工作单位：510620广州广东省广州市第十二人民医院手术室朱琦：女，本科，护师收稿日期：2012－02－17术后疼痛的评估与护理干预朱琦摘要综述了术后疼痛的评估及护理干预，术后疼痛的评估方法主要包括：视觉模拟评分法，口述分级评分法，数字评分法，Woug －Banker 面部表情法，行为疼痛评估法，以及监测患者生命体征和生理生化指标的变化等。
护理干预包括手术后镇痛的必要性，影响术后镇痛的护理因素，镇痛措施及护理干预的研究进展。
关键词：外科手术；疼痛；评估；护理中图分类号：R473.6文献标识码：A文章编号：1006－6411（2012）11－0015－03手术后疼痛给患者带来身体和心理的双重伤害。
程度剧烈的疼痛往往使患者产生过度的应激反应和炎症介质的异常释放，研究表明手术后的剧烈疼痛会导致患者的免疫损伤。
手术后患者因为害怕疼痛，不敢咳嗽、深呼吸和翻身，而这些将增加肺不张、血栓形成、麻痹性肠梗阻、褥疮等并发症发生率增加［1，2］。
手术后疼痛所带来的上述这些作用既不利于术后机体创伤的修复，也给患者带来心理上的巨大痛苦。
因此，进行手术后疼痛的正确评估和手术后镇痛的护理干预在围手术期的护理中至关重要。
这需要不断提高护理工作者对疼痛的认知，要善于通过观察、询问，正确采用各种量表科学客观地评估患者疼痛，在术前及术后应用止痛药物与非药物治疗、恶心的护理、对患者及家属周到的术前和术后教育以及患者参与相结合的模式。
这些对调整手术患者的心情，促进术后康复，提高护理质量具有不可忽视的作用［2］。
现就术后疼痛的评估和护理干预的研究进展综述如下。
1手术后疼痛的评估方法为能有效解除患者的疼痛，首要的一步就是要正确评估疼痛。
客观正确的疼痛评估是术后疼痛的诊断、镇痛方法的选择、镇痛效果的考量、镇痛措施的调整等不可或缺的基础。
疼痛是一种主观体验，而并非单纯的生理现象，它还受到患者年龄、性别、性格、文化背景、民族、家庭环境、过去的疼痛经历等多种因素影响［3］。
此外，手术后的疼痛还受到手术部位、手术范围、手术方式、围术期护理等医疗行为的影响。
因此评估疼痛时，既要评估疼痛发生的部位、性质和强度并记录，还要考虑疼痛的影响因素［4］，这样才能做到客观正确的疼痛评估。
1．1视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale ，VAS ）VAS 是一种简单有效的疼痛测量方法，它已广泛地应用于临床和研究工作中，可获得疼痛的快速指标，并设计了数量值。
VAS 采用0 10cm 标尺，分为10个等级，数字越大，表示疼痛强度越大。
国内临床上通常采用中华医学会疼痛医学会监制的VAS 卡。
术前向患者解释疼痛发生机制、表述方法和本量尺使用方法，0表示无痛，10cm 代表最严重疼痛。
让7岁以上、意识正常的患者自己填写疼痛等级，了解患者此时疼痛在标尺的哪个位置。
评估标准：轻度疼痛小于3cm ，中度疼痛3 6cm ，重度疼痛大于6cm 。
一般术后4h ，8h ，12h ，24h ，36h 和72h 评估并记录疼痛程度。
疼痛等级大于3cm 或患者主诉疼痛并要求镇痛时就应该给予处理，处理后若能缓解50%以上为有效，否则为无效。
1．2口述分级评分法（Verbal Rating Scale ，VRS ）VRS 是采用形容词来表述疼痛强度的一种疼痛测量方法。
目前文献报道有许多不同的VRS ，包括4级评分、5级评分、6级评分等等。
这些词通常按照从疼痛最轻到最强的顺序排列，最轻程度疼痛的表述常被评估为0分，以后每级增加1分，因此每个形容疼痛的形容词都有相应的评分，以便于定量分析疼痛［5］。
