，检查人员包括安全管理人员、技术人员和相关工作人员共计30人。

三、检查内容。

1. 现场安全生产情况，检查了各个非煤矿山的现场安全生产情况，包括作业人员是否佩戴安全防护用具、作业场所是否存在安全隐患等。

2. 设备设施运行情况，检查了矿山设备设施的运行情况，包括矿井通风系统、排水系统、安全监测设备等的运行情况。

3. 生产管理情况，检查了非煤矿山的生产管理情况，包括生产计划执行情况、安全生产制度执行情况等。

四、检查结果。

经过本次检查，我单位非煤矿山的安全生产情况总体良好，未发现重大安全隐患。

但在检查中发现了一些问题，主要包括：1. 部分作业人员存在安全防护用具佩戴不全的情况，需要加强安全教育培训。

2. 部分设备设施存在一定的老化和磨损，需要及时进行维护和更换。

3. 部分矿山存在一些管理制度执行不到位的情况，需要加强管理监督。

五、整改措施。

针对以上存在的问题，我单位将采取以下整改措施：1. 加强安全教育培训，提高作业人员的安全意识，确保安全防护用具的正确佩戴。

2. 加强设备设施的维护和检修工作，及时消除安全隐患。

3. 加强对生产管理制度的执行，建立健全相关管理制度，确保执行到位。

六、结语。

通过本次检查，我单位对非煤矿山的安全生产情况有了全面的了解，同时也明确了下一步的整改方向。

我单位将继续加大安全生产工作的力度，确保非煤矿山的安全生产，为实现矿山安全高效生产目标而不懈努力。

更改记录序号文件编号章节号更改申请表序号更改日期批准人更改方式更改人换页划改安全生产方针征集表年月日姓名单位岗位目的要求安全生产方针内容安全生产目标与指标讨论调查表单位：年月日主持人记录人要求讨论内容安全生产目标与指标分配（见附表）参加讨论人数人同意人数人不同意人数人建议内容单位：年月日序号安全生产目标和指标完成情况改进与建议考评人：审核人：年月日序号单位安全生产目标和指标完成情况修正或更新考核单位：考核人员：法律法规及其他要求符合性检查表文件名称文件内容适用的法律法规及其他要求符合性如何改进检查人：年月日文件更新登记表文件号文件名称更新时间原文件发放时间备注记录人：法律法规及其他要求更新表原文件号原文件名称新文件号新文件名称实施时间记录人：年月日员工安全法律法规意识调查表姓名单位职位（岗位）你认为严格遵守法律法规的意义和目的是什么？在你的职位（岗位）工作中应遵守哪些法律法规（写出法律法规名称即可）？你在履行职责中如不严格遵守法律法规和相关要求，会发生哪些危险？你认为在你所从事的工作中存在哪些危险源？应如何控制风险？当你发现工友在生产中违规操作时，你该如何做？当你发现领导在决策或指挥生产中存在违反法律法规的现象时，你该如何做？评价得分及评语：评价人：日期：安全生产部会议记录第页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容安全部会议纪要落实情况反馈表年月日序号需要落实的内容责任单位要求完成日期完成的情况实际完成日期记录人：审核人：安全例会会议记录第页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容主要负责人、安全管理人员台账序号姓名职务及工种证书编号取证时间第一次复审时间第二次复审时间备注报告书报告时间报告人员所在单位所在岗位接收人员安全事项内容：单位意见：年月日调查处理表（年第号）调查时间调查人员安全事项内容：调查情况：处理情况：主管领导批示：年月日员工参与安全活动记录表活动名称：年月日组织部门活动内容序号参加人单位岗位序号参加人单位岗位活动评价：评价人：主要负责人参加安全活动记录活动名称：年月日组织部门活动内容序号参加人单位职务序号参加人单位职务活动评价：评价人：安全投诉调查表投诉人投诉时间投诉事项处理结果负责人（签字）：外部联系对象清单序号单位名称单位地址联系人联系电话联系事项编制单位：年月日外部联系与内部沟通记录沟通部门反馈部门沟通内容：反馈内容：沟通结果及落实情况：沟通人：日期：反馈人：日期：安全生产合理化建议登记表姓名工作单位工作岗位现状分析：实施内容及采取合理化建议后达到的预期效果：基层单位审核意见年月日矿领导审核意见年月日年月日评审日期工作负责人计划完成日期评审目的参加人员评审内容准备工作内容编制人：批准人：年月日参加人员评审目的评审内容评审综述改进要求系统管理评审结论编制：审核：供应商信息