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《修复科病历书写》PPT课件

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修复科病历

修复科病历
松弛程度（紧中松）唇珠与中线的关系（扁左扁右程度mm）厚度（厚中薄）口角与尖牙的关系（扁远中扁近中程度mm）
侧面轮廓：
直面凹面凸面颌骨前突颌骨后缩
颞颌关节：
髁突对称性（大小mm）疼痛（性质区域）
活动度（优良差方向）弹响（性质伴疼痛）
颞肌：
对称性压疼咬肌：对称性压疼其它
外耳道冲击力度：
（大中小对称性）
开口度：
1234偏斜侧方牙合运动mm
下颌运动：
二、【口内检查】
卫生情况：
优良差极差
旧修复体质量：
优良差极差
其它异常：
舌口底前庭沟颊唇系带软腭硬腭备注
牙周情况：
优良中差极差具体情况见表
牙合关系：
安氏一类安氏二类安氏三类
牙合接触：
优良中差极差开牙合偏牙合
上下颌中线一致错位mm与中线错位mm息止牙合间隙mm一致性
姓名
性别
年龄
民族
单位或地址
联系电话
备注：
主诉：
就诊原因：
疼痛缺损缺牙美观牙折牙变色发音咀嚼问题形态异常功能障碍不良修复体拆除其他
现病史：
既往史：
家族史：
唇裂腭裂糖尿病高血压冠心病心脏病癫痫软骨发育不全类风湿性关节炎抗维生素D佝偻病地中海贫血神经纤维瘤白化病血友病着色性干皮病癌症其它
过敏史：
青霉素链霉素氯霉素土霉素磺胺类解热镇痛类催眠药镇静药抗癫痫药麻醉药破伤风抗毒素酚类金属树脂其它
传染病史：
流行性感冒结核病乙肝淋病梅毒艾滋病狂犬病流行性腮腺炎伤寒疟疾其它
饮食习惯：
肉类菜类油腻清淡咸淡规律性早点饭量
不良嗜好：
喝酒抽烟毒品咬唇吮手指其它程度
女性：
经期妊娠期绝经期

修复病历书写

修复病历书写
当发生医疗纠纷时，完整、准确的病历可以帮助医务人员更 好地说明自己的医疗行为，以及当时的诊断和治疗措施，避 免出现误解和不必要的法律责任。
保障患者权益不受侵犯
病历是患者了解自己病情、治疗情况和医疗费用的重要依 据，也是患者维护自己合法权益的重要手段。
规范的病历书写可以避免患者隐私泄露、医疗信息被篡改 或伪造等问题，从而保障患者的合法权益不受侵犯。
实施定期考核和奖惩机制
定期对医务人员进行病历书写考核，对于优秀者给予奖励， 对于存在问题较多的医务人员实施惩罚，激励医务人员自觉 提高病历书写质量。
强化监督和检查
建立病历质量监督制度
建立监督制度，定期对全院各科室的病历进行抽查，发现问题及时反馈并督 促整改。
成立专门的质量管理小组
成立质量管理小组，定期对全院各科室的病历进行全面检查，发现问题及时 反馈、督促整改并组织追踪复查，确保病历书写质量得到持续改进。
病历记录格式不统一，表述不准确，导致医疗数据的统计和分析困难，甚至 可能影响医学研究。
其他问题
总结词：其他问题
详细描述：病历书写中还可能存在其他问题，如病历丢失、 涂改、错误诊断等，这些问题均会对患者的治疗和医疗工作 带来负面影响。
03
提高病历书写质量的措施
加强培训和教育
定期组织病历书写规范培训
04
针对病历书写错误的解决方 案
采用电子病历系统
1 2
减少手写错误
电子病历系统支持输入、编辑和存储病历信息 ，可以显著减少因手写错误导致的问题。
标准化格式
电子病历系统可以设置标准化的病历格式，保 证病历书写的规范性和一致性。
3
提高工作效率
电子病历系统可以实现病历信息的快速检索、 分析和利用，提高医疗工作效率。