这样，患者的总疼痛评分就是最适合疼痛水平有关的形容词所代表的数字。
1．3数字评分法（Numerial Rating Scale ，NRS ）NRS 最早由Budzynski 和Mcizack 等提出，目前临床应用广泛，是术后疼痛机构诊治大量患者时最易于使用的方法。
最常用的是11点数字评分法，此方法要求患者用“0 10”这11个点来描述疼痛的强度。
0表示无痛，疼痛较强时增加点数，10表示最剧烈的疼痛［6］。
它的优点是容易被患者理解和接受，可以口述也可以记录，结果较为可靠。
1．4Wong －Banker 面部表情法［3］该方法用6种面部表情从微笑至哭泣来表达疼痛程度，此法适合于任何年龄，没有特定的文化背景或性别要求，易于掌握，不需要任何附加设备。
特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、表达能力丧失者，见图1。
图1Wong －Banker 面部表情量表0：非常愉快，无疼痛；2：有一点疼痛；4：轻微疼痛；6：疼痛较明显；8：疼痛较严重；10：剧烈疼痛（但不一定哭泣）。
1．5行为疼痛评估法临床广泛应用六点行为评分法（6－point Behavioral Rating Scale ，BRS －6）来进行手术后疼痛评估。
该方法将疼痛分为6级：1级为无痛；2级为有疼痛，但易被忽视；3级为有疼痛，无法·51·当代护士2012年11月中旬刊忽视；4级为有疼痛，无法忽视，干扰注意力；5级为有疼痛，无法忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理需求如进食和排便等；6级为存在剧烈疼痛，无法忽视，须休息或卧床［7］。
此方法的特点在于将行为改变列入评分范围。
1．6监测患者生命体征和生理生化指标的变化该方法属于术后疼痛的间接评定法，一般无特异性，仅供疼痛评估时的参考。
生命体征变化是护理工作者评估伤口疼痛的重要依据。
术后严密监测患者生命体征、呼吸方式和血氧饱和度变化，每15min测量一次体温、脉搏、呼吸、血压和疼痛情况并做记录，观察局部手术切口情况、肌肉的紧张度、面部表情、掌心出汗等间接评估疼痛的程度。
如剧烈疼痛时交感神经兴奋可引起心率加快（＞120次/min）、血压升高、呼吸频率加快等变化，应用有效镇痛措施后，生命体征趋于稳定状态［8］。
测量局部皮肤温度的变化、脑电图、肌电图等生理指标也可一定程度地反映疼痛程度。
生化测定是通过测量神经内分泌的变化，如血浆儿茶酚胺浓度、皮质醇浓度、血和脑脊液中β－内啡肽变化等作为疼痛评定的辅助参考方法［7，9－11］。
2术后镇痛的护理干预2．1术后镇痛的必要性以前认为“术后疼痛不可避免”和“开刀哪有不痛”的陈旧观点越来越被医学技术的进步和人道主义的进步所摧垮。
从医学技术上来讲，术后无痛已经完全成为可能。
而从伦理学和人道主义出发，也应该倡导有效的术后镇痛。
对于很多患者来讲，手术后疼痛可能是他一辈子中最疼痛的经历。
目前认为，缓解疼痛是基本的人权［2，12］。
2．2影响术后镇痛的护理因素有效的镇痛面临的障碍主要来自于医护人员及患者本身的一些偏见。
其中最主要的就是人们对应用镇痛药物的恐惧。
长期大量使用阿片类镇痛药物可能出现药物成瘾已成为医护人员和患者的主要顾虑［13］。
但是，术后疼痛是急性的短期疼痛，而短期应用阿片类药物并不会导致成瘾。
大量研究表明，不论麻醉药剂量多大，在用麻醉药止痛的患者中成瘾的发生只占1%［13］，多数患者疼痛控制后即可停药。
其它常见的偏见分别是：认为术后镇痛会影响术后切口愈合、胃肠道功能的恢复和手术效果等。
而大量的研究表明术后镇痛有利于机体创伤的修复、硬膜外术后镇痛可明显缩短肠道排气时间和住院时间［14］。