年月日名称地址公司法人联系人电话供应范围序号各种资质有效期供应期间安全表现评估填表人：审核人：承包商信息年月日名称地址公司法人联系人电话承包范围序号各种资质有效期承包期间安全表现评估填表人：审核人：文件发放纪录表行政文件〔2010〕号安标编号文件标题发放人抄送份存档份序号接收单位接收人领取份数发放日期原文件是否已收回123456789101112131415161718(共份)员工认可与奖惩登记表序号姓名部门工种安全表现及评价奖惩日期填表人：批准人：危险源清单序危险源名称可能导致的事故风险等级控制措施单位负责人号登记人：审核人：危险源检查表单位：危险源名称检查时间检查人检查项目主要变化情况存在问题处理措施备注记录人：单位负责人：危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）单位：姓名：年月日作业场所工作程序岗位涉及安全的危险因素类别是否存在（√、×）严重性等级可能性等级预防措施物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落坍塌透水冒顶片帮放炮瓦斯爆炸火药爆炸锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他伤害危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）单位：姓名：年月日作业场所工作程序岗位涉及职业危害因素类别是否存在（√、×）严重性等级可能性等级预防措施粉尘高温与低温振动噪声辐射毒物照度生物危害人机工效危害心理因素危害填写人：审核人：危险、危害因素辨识及预防一览表危险、危害因素种类事故的起因可能出现后果预防措施应急措施填写人：审核人：特种作业人员台帐单位：序号姓名单位工种证号发证时间复审时间备注记录人：年月日安全培训教育计划表年月日项目培训部门培训目标培训大纲培训时间培训内容培训方式培训教材考核方式职工安全教育培训登记表序号日期单位姓名性别年龄文化程度培训内容培训形式成绩备注安全教育、培训情况统计表单位：年月份序号内容应教育人数（人）实参加人数（人）教育次数（次）考核合格教育培训率%累计教育次数（次）累计参加人数（人/次）备注制表人：报送日期：年月日教育培训记录时间教育人培训地点培训种类学时记录人被教育人教育培训情况企业职工安全教育培训档案姓名：单位：年月日概况姓名姓别年龄文化程度照片参加工作时间调入时间工种级别原工种级别从事本工种时间：工作单位：车间班组三级安全培训教育一、矿（厂）级安全教育教育内容：国家安全生产法律法规和方针政策；本矿概况；生产性质及特点；特殊危险场所；安全生产制度和规定；矿内外事故教训；安全基础知识。

文件更改记录说明1.支撑对象：迪庆交通运输集团公司公司《安全管理系统》；2.适用范围：本公司各单位、部门安全生产目标的自评;3.要求：各单位、部门根据分配的各项安全生产目标与指标进行自评,每月26日前将自评结果报安全科；4。

保存期限一年。

说明1.支撑对象：迪庆交通运输集团公司《安全管理系统》；2.适用范围:本公司各单位、部门安全生产目标的考评;3.要求：安全管理部每月月底汇总各单位、部门考评结果，报安全生产委员会；4。

安全管理部保存，保存期限一年。

法律法规及其他要求符合性检查表说明：1。

支撑对象：迪庆交通运输集团公司《质量管理手册》、《安全管理系统》；2。

适用范围：公司使用的有关安全生产的法律法规及其他要求；3. 要求：安全管理部原则上每年检查一次,当法律、法规及其他要求发生变化时，应及时进行符合性检查；4。

填写“符合性”一栏时对符合要求的“√”、不合要求的“×”；5。

安全管理部保存,保存期限三年。

文件更新登记表记录人：说明：1。

支撑对象：迪庆交通运输集团公司《质量管理手册》、《安全管理系统》；2.适用范围：公司安全生产文件、规章制度；3。

要求：安全管理部对不符合法律、法规及其他要求的公司安全生产文件、规章制度修订后进行登记；4.安全管理部保存,保存期限三年。

法律法规及其他要求更新表说明:1.支撑对象：迪庆交通运输集团公司《质量管理手册》、《安全管理系统》;;2.适用范围:国家及上级各部门制订的法律法规及其他要求;3. 要求：安全管理部对国家及上级各部门制定的法律、法规及其他要求的新版本进行登记；4.安全管理部保存，保存期限三年。