修复科病历书写

修复科病历书写
牙合牙尚可,咬合关系一般,余未见异常. X线示:21︳未做治疗,1︳根长尚可,2︳根中
1/3有一透射横线,根短小. 诊断: 21︳牙体缺损
治疗计划: 1.建议转外科拔除2︳. 2.建议转牙周,牙体科对1︳酌情冠 延长术和根管治疗. 3.建议择期1︳桩核烤瓷冠修复(四 周余). 4.因患者考虑美观要求,1︳临时活 动义齿修复. 5.2~3月余择期酌情修复2︳.
5. 病历必须准确反映出患者出诊时的情况,应当按规定的
内容书写，并有相应医务人员签名。
三.书写规范
１. 主诉(chife complaint) 指患者就诊时感 觉最明显,最痛苦的主要症状及其持须的时 间．
① 病变部位＋主要症状＋发病时间
② 部分主诉可不含症状和发病时间,可以是患者就 诊的主要目的和要求（如要求更换义齿或要求 冠修复等）.
d) 舌体大小,唾液量及粘稠度
④ X线片所见:龋,牙周膜,根尖周,牙槽骨,根充 情况(良好,尚可或欠充).
⑤ 复诊:治疗后的修复体形态,固位,边缘伸展, 密合度(基牙与组织)邻接关系(与食物嵌塞 有关),咬合,美观及修复效果.
5.诊断(Diagnosis)
① 牙体缺损 ② 牙列缺损 ③ 牙列缺失 ④
情演变情况 ①主诉 ②检查 ③处理
3.补充:
①每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 ②请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初 步意见在
病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 . ③被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写
检查所见、诊断和处理意见。 ④门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 ⑤法定传染病应注明疫情报告情况
二．书写总要求
1. 病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 2. 病历描述语言通顺,运用术语正确. 3. 病历记录要全面,按格式逐项填写,不要漏项. 4. 病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通

康复科病历书写规范 ppt课件

康复科病历书写规范 ppt课件

14单腿站立
单腿独立站立＞10秒
单腿独立站立5-10秒
单腿独立站立≥3秒
能抬起脚独立站立 但不能保持3秒
不能尝试/需帮助防 止摔倒
总分
＜40，有摔倒的危险； 0～20，限制轮椅； 21～40，辅助下步行； 41～56，完全独立
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ppt课件 4/9/2019
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ppt课件 4/9/2019
• 被动关节活动范围（PROM）
ppt课件
4/9/2019
▫ 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
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ppt课件 4/9/2019
• 与本次患病有密切关联的其他疾病情况； 虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾 病情况，都可在现病史后另起一段予以记 录。 • 若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可 分段叙述或综合记录。
12
ppt课件 4/9/2019
• 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家 族史，与本病有关联的阴性家族史。
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ppt课件 4/9/2019
体格检查
• T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg
• 按系统循序进行书写，包括： ▫ 营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度；
▫ 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结；
▫ 头部及其器官，颈部； ▫ 胸部（胸廓、肺、心、血管）；
▲
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ppt课件 4/9/2019
• 步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支 撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时 间，10米起立-步行时间； • 平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；Pusher 征 • 综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能 力评定量表；

