【最新文档】公共场所采样记录表

样品编号
采样地点
检测项目
检验目的
采样依据
检验依据
采样机构
采（送）样人
采（送）样日期
受检单位陪同人
联系电话
收样人
收样日期
备注：
注：1、进行分包项目时，应在备注栏注明分包项目和分包检验机构
2、本单位地址：XX，电话：XX，传真：XX
3、第一联留采样机构科室，第二联交样品室，第三联受检单位存档
项目编号
委托单位
委托单位地址
受检单位
受检单位地址
检测范围
1、洁净手术室2、重点科室空气3、物体表面4、人员手5、消毒后医疗器械6、清洁织物7、其余
检验5、生物监测6、辐照强度7、pH8、细菌总数9、大肠菌群10、金黄色葡萄球菌11、洁净度12、密闭性13、温湿度14、光照15、其余

生理盐水采样管
Ⅱ类环境
100
/
2
-0002
台面
诊Hale Waihona Puke 2菌落总数GB 15982-2012
医院消毒卫生标准附录A.3
生理盐水采样管
Ⅳ类环境
100
/
3
-0003
×××
（人员手）
诊室1
菌落总数
GB 15982-2012
医院消毒卫生标准附录A.4
生理盐水采样管
卫生手
60
/
4
-0004
×××
（人员手）
诊室2
菌落总数
现场采样记录（院感物表、人员手）
任务编号：
*****
样品类别：
院感物表、人员手
检测状态和特性：
涂抹棒
受检单位：
***有限公司
采样日期：
2023-12-11
序号
样品编号
检品名称
采样地点
检测项目
检测依据
采样介质
环境分类
采样面积
（cm2）
备注
1
-0001
台面
诊室1
菌落总数
GB 15982-2012
医院消毒卫生标准附录A.3
GB 15982-2012
医院消毒卫生标准附录A.4
生理盐水采样管
卫生手
60
/
以下空白
是否评定：是
评定依据：GB 15982-2012医院消毒卫生标准
采样人：
复核人：
受检单位陪同人：

采样过程描述
公共用品用具：
项目
采样面积（cm2）
微生物色葡萄球菌
毛巾
菌落总数
大肠菌群
金黄色葡萄球菌
美容面盆
菌落总数
大肠菌群
金黄色葡萄球菌
侵入性操作工具
菌落总数
大肠菌群
金黄色葡萄球菌
采样人：校核人：
公共用品微生物指标现场采样记录
管理编号：xxx/XX-XXX
报告编号：
第页/共页
采样日期：
年
月
日
采样项目：
菌落总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌
场所名称：
采样环境：
温度：ºС湿度：%
场所地址：
样品包装及状态：
采样依据：
参照GB/T 18204.4-2013《公共场所卫生检验方法第4部分：公共用品用具微生物》

采样方案检查记录表参考样式
地块名称
编制单位名称
调查环节
口初步采样分析口详细采样分析口第三阶段土壤污染状况调查
检查日期
序号
检查环节
检查项目
检查要点
检查结果
检查意见
1
第一阶段土壤污染状况调查
资料收集
资料收集是否全面。
要点说明：地块资料收集尽可能全面、翔实，能支撑污染识别结论。主要包括：地块利用变迁资料、地块环境资料、地块相关记录、有关政府文件、以及地块所在区域的自然和社会信息。当调查地块与相邻地块存在相互污染的可能时，须调查相邻地块的相关记录和资料。
口是□否
8
检测项目
检测项目设置是否全面合理。
要点说明：(1)土壤检测项目原则上应当根据保守原则确定，应当包含《土壤环境质量建设用地土壤污染风险管控标准(试行》(GB36600—2018)中的45项基本项目和地方相关标准中的基本项目，以及第一阶段土壤污染状况调查识别出的其他特征污染物(包括可能存在的污染物及其在环境中转化或降解产物)(2)地下水检测项目至少应当包含特征污染物。未完全包含第一阶段土壤污染状况调查确定的特征污染物，需给出合理理由。
口是口否
7第二阶段ຫໍສະໝຸດ 壤污染状况调查-初步采样分析采样深度
采样深度设置是否科学。
要点说明：(1)土壤采样深度(钻探深度和取样位置)：应当综合考虑污染物迁移特点、地层渗透性、地下水位、地下构筑物和地下设施埋深及破损等情况，结合现场筛选及相关经验判断后确定。原则上应当包含表层样品(0~0.5m)和下层样品。0.5m以下的下层土壤样品根据判断布点法采集，建议0.5~6m土壤采样间隔不超过2m；不同性质土层至少采集一个土壤样品。同一性质土层厚度较大或出现明显污染痕迹时，根据实际情况在该层位增加采样点。一般情况下，最大深度应当至未受污染的深度为止。(2)地下水采样深度：应根据监测目的、所处含水层类型及其埋深和相对厚度来确定监测井的深度,且不穿透浅层地下水底板。一般情况下采样深度应当在监测井水面0.5m以下。对于低密度非水溶性有机污染物，监测点位应当设置在含水层顶部；对于高密度非水溶性有机污染物，监测点位应当设置在含水层底部和不透水层顶部。