员工安全法律法规意识调查表适用范围：对员工安全法律、法规意识的调查；3。

要求：安全管理部每年初对全公司员工的安全法律、法规意识进行调查，根据调查结果制定意识提升的计划，并对效果进行跟踪，报安全管理部保存；4.保存期限三年.安全生产委员会会议记录第页适用范围:安全生产委员会会议记录；3。

安全标准化表格汇编在当今社会，安全标准化已成为各行各业的重要议题。

无论是企业生产、工程建设、还是日常生活，安全标准化都扮演着至关重要的角色。

为了更好地规范和管理安全标准化工作，许多组织和机构都制定了一系列的安全标准化表格，以便对安全工作进行量化、评估和监控。

本文将对一些常见的安全标准化表格进行汇编，并对其进行简要介绍，以期为相关工作人员提供参考和借鉴。

1. 安全生产责任制落实情况统计表。

该表格主要用于统计企业安全生产责任制的落实情况，包括责任人、责任部门、责任事项、落实情况等内容。

通过填写该表格，可以清晰地了解到各项安全责任的落实情况，有利于及时发现和解决安全管理中存在的问题，确保安全生产工作的顺利进行。

2. 安全培训记录表。

安全培训是保障安全生产的重要环节，而安全培训记录表则是用来记录员工的安全培训情况，包括培训时间、培训内容、培训人员等信息。

通过填写该表格，可以清晰地了解到员工的安全培训情况，有利于及时跟进员工的安全培训需求，提高员工的安全意识和技能水平。

3. 安全隐患排查治理台账。

安全隐患排查治理台账是用来记录和管理安全隐患排查治理工作的重要工具，包括隐患描述、责任部门、整改措施、整改进度等内容。

通过填写该表格，可以及时跟踪和掌握安全隐患的整改情况，确保安全隐患得到及时有效的治理，最大程度地减少安全事故的发生。

4. 安全生产事故统计分析表。

安全生产事故统计分析表是用来对安全生产事故进行统计和分析的工具，包括事故类型、事故原因、事故责任人、事故处理情况等内容。

通过填写该表格，可以全面了解到安全生产事故的发生情况及其原因，有利于采取针对性的措施，预防和减少类似事故的再次发生。

5. 安全生产设施设备检查记录表。

安全生产设施设备检查记录表是用来记录和管理安全生产设施设备的检查情况，包括检查时间、检查内容、检查人员等信息。

通过填写该表格，可以及时发现设施设备存在的安全隐患，有利于及时进行维护和修复，确保设施设备的安全可靠运行。

此表格汇总为参考性材料，各单位应结合本单位实际来调整，以达到实用性、针对性的目的。

标注为黄色的可供申请二级标准化的企业参考。

黑龙江省化工研究院安全标准化办公室前言为了使《安全标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。

各车间、科室均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各车间、科室应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。

该安全标准化记录仅为样式，各车间、科室在填写时可根据填写内容多少设置版面。

填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。

安全标准化记录由我公司安全科负责组织编制，公司属各科室、车间根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由法人批准发布。

标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。

安全标准化记录的解释权归公司安全科。

更改记录编号：BZH-REF-01-01安全生产方针征集表年月日说明：1.支撑对象：*****公司《安全生产方针管理制度》；2.适用范围：*****公司安全生产方针的征集；3.要求：公司根据每年调查结果调整的方针内容，各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。

安全标准化办公室编号：BZH-REF-01-02安全生产目标与指标讨论调查表单位：年月日说明：1.支撑对象：*****公司《安全生产目标和指标管理制度》；2.适用范围：*****公司安全生产目标和指标的制定和分配；3.要求：各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。