《修复科病历书写》课件

《修复科病历书写》课件

03
病历书写的改进措施
强化培训
总结词
通过专业培训提高书写技能
详细描述
定期组织修复科医师进行病历书写培训，邀请经验丰富的医师进行授课，分享书写技巧和经验，提高医师的书写 水平。
建立审核制度
总结词
建立病历书写质量审核机制
详细描述
成立专门的病历书写质量审核小组，对修复科医师书写的病历进行审核，发现问题及时反馈并督促整 改，确保病历书写质量。
问题二：表述不准确
总结词
病历表述不准确，影响信息传递和理 解。
详细描述
由于书写者的语言表达能力或对医学 术语掌握不足，导致病历表述含糊、 歧义或错别字等情况，影响医生对
病历格式不规范，影响病历的可读性和美观度。
详细描述
在书写病历时，没有遵循统一的格式规范，如字体、字号、排版、标点等不统一 ，导致病历整体看起来杂乱无章，影响阅读者的阅读体验和病历的美观度。
保护隐私
病历书写应保护患者隐私 ，不得泄露患者个人信息 。
遵循法律
病历书写应遵循相关法律 法规，不得违反法律规定 。
02
病历书写的常见问题及原 因
问题一：内容不完整
总结词
病历内容不完整，遗漏重要信息。
详细描述
在病历书写过程中，常常会出现信息遗漏的情况，如病史、体查、实验室检查 等重要内容未完全记录，导致病历无法全面反映患者的病情和诊疗过程。
感谢您的观看
THANKS
该病历严格按照病历书写规范进行， 包含了患者基本信息、主诉、现病史 、既往史、家族史、体格检查、诊断 、治疗建议等各个部分，且内容完整 ，条理清晰，易于理解。
案例二：表述准确的病历
总结词
病历表述准确，无歧义，符合医学术语

口腔修复病例范文ppt

口腔修复病例范文ppt

口腔修复病例的书写方式具体情况具体分析.我给你说个大体的步骤吧.因为病历的书写基本大同小异.1一般项目：姓名.年龄.职业.民族.婚姻.出生地.住址.诊病日期.2主诉.现病史.既往史.家族史3口腔额面部检查.包括口腔内和面部的检查.牙列.牙弓等4印象或者诊断：诊断应记录疾病的病名.如"左上4.5.6牙列缺损".第一次不能作出准确的诊断，可以以印象或初步诊断的形式记录下来，等以后在做分析5建议和治疗计划：包括需做的辅助诊断.治疗方法.用的药物及剂量.做修复的样本图形材料等都和患者商量6首次治疗过程及治疗中所见的情况7签名先总结这写.有什么补充的我在回来.口腔病历范文慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。

三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。

三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉上前牙因撞击疼痛1小时现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊既往史患者否认有牙痛史和其他疾患检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你。

口腔修复科标准病历书写

口腔修复科标准病历书写

活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。

既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。

邻缺隙牙无倾
斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。

咬合正常，颌间距离约10mm。

全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。

诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。

处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。

约一周后复诊戴义齿。

签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。

处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。

指导患者摘戴和日常维护义齿。

嘱不适要及时复诊。

修复病历书写

修复病历书写

病历记录
二、病例书写及管理注意事项
（一）总体要求
1.病历是具有法律性的文件，必须清晰准确工整，不得涂改 2.语言通顺，术语正确，描记正确 3.记录全面，逐项填写，不要漏项 4.初诊、复诊、复查病历内容指主诉牙或主诉病的诊疗记录
5.必须准确反映患者初诊情况，记载医生的诊断、治疗计划及治疗过程
中的并发症，意外情况和预期效果，记载患者对治疗计划的选择，详细记 载治疗经过、转诊情况、治疗的预后和治疗的结果
初诊、复诊和复查
二、复诊(appointment)：
按照患者治疗计划要求完成相关转诊治疗后重新接受修复治疗并 最终完成修复治疗的过程。
复诊的目标：将初诊时确定的最终治疗计划按照医疗规范、医疗质量 要求完成。 复诊的内容：1.确认转诊治疗效果，重新检查评估 2.是否需重新制定治疗计划或方案 3.修复体设计、牙体预备 4.试戴修复体
病历的书写可以是表格的形式，也可以是文字或文字与表格图形相结合的形式。
完整的病历应包括下列内容： （一）一般项目 包括姓名、性别、年龄、等。 （二）主诉 患者主要症状及持续时间以及就诊的主要目的和要求， 应简明扼要。 （三）现病史 与主诉有关的疾病发生发展情况，包括自觉症状、治疗 经过及疗效 （四）既往史 包括过去健康情况，曾患疾病，治疗情况及生活习惯等。
病历记录
（五）家族史
与患者疾病有关的家族情况 （六）检查 将检查结果记录在病历上。
（七）诊断
根据检查所得的资料，经过综合分析和判断，对疾病作出合乎客观 实际的结论，称为诊断。如对疾病不能确诊时，可用初步诊断或印象诊
断等名称代之。
（八）治疗计划和修复设计 根据病情，结合患者要求，表格及文字等形式表示。 （九）治疗过程记录 记录医生向患者告知的内容；记录在修复治疗过程中，每次就诊 医生所做的具体工作以及治疗效果、患者的反应、下次预计进行的工作。 记载要简明扼要，每次复诊必须写明日期，医师必须签名。