公共场所卫生检验结果汇总（修改）报告书编号：榕晋疾控公卫检（ ) 样品登记号：公卫( ）第页( 共页)样品名称现场空气质量、公共卫生用品等来样方式抽样检验性质监督样品数量任务来源《公共场所卫生管理条例》检验日期20 年月日被检单位报告日期20 年月日检验依据来样概况２０年月日晋安区疾病预防控制中心派员到该场所进行随机抽样监测。

批准审定校核编制注意:对检测报告如有异议,应于收到报告之日(以邮戳为准)起十五天内向本站提出（如试品易腐败变质应立即提出)，逾期不予受理;检测报告应加盖我中心检测报告专用章,否则无效(复制件必须重新盖章):委托检测仅对来样负责。

福州市晋安区疾病预防控制中心实验/检测报告报告书编号:榕晋疾控公卫检（ ) 样品登记号：公卫( )第页（共页）样品名称现场空气质量、公共卫生用品等来样方式抽样检验性质监督样品数量任务来源《公共场所卫生管理条例》检验日期20 年月日被检单位报告日期2０年月日检验依据理发店、美容店卫生标准ＧB 96６6-１９９6来样概况2０年月日晋安区疾病预防控制中心派员到该场所进行随机抽样监测。

批准审定校核编制注意:对检测报告如有异议,应于收到报告之日(以邮戳为准)起十五天内向本站提出(如试品易腐败变质应立即提出），逾期不予受理；检测报告应加盖我中心检测报告专用章,否则无效(复制件必须重新盖章):委托检测仅对来样负责。

福州市晋安区疾病预防控制中心实验/检测报告样品名称现场空气质量、公共卫生用品等来样方式抽样检验性质监督样品数量任务来源《公共场所卫生管理条例》检验日期20 年月日被检单位报告日期20 年月日检验依据公共浴室卫生标准GB 9665-199６来样概况2０年月日晋安区疾病预防控制中心派员到该场所进行随机抽样监测。

批准审定校核编制注意:对检测报告如有异议,应于收到报告之日(以邮戳为准)起十五天内向本站提出(如试品易腐败变质应立即提出),逾期不予受理;检测报告应加盖我中心检测报告专用章,否则无效(复制件必须重新盖章):委托检测仅对来样负责。