安全生产标准化记录表格汇编2019版目录法律法规意识调查表 (1)安全生产法律法规、标准和其他要求清单 (2)安全生产法律法规、标准和其他要求符合性评价表 (12)年度安全工作目标考核表 (23)安全责任考核制度考核表 (24)现场带班人员安排表 (25)领导现场带班巡查记录表 (26)安全专项费用使用申请表 (27)安全生产费用台账 (28)从业人员工伤保险统计表 (29)风险评价计划 (30)危险源调查表 (31)风险控制岗位明细表 (32)主要生产设备装置一览表 (33)危险源危害因素辨识风险评价清单 (34)作业条件危险性分析(LEC)法 (35)作业活动清单 (37)风险评价会议记录 (38)隐患整改通知书 (39)隐患整改台账 (40)重大隐患档案表 (41)重大危险源检查评估表 (42)应急预案演练记录 (43)变更记录 (44)项目变更申请表 (45)项目变更验收表 (46)供应商档案 (47)供应商资格预审记录 (48)合格供应商名录 (49)采购物资风险评价表 (50)XXX公司文件发放记录表 (51)文件评审和修订记录 (52)文件评审和修订会议签到表 (53)培训需求调查表 (54)培训教育计划 (55)安全培训教育记录 (56)从业人员安全培训教育档案 (57)培训效果评估表 (58)新员工“三级”安全教育档案卡 (59)转岗、复岗人员培训台帐 (60)管理人员档案卡 (61)安全管理人员名册 (62)特种作业人员档案卡 (63)特种作业操作证登记台账 (64)承包商作业人员入厂培训教育记录 (65)外来人员培训记录表 (66)外来人员入厂证 (67)班组安全活动计划 (68)班组安全活动记录表 (69)管理部门安全活动计划 (70)管理部门安全活动记录表 (71)建设项目施工现场安全检查记录表 (72)安全设施一览表 (73)安全设施检查、维护保养记录 (75)监视和测量设备台帐 (77)监视和测量设备校准和维护记录 (78)特种设备登记台账 (79)特种设备台账及检测、检验台账 (81)特种设备日常维修保养记录 (83)特种设备事故隐患台账 (84)特种设备作业人员登记台账 (85)工艺过程风险分析 (86)监控报警系统维护调试记录 (87)气体探测器维护调试记录 (88)开车前安全条件确认检查表 (89)生产装置停车操作记录 (90)关键装置统计表 (91)重点部位统计表 (92)关键装置、重点部位安全检查记录 (94)关键装置、重点部位安全活动记录 (95)关键装置、重点部位应急预案演练记录 (96)检维修作业风险分析和安全措施 (98)年度综合检维修计划 (99)设备检维修记录 (100)设备检维修方案 (101)检维修交付生产手续 (102)检维修人员安全培训记录 (103)检维修现场安全检查表 (104)生产设施拆除和报废审批表 (105)拆除作业危害分析表 (106)拆除设施交接手续 (108)拆除设施计划及方案 (109)安全作业证管理台账 (110)吊装安全作业证 (111)吊装安全作业证背面的安全措施 (112)动火安全作业证（正面） (113)动火安全作业证（背面） (114)动土安全作业证（正面） (115)动土安全作业证 (背面) (116)断路作业证（背面） (118)高处安全作业证（正面） (120)高处安全作业证（背面） (121)设备检修作业安全许可证 (122)盲板抽堵安全作业证 (123)受限空间安全作业证 (124)安全标志一览表 (125)警示标志和告知牌管理台帐 (126)承包商档案 (127)承包商施工现场检查记录 (128)承包商表现评价记录 (129)外来施工单位作业人员安全管理台账 (130)劳动防护用品发放台账 (131)职业卫生防护设施台账 (132)职业危害因素识别记录 (133)防护器具保管、检查、定期校验和维护记录 (134)危险化学品普查登记表 (135)危险化学品档案 (139)化验室化学试剂分类清单 (140)危险化学品出入库登记表 (143)危险化学品输送管道巡线记录 (144)危险化学品仓库安全检查表 (145)应急救援队伍名单及联系电话 (149)应急救援器材台账 (151)消防设施、器材台帐 (152)防护救护器材台帐 (153)应急救援、消防、防护救护设施器材检查维护记录 (154)应急救援预案培训记录 (155)应急救援预案演练记录 (156)事故整改和预防措施落实记录 (157)事故管理台账 (158)安全生产事故档案卡片 (159)安全检查计划 (160)安全检查台账 (161)设备检维修作业风险分析和安全措施 (162)公司级安全检查表 (163)车间级安全检查表 (165)班组级安全检查表 (167)特种设备安全检查表 (169)锅炉、压力容器专业安全检查表 (171)危险化学品安全检查表 (173)危险化学品储罐区防火安全检查表 (175)电气设备（专业）安全检查表 (176)机械设备安全检查表 (178)厂房、建筑物安全检查表 (180)安全装置安全检查表 (181)防火、防爆及消防安全检查表 (182)防尘、防毒安全检查表 (184)监测仪器安全检查表 (185)季节性安全检查表 (186)岗位操作人员交接班安全检查表 (188)管理人员日常安全检查表 (189)班组日常安全检查表 (191)节假日安全检查表 (192)法律法规意识调查表制表：审核：年月日安全生产法律法规、标准和其他要求清单2345安全生产法律法规、标准和其他要求符合性评价表年度安全工作目标考核表安全责任考核制度考核表现场带班人员安排表领导现场带班巡查记录表安全专项费用使用申请表申请部门：部门负责人：日期：年月日安全生产费用台账从业人员工伤保险统计表风险评价计划危险源调查表风险控制岗位明细表主要生产设备装置一览表危险源危害因素辨识风险评价清单附：作业条件危险性分析（LEC）法34作业条件危险性分析(LEC)法一、简述LEC评价法是对具有潜在危险性作业环境中的危险源进行半定量的安全评价方法。