康复科病历书写ppt课件

康复科病历书写ppt课件

• 发病后临床诊疗经过及结果；
• 康复治疗经过
• 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响：进 食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、 上下楼等情况；
2021/4•/17患者就诊目的
最新编辑ppt
10
与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽于本 次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可 在现病史后另起一段予以记录
18
4/17/2021
2021/4/17
最新编辑ppt
19
• 现病史：
4/17/2021
• 叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包 括：
• 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
• 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功功能障碍的发生、发展，临 床措施及其疗效，康复治疗 及其疗效
专科要求+功能评定 功能的变化，评定指标的变 化，检查报告
药物，相关检查 功能评定项目，治疗项目
内、外、妇、儿
最新编辑ppt
5
主要内容
01/ 入院记录
02/ 亚专业病历
03/ 首次病程记录
04/ 病程记录
最新编辑ppt
• 功能障碍的内容、性质及程度；
• 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患 者正常状态下的能力）；
• 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
202•1/4与/17 此次发病密切相关的既往病最新史编辑及ppt治疗情况。
20
• 既往史：
4/17/2021
• 重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉 炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）；

康复医学科病历书写规范ppt课件

康复医学科病历书写规范ppt课件
档案：记录患者住院期间所经历的医疗
活动以及病情的变化情况； 管理：便于考核、评价。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范。
规范化病历
粗化：把康复科作为一个专科进行规范；
细化：根据不同专业组的特点进行规范；
—神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊 髓损伤 。 —骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢 体） 。 —老年性/慢性病：涉及多个系统。 —儿童：脑瘫、脑炎、脊髓炎。
预防接种史； 手术史、外伤史、输血史； 药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经
历，生活习惯，个人生活的重大变 化等。（患 者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养 情况、生长发育情况等）
婚育史，女性患者的月经史。
家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，
现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治
疗过程及当前症状。包括：
身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间； 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及
拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者 感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍； 功能障碍的内容、性质及程度； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。与此次发病密 切相关的既往病史及治疗情况。 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况
入院记录
由管床医师书写，其内容和要求原则上与住
院病历相同； 应简明扼要，重点突出。
主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包 括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时 间，能与主要诊断相关联。
功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序
列出，以及各项功能障碍的规范
康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复