采样原始记录单预览说明:预览图片所展示的格式为文档的源格式展示,下载源文件没有水印,内容可编辑和复制目录委托监测登记表 (3)水样送检单 (4)水样采集原始记录 (5)土壤（植物）采样记录 (6)电导率分析原始记录 (7)PH值分析原始记录 (8)CODcr容量分析原始记录 (9)重量法分析原始记录 (12)分光光度法分析原始记录 (13)原子吸收分光光度法分析原始记录 (14)离子色谱分析原始记录 (15)生化需氧量分析原始记录 (16)粪大肠菌群分析原始记录 (17)细菌总数检验记录 (18)环境空气采样记录 (19)一氧化碳气样分析记录 (20)颗粒物采样记录表 (21)颗粒物采样器流量校准记录 (22)烟(粉)尘重量法分析记录 (23)ＴＳＰ重量法分析记录 (24)废水现场监测及采样记录 (25)锅炉烟气监测记录 (26)水泥窑废气监测记录 (27)锅炉烟气黑度（林格曼）测试记录 (28)污染源烟尘（粉尘）排放测试记录 (29) 污染源烟道基本情况调查表 (30)烟气含湿量测试记录（吸湿法） (31)建筑施工场地噪声测量记录 (32)工业企业厂界噪声测量记录 (33)噪声监测记录 (34)样品交接登记表 (35)监测报告应该包括的内容如下：1、被检（委托）单位2、采（送）样日期3、监测分析日期4、（监测目的）5、评价标准6、监测内容与监测项目7、（监测条件）8、监测方法、监测依据及监测仪器9、监测结果10、结论湖北省恩施市环境监测站委托监测登记表委托单位送样人联系电话收样人收样日期湖北省恩施市环境监测站水样送检单送样人员：接样人员：送检时间：湖北省恩施市环境监测站水样送检单送样人员：接样人员：送检时间：湖北省恩施市环境监测站水样采集原始记录地表水名称：采样地点：采样时间天气气温o C采样人复核负责人湖北省恩施市环境监测站土壤（植物）采样记录采样人采样日期审核湖北省恩施市环境监测站电导率分析原始记录样品名称样品来源接样时间仪器型号分析日期水温室温控制样已知值及允许误差范围控制样测定值平行样最大允许相对偏差本次分析平行样的相对偏差分析校核审核湖北省恩施市环境监测站PH值分析原始记录样品名称样品来源分析方法玻璃电极法方法依据GB6920-86 仪器名称及编号pHS-3C pH计室温水温接样时间分析时间定位标液理论值定位标液测定值控制样已知值及允许误差范围控制样测定值平行样最大允许相对偏差本次分析平行样相对偏差分析校核审核湖北省恩施市环境监测站CODcr容量分析原始记录样品名称样品来源分析方法GB11914-89重铬酸钾法分析时间室温℃标准溶液名称：重铬酸钾浓度配制日期标准溶液名称：硫酸亚铁铵浓度配制日期计算公式COD Cr（mg/L）=（V0-V1）×C×8×1000/V样控制样已知值及允许范围度控制样测定值平行样最大允许相对偏差本次分析平行样相对偏差分析校核审核湖北省恩施市环境监测站容量分析法原始记录样品名称样品来源分析项目分析方法方法依据分析时间标准溶液名称浓度配制日期计算公式控制样已知值及允许范围度控制样测定值方法允许加标回收率本次测定加标加回收率平行样最大允许相对偏差本次分析平行样相对偏差分析校核审核湖北省恩施市环境监测站高锰酸盐指数原始记录样品名称样品来源分析项目分析方法方法依据分析时间标准溶液名称浓度配制日期计算公式方法允许加标回收率本次测定加标加回收率方法允许室内精密度本次测定室内精密度分析校核审核湖北省恩施市环境监测站重量法分析原始记录样品名称样品来源分析项目SS仪器名称、编号TG328A分析天平仪器分度值0.1mg 方法依据GB11901-89 烘干温度103-105℃室温分析时间容器名称称量瓶平行样最大允许相对偏差本次分析平行样相对偏差分析校核审核分光光度法分析原始记录样品名称样品来源分析项目分析方法方法依据分析时间仪器名称、编号室温（℃）波长（nm）比色皿（cm）校准曲线：标准溶液名称浓度配制日期样品测定：计算公式：控制样已知值及允许范围控制样测定值方法允许加标回收率本次测定加标加回收率平行样最大允许相对偏差本次分析平行样相对偏差分析校核审核湖北省恩施市环境监测站原子吸收分光光度法分析原始记录样品名称样品来源分析项目分析方法方法依据仪器名称、编号室温（℃）分析时间校准曲线：样品测定：控制样已知值及允许范围控制样测定值方法允许加标回收率本次测定加标加回收率平行样最大允许相对偏差本次分析平行样相对偏差分析校核审核湖北省恩施市环境监测站离子色谱分析原始记录样品名称样品来源分析项目方法依据仪器型号分析时间室温℃校准曲线：样品测定：计算公式控制样已知值及允许范围控制样测定值方法允许加标回收率本次测定加标加回收率平行样最大允许相对偏差本次分析平行样相对偏差分析校核审核生化需氧量分析原始记录样品名称样品来源采样时间方法依据标准溶液名称与浓度计算公式平行样最大允许相对偏差本次分析平行样相对偏差分析校核审核湖北省恩施市环境监测站粪大肠菌群分析原始记录样品名称样品来源分析方法培养温度采样时间完成时间分析校核审核湖北省恩施市环境监测站细菌总数检验记录样品名称样品来源分析方法培养温度采样时间完成时间室度℃分析复核审核湖北省恩施市环境监测站室内环境空气采样记录采样器名称及编号时间项目采样人复核审核。

餐饮服务食品安全监督抽验采样记录
采样单位：
采样编号：采样日期：年月日时分
样品名称：商标：
生产单位名称：
生产单位详细地址：
批号∕生产日期：有效期：
判定标准：
被采样单位：
被采样单位地址：
营业执照证号：许可证号：法人/负责人：被采样单位联系人：被采样单位电话：邮编：
样品分类：粮食加工品□食用油、油脂及其制品□调味品□肉制品□乳制品□饮料□罐头□冷冻饮品□酒类□
蔬菜制品□水果制品□蛋制品□水产制品□豆制品□
餐饮具□生活饮用水□其它食品□
样品包装情况：即食预包装□非即食预包装□散装□
采样单位类型：餐饮店□食堂□饮品店□其他
采样数量：
储存条件：
采样说明：
采样单位经手人：被采样单位经手人（盖章）：
年月日年月日
备注：本记录一式三联，第一联留存检验单位，第二联交被采样单位，第三联留存当地食品药品监管部门。