安全标准化记录全套表格12前言为了使《安全标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实，依照治理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。

各车间、科室均可依照治理情形选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各车间、科室应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。

该安全标准化记录仅为样式，各车间、科室在填写时可依照填写内容多少设置版面。

填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采纳A4纸面，手写时采纳碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。

安全标准化记录由我公司安全科负责组织编制，公司属各科室、车间依照治理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统治理者代表审核，最后由法人批准公布。

标准化记录的治理工作参照《安全文件与资料的识别与操纵制度》。

安全标准化记录的说明权归公司安全科。

更改记录编号：BZH-REF-01-01安全生产方针征集表司安全生产方针的征集；3.要求：公司依照每年调查结果调整的方针内容，各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.储存期限一年。

安全标准化办公室安全生产目标与指标讨论调查表*****公司安全生产目标和指标的制定和分配；3.要求：各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.储存期限一年。

安全标准化办公室安全生产目标和指标自评表说明1.支撑对象：*****公司《安全生产目标治理制度》；2.适用范畴：*****公司各车间、科室安全生产目标的自评；3.要求：各车间、科室依照分配的各项安全生产目标与指标进行自评，每月26日前将自评结果报安全科；4.储存期限一年。

各单位科室公用表格编号：BZH-REF-01-04安全生产目标和指标考评表说明1.支撑对象：*****公司《安全生产目标治理制度》；2.适用范畴：*****公司各车间、科室安全生产目标的考评；3.要求：安全科每月月底汇总各车间、科室考评结果，报安全生产委员会；4.安全科储存，储存期限一年。

安全生产目标与指标实施计划表表1-1安全教育卡片表2-12、一人一卡，由授课人进行认真填写，逐级向下传递；3、二级教育进行后，此卡第一联返回办公室存底；员工的安全生产意识情况调查表表2-2调查项目内容1) 企业的安全生产方针2) 本岗位操作规程及应急程序3) 工作场所特定的安全要求4) 事故、事件报告程序5) 岗位职责6) 个体防护用品配备和使用法律法规获取变更记录表2-3安全生产会议记录表表3-1职业危害因素表表4-1________年度个人防护用品发放记录卡说明：本发放记录卡一人一卡，领用人应亲自签名培训效果跟踪评价抽查记录表5-1填表说明：①计划内培训，“培训项目名称”应使用培训计划中的正式称呼。