修复科病例ppt课件

修复科病例ppt课件
修复科病例讨论
何薇.左森.王威.张瑜.李霄. 马云..孙启梦.茹菲娜.杨坤杰.
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ麦尔丹.努丽扎
.
患者病历
➢ 王长滨 男 46 汉族 主诉:上颌前牙拔出后要求修复 现病史:患者一月前于齿槽外门诊拔出上颌前牙现来我科 要求修复 既往史:体健，否认系统疾病药物及金属过敏 临床检查:11、12、14、15、21、22、24、25、26、27、 36、41、42、46、47缺失，缺牙区牙槽脊平整，未触及 骨尖骨突，缺牙区临牙无倾斜松动移位，对合牙未见伸长， 合间距离正常。17选中颈部见一龋坏，穿髓，冷热无反应， 松动I度，X线:17暗影至髓腔，根尖可见低密度影像 诊断:1.11、12、21、22、36、46、47缺失；2.17根尖炎， 治疗计划:1.转内科治疗17；2.择期修复； 治疗:告知患者病情及治疗计划，今转科治疗，
告知患者病情及治疗计划今转科治疗种植义齿优缺点优点缺点保护健康基牙成本高感觉舒适安全耐用手术不确定因素较多外形美观逼真术后成功率没有确切数据咀嚼效率高接近天然牙力较小舒适感佳基牙预备量较大制作工艺复杂价格较可摘义齿优点适用范围较广便于洗刷较好地保持口腔清洁易于修理制备简便费用低可摘义齿缺点患者易产生异物感咀嚼效率低压迫软硬组织复诊
价格较 可摘义 齿高
可摘义齿优点 可摘义齿缺点
适用范围较广 磨除牙体组织少
便于洗刷，较好 地保持口腔清洁
易于修理 制备简便 费用低
患者易产生异物感 咀嚼效率低 压迫软硬组织
.
复诊病历
➢ 复诊:预约镶牙 检查:17暂封物在，扣(-)，松(-)，X线:17根充可， 根尖无暗影； 诊断:17牙体缺损 治疗计划:1.活动义齿修复缺失牙；2.17桩+充填修 复 处理:详细向患者交代病情及修复种类，患者自愿 选择BPD可摘局部义齿修复，今在患者知情同意 下，17去暂封，制备桩道，置入1.3mm纤维桩 +unicem粘结，树脂恢复牙体外形，调合抛光； 预备合支托窝，取模，记录合位关系，比色A2两 周后试牙，不适. 随诊。

口腔修复科标准病历书写

口腔修复科标准病历书写

口腔修复科标准病历书
写
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活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。