[人员1]
[日期2]
[人员2]
[日期3]
[人员3]
...
...
4.采样方法
日期
采样方法
[日期1]
[方法1]
[日期2]
[方法2]
[日期3]
[方法3]
...
...
5.采样设备
日期
采样设备
[期1]
[设备1]
[日期2]
[设备2]
[日期3]
[设备3]
...
...
6.采样结果
日期
采样结果
[日期1]
[结果1]
[日期2]
采样记录表格
1.概述
本文档旨在记录采样过程中重要的信息，以确保准确和完整的采样数据。采样记录表格应具备以下信息：采样日期、采样地点、采样人员、采样方法、采样设备和采样结果等。
2.采样日期和地点
日期
地点
[日期1]
[地点1]
[日期2]
[地点2]
[日期3]
[地点3]
...
...
3.采样人员
日期
采样人员
[日期1]
[结果2]
[日期3]
[结果3]
...
...
7.备注
[在此处填写任何额外的备注或需要注意的事项]
以上为采样记录表格的基本内容，可根据具体需求添加或修改信息。务必按实际情况填写并保持记录的准确性。

噪声（ dB（A ））
二、公共用品（具）采样记录：
样品编号 样品名称 采样点
受检单位陪同人：
检测人： 付作军、蔡伟、陶涛
检测单位：（公章）
注： 1、本表一式二份，卫生科、被检单位各一份。 2、单位换算： CO 1ppm=1.25mg, CO2 1%=10000ppm,甲醛 1ppm=1.34mg/ m3
公共场所现场检测采样记录表
受 检 单 位： 受检单位地址：
环境条件
温度（ ℃ ）： 湿度（ ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）：
检测类别：评价检测□
日常检测□
监督检测□
事故性检测□
□ GB/T 18204.1-2013 公共场所卫生检验方法 第 1 部分：物理因素
□ GB/T 18204.2-2014 公共场所卫生检验方法 第 2 部分：化学污染物
检测仪器 □便携式红外线气体分析仪（一氧化碳） □便携式红外线气体分析仪（二氧化碳）
□可吸收颗粒物测定仪
一、现场检测记录：
检测点
检测结果
检测项目 温度（ ℃）
相对湿度（ %） 风速（ m/s）
二氧化碳（ %） 一氧化碳 （ mg/m3）
甲醛（ mg/m3）
可吸入颗粒物 （ mg/m3） 照度（ lx ）
检测依据 □ GB/T 18204.3-2013 公共场所卫生检验方法 第 3 部分：空气微生物
□ GB/T 18204.4-2013 公共场所卫生检验方法 第 4 部分：公共用品用具微生物
□ GB/T 18204.5-2013 公共场所卫生检验方法 第 5 部分：集中空调通风系统
□风速计 □ 精密声级计 □ 照度计 □ 温湿度计 □ 甲醛测试仪

公共场所检测、现场采样原始记录
监测检测编号:JC监测检测日期:年 月 日
受检单位
委托单位
地址
委托人
场所情况
好□中□差□，面积：m2
联系电话
检测
依据
□GB/T 18204.1.3.2-2013□GB/T 18204.1.4.2-2013□GB/T 18204.1.5-2013
□GB/T 18204.1.7-2013□GB/T 18204.1.8-2013□GB/T 18204.2.3.1-2014
③声级计测量前使用声校准器（PBCDC-JD-5-090）校准为dB(A)，噪声源
在公共场所 为噪声。
监测（采样）人：复核人：被监测陪同人：
□WS/T206-2001□GB/T18204.6-2013
一、现场检测记录：
检测项目
检测设备
仪器编号
布点示意图
检测结果
平均值
温度
(℃)
测温测湿表
相对湿度
(%)
风速
(m/s)
热球风速表
照度
(lx)
数位式照度计
噪声
dB(A)
声级计
一氧化碳
(mg/m3)
一氧化碳
检测仪
二氧化碳
(%)
泵吸式二氧化碳检测仪
可吸入颗粒物
(mg/m3)
粉尘仪
二、空气微生物、公共用品（具）微生物采样（ ）件
样品编号
样品名称
细菌总数
大肠菌群
致病菌
真菌总数
金葡菌
链球菌
沙门氏菌
空气（1）
空气（2）
பைடு நூலகம்空气（3）
枕套
床单
被套
浴巾