②“培训跟踪对象”指参加培训的员工，“调查对象”包括所有员工，也包括员工的直接领导；③“调查时间”根据培训效果显露的时间确定，一般在培训结束后一个月至半年内进行；④评价效果不统一的，用所占百分比分别填写；⑤“培训效果综合评价”由抽查组织者根据调查情况统一填写；⑥对集体或团体的抽查，可以由代表签名，并在签名后用括号注明所代表的集体或团体。

内部安全培训表表5-2设备台帐表7-1运输车辆维护记录表7-2消防设施管理台账表7-3安全检查记录表表8-1注：该表是对全矿山进行综合检查的记录表, 发现安全隐患的项目应填写安全隐患整改通知书(表8-2-1)和安全隐患落实验收记录(表8-2-2)安全隐患整改通知书表8-2-1安全隐患落实验收记录表8-2-2边坡安全检查记录表8-3排险记录表表8-4特种作业人员登记台帐表3-2救援队伍训练、演习记录表10-1纠正和预防措施实施记录表10-2应急指挥领导小组例会记录表11-1事故、事件记录表表11-2相关方管理记录表11-3。

附件1申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非煤矿山安全生产标准化评审申请书申请单位联系人联系电话填写日期国家安全生产监督管理总局制填表说明一、本申请书适用于非煤矿山申请安全生产标准化评审，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由评审组织单位填写，其余各项由申请单位填写。

其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。

三、申请书表格中“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人或法定代表人用钢笔或签字笔签字。

四、申请书表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。

五、申请书表格中“安全监管部门意见”栏内，申请安全生产标准化（不含海洋石油天然气生产单位）一级评审的，由省级安全监管部门填写；申请海洋石油天然气生产单位安全生产标准化一级、二级、三级评审的，由海油安办分部填写；申请安全生产标准化（不含海洋石油天然气生产单位）二级的，由设区的市级安全监管部门填写；申请安全标准化（不含海洋石油天然气生产单位）三级的，由县级安全监管部门填写。

六、非煤矿山提交申请书时，应附以下文件资料：1.安全生产许可证复印件；2.安全生产组织机构及安全管理人员名录；3.自评报告；4.评审需要的其他资料。

附件2非煤矿山安全生产标准化评审报告表评审组织单位评审单位申请单位评审日期国家安全生产监督管理总局制填表说明一、本评审报告表适用于评审组织单位向相应安全监管部门申请非煤矿山安全生产标准化审核、公告，由评审组织单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

二、评审报告表中“评审组长签字”和“评审单位负责人签字”栏内，必须由评审组长和评审单位负责人用钢笔或签字笔签字。

三、评审报告表中“评审小组人员”栏可根据评审小组实际人数增减。

四、评审组织单位提交评审报告表时，应附评审报告。

十、妥善处理三个关系一是评审过程和评审结果的关系，重结果更要重过程。

此表格汇总为参考性材料，各单位应结合本单位实际来调整，以达到实用性、针对性的目的。

标注为黄色的可供申请二级标准化的企业参考。

黑龙江省化工研究院安全标准化办公室前言为了使《安全标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。

各车间、科室均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各车间、科室应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。

该安全标准化记录仅为样式，各车间、科室在填写时可根据填写内容多少设置版面。

填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。

安全标准化记录由我公司安全科负责组织编制，公司属各科室、车间根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由法人批准发布。

标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。

安全标准化记录的解释权归公司安全科。

更改记录编号：BZH-REF-01-01安全生产方针征集表年月日说明：1.支撑对象：*****公司《安全生产方针管理制度》；2.适用范围：*****公司安全生产方针的征集；3.要求：公司根据每年调查结果调整的方针内容，各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。

安全标准化办公室编号：BZH-REF-01-02安全生产目标与指标讨论调查表单位：年月日说明：1.支撑对象：*****公司《安全生产目标和指标管理制度》；2.适用范围：*****公司安全生产目标和指标的制定和分配；3.要求：各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。