2．3镇痛措施及护理干预的研究进展2．3．1药物镇痛目前控制疼痛常用的药物有：①阿片类药物，包括吗啡、哌替啶、芬太尼等，止痛效果好，但多有成瘾性、呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、下肢麻木、感觉障碍、尿潴留等副作用。
一般多用于急性剧烈疼痛和术后早期止痛。
护理人员必须掌握药物作用、适应症和副反应，及时观察和评估镇痛效果，帮助患者达到最大程度的舒适，减少药物不良反应的发生。
可根据手术大小、疼痛程度选择口服、皮肤贴剂、皮下注射、肌注和直肠给药等方式。
②非甾体类抗炎药，包括阿司匹林、散利痛、消炎痛、扑热息痛等。
此类药物的共同作用机理是抑制体内前列腺素的合成。
优点是无成瘾性，镇痛效果中等；缺点是刺激胃肠道，易引起胃粘膜出血或诱发溃疡。
可应用于小手术，但对创伤性疼痛和内脏痛无效。
③辅助性镇痛药，如地西泮、异丙嗪等。
这些药物本身属于镇静药物，但与镇痛药物合用，通过药物的协同作用，增强镇痛药物的镇痛作用［15］。
2．3．2患者自控镇痛（Patient Controlled Analgesia，PCA）PCA是一种患者根据自己疼痛需要而自我控制给药时机和剂量的镇痛方法。
PCA最大限度地保障了最低的有效镇痛的血药浓度，避免了血药浓度的大幅度波动。
而且PCA方便快捷，反应迅速，能将镇痛药用量的个体差异性降低到最小程度，减少护理工作者的工作量及避免患者反复肌注的痛苦。
它是目前较理想的镇痛方式。
由于PCA可应用较少的止痛药物达到较有效快速的止痛效果，因此在镇痛药物的不良反应方面反而较传统的间断肌注的方法更少发生。
PCA依据给药途径分为静脉注射PCA（PCIA），硬膜外PCA（PCEA）和皮下PCA（PC-SA），以PCEA镇痛效果最佳［1］。
2．3．3超前镇痛（Preemptive analgesia）超前镇痛是指在手术开始前就给予一定量的镇痛药物，从而达到降低手术后疼痛的目的。
目前超前镇痛作为防止中枢敏感化形成的方法已应用于临床。
超前镇痛应用的基本原则是：①减轻外周伤害性刺激的传入；②降低外周敏感化；③降低中枢敏感化。
目前超前镇痛的方法包括：①区域阻滞；②预先应用NSAID；③预先应用中枢抑制药，如阿片类；④联合镇痛措施［1］。
2．3．4镇痛或平衡镇痛（Multi－model analgesia or Balanced an-algesia）多模式镇痛是指联合应用不同类型的镇痛模式和作用于不同部位的药物，利用它们之间相加和协同的作用来控制疼痛，其目的是以最小剂量来获得最理想的镇痛效果，而副作用最小。
目前常用到的多模式镇痛方法有：①在外周应用局部麻醉药、非甾体消炎镇痛药、阿片类或其他镇痛药以及联合应用局部麻醉药和α2肾上腺素受体激动药进行外周神经阻滞；②在脊髓水平应用局部麻醉药、阿片类药、α2肾上腺素受体激动药或其它镇痛药；③在大脑皮质水平应用阿片类药物或其他镇痛药；④上述技术间的联合应用［15，16］。
2．3．5非药物替代疗法冷敷、热敷、按摩、针灸、放松精神，想象，催眠和生物反馈技巧及音乐疗法都已证明能够减轻手术后疼痛。
此外，缓节律呼吸法可通过减轻肌肉收缩引起的疼痛及松弛紧张、焦虑的心理状态达到控制轻至中度术后疼痛的作用［17］。
以上这些可作为多模式镇痛的组成部分，只要患者愿意接受，均可考虑实行。
2．3．6术后镇痛的心理护理干预许多研究证实，患者的负性心理（紧张、焦虑）可加重术后疼痛，是不能被镇痛药物所控制的。
因此护理工作者应取得患者信任，建立良好的护患关系，了解患者心理状况，针对不同情况给予心理支持，消除术前焦虑状态。