既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。

邻缺隙牙无倾斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。

咬合正常，颌间距离约10mm。

全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。

诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。

处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。

约一周后复诊戴义齿。

签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。

处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。

指导患者摘戴和日常维护义齿。

嘱不适要及时复诊。

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③ 复诊：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症
状,即主诉牙的继续治疗.
２．现病史 (present history)
记述从发病到就诊前的详细过程．即 主诉牙病史的发生，发展，演变，和诊治 的情况．内容应包括： a) 发病情况，起病日期，有关发病因素等 b) 病情演变，曾经过治疗否，治疗方式和疗 效. c) 目前的主要症状和问题.
意义：口腔科患者以门诊为主，病历书写务求准
确、清晰、完整而又扼要，重点突出。病历的重要 价值主要在于
1.病历是诊断治疗疾病，判断预后的重要依据 2.病历是教学、科研和学术交流的重要资料 3.病历是医院管理的可靠资料 4.病历是医疗法律上的重要文件
随着我国法制的健全，病历的记载在医疗纠纷中的法律地位日益突出。 医院管理部门，医疗事故仲裁机构、司法部门在判断问题的性质责任时， 都是以病历为原始依据的。因为医疗纠纷发生时，病历将被作为重要的法
例1
初诊转诊病历
主诉: 上前牙外伤碰断两周余,要求修复. 现病史:两周前,患者因打篮球碰断上前牙,未处理,今
来诊,要求修复. 既往史:未曾有修复史.体健. 检查: 21︳冠折,断段均止于龈下1mm,邻牙及对
牙合牙尚可,咬合关系一般,余未见异常. X线示:21︳未做治疗,1︳根长尚可,2︳根中
1/3有一透射横线,根短小. 诊断: 21︳牙体缺损
情演变情况 ①主诉 ②检查 ③处理
3.补充:
①每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 ②请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初 步意见在
病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 . ③被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写
检查所见、诊断和处理意见。 ④门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 ⑤法定传染病应注明疫情报告情况
5. 病历必须准确反映出患者出诊时的情况,应当按规定的
内容书写，并有相应医务人员签名。
三.书写规范
１. 主诉(chife complaint) 指患者就诊时感 觉最明显,最痛苦的主要症状及其持须的时 间．
① 病变部位＋主要症状＋发病时间
② 部分主诉可不含症状和发病时间,可以是患者就 诊的主要目的和要求（如要求更换义齿或要求 冠修复等）.
治疗计划: 1.建议转外科拔除2︳. 2.建议转牙周,牙体科对1︳酌情冠 延长术和根管治疗. 3.建议择期1︳桩核烤瓷冠修复(四 周余). 4.因患者考虑美观要求,1︳临时活 动义齿修复. 5.2~3月余择期酌情修复2︳.
举例2
烤瓷冠修复
主 诉: 上前牙两月前外伤碰断,要求修复 现病史: 两月前因骑车摔伤,两个门牙摔断,后来
律证据，医生对自己的诊断负有举证责任 。尤其是2010年7月1日起实施 的《侵权责任法》更是把病历的重要性体现了出来。
一．病历格式
１. 初诊 ： “五有一签名 ”（主诉、病史、体
检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
①主诉 ②现病史 、既往史 ③ 检查 ④诊断 ⑤处理(治疗计划)
⑥签名
2 . 复诊：重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病
诊 断：１︱１牙体缺损
处 理：告知患者治疗计划，费用及其可能出现的相关事宜,患者同意治疗.并签署 治疗同意书。 １︱１桩核烤瓷冠修复. １︱１基牙预备，制作桩核，牙胶暂封．嘱须 知．
A.向病人告知病情，诊断,治疗计划、修复效果、费用，
以及可能出现的情况与可能发生的并发症，征得病人同 意后进行处理；必要时请病人签字同意（尤其对于难度 大或容易出现并发症的修复治疗项目,以减少和避免医 疗纠纷）．
B.治疗设计（如＋６烤瓷全冠修复）．
② 临床操作
详细记录所做的治疗工作及其相关情况,下次预计要进 行的工作.记载简明扼要,写明预约的时间.
④ X线片所见:龋,牙周膜,根尖周,牙槽骨,根充 情况(良好,尚可或欠充).
⑤ 复诊:治疗后的修复体形态,固位,边缘伸展, 密合度(基牙与组织)邻接关系(与食物嵌塞 有关),咬合,美观及修复效果.
5.诊断(Diagnosis)
① 牙体缺损 ② 牙列缺损 ③ 牙列缺失
6.处理
① 简明设计方案(Treatment)
我院牙体科治 疗,经去髓根治一月余,今 来修复科要求烤瓷冠修复. 既往史: 无修复史,否认全身重大身体疾病. 检 查: 1︱1牙冠缺损1/2,牙位正常,叩(-),松动 (-),龈正常,邻牙及对颌牙未见异常,咬合关系 基本正常. X线示：１︱１已根治，根充良好，根充物恰
到根尖孔，根尖及 牙周未见异常．
二．书写总要求
1. 病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 2. 病历描述语言通顺,运用术语正确. 3. 病历记录要全面,按格式逐项填写,不要漏项. 4. 病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通
顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来 的字迹。
① 正确记录牙体缺损所见 基牙位置,形态,缺损位置及大小,治疗情况,松动度,牙周情 况,咬合关合关系,余留牙健康情况
③ 正确记录牙列缺失所见
a) 颌弓形态,大小与相互位置关系. b) 面下1/3距离,关节症状,口腔黏膜情况. c) 牙槽骨情况,拔牙创及有无骨尖骨突. d) 舌体大小,唾液量及粘稠度
３．既往史(past history)
指患者以往的健康情况和曾患疾病，可分 为口腔疾病既往史和系统疾病既往史 a) 口腔疾病：指是否接受过牙周治疗，手术 治疗，正畸治疗，根管治疗，修复治疗
b) 系统疾病：主要指与口腔疾病有一定联系 和影响的系统性疾病 注意：修复病历既往史为既往修复史
4.检查(Examination)
修复科病历书写
郑州市口腔医院修复科
病历 医患关系 医疗纠纷 医疗事故
定义
病历（case history）是医务人员对患者 疾 病的发生、发展、转归，进行检查、 诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是 对采集到的资料加以归纳、整理、综合分 析，按规定的格式和要求书写的患者医疗 健康档案。病历既是临床实践工作的总结， 又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律 依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、 预防、教学、科研、医院管理等都有重要 的作用。