急诊科质量与安全管理指标统计分析表

医院质控分析报告目录第一部分医院质量与安全管理指标 (2)1 .质量与安全主要指标统计 (2)2 .主要业务指标统计 (3)第二部分医疗病案质量 (4)1.医疗安全 (4)2.科室会诊 (5)3.输血质量 (5)4.产科质量 (6)5.科室管理 (6)6.病案管理 (6)7.其他扣款明细 (10)8.下月整改要求 (10)9三部分药事管理 (11)10部分护理质量 (16)11部分院感质量 (23)12部分消防安全管理 (28)13部分综合质量评分及考核 (29)第一部分医院质量与安全管理指标二、主要业务指标统计（-）全院完成情况（二）临床科室完成业务量第二部分医疗、病案质量一、医疗安全1.本月投诉2例（外科）。

投诉科室：外科；投诉事由：术后并发症1例，收费项目不统一引发1例。

2.医疗安全（不良）事件共上报22例。

其中：护理类11例（跌倒1例，尿管拔出受阻1例，压疮上报2例，难免压疮预报7例）;药品不良反应上报3例。

3.危急值：11.1・11.30医技科室共报告并登记47例（检验科45例，放射科1例，内一科1例）；临床科室共登记处理47例（内一科26例（门诊5例），内二科15例,外科4例（门诊1例），中医科2例。

抽查部分危急值处理及交班情况：各临床科室接危急值报告后均能及时登记及规范处理，病程有记录,交班本上大部分有交接记录，外科应加强危急值的交接班记录。

二、科室会诊4月院内科间会诊共计68人次。

综述如下：1.中医科会诊30次，针灸理疗科会诊29次，其他科间会诊9次。

2.内一科请会诊14人次，内二科请会诊35人次，外科请会诊16人次，妇产科请会诊1人次，理疗科请会诊2人次。

3.抽查部分病历情况如下：41）个别医生申请会诊无医嘱；52）个别医生请会诊无病程录；63）仍有个别医生请会诊医嘱不准确：如“会诊”，未注明请“XX科会诊”。

三、输血质量本月全院共使用红细胞悬液49.5U:内一科31.5U,内二科14U,外科4U,妇产科OU;共使用冰冻血浆IOOOm1:内一科60Om1,外科400m1;单采血小板1U（内一科）。

手术室质量与安全管理指标统计分析表(总1页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--科室质量与安全管理指标统计分析表科室：手术室月份：科主任签名：赵靖序号指标内容与同期比变化趋势1科室运行（1）总收入：元；药占比：% ；（2）手术 84 人次；非计划再次手术例数 0 例；择期手术 43 例；急诊手术 41 例。

（3）危重手术患者抢救例数 0 例；死亡例数 0 例。

（4）急危重手术患者 0 人次，抢救 0 人次，抢救成功率 0 %；2设备仪器管理消防器材完好率 100% ；目标值：100%抢救车管理规范率 100% ；目标值：100%急救、生命支持类物品完好率 100% ；目标值：100%仪器设备的日常使用维护执行率 100% ；目标值：100%3医疗质量管理处方合格率 90% 。

医疗安全不良事件（及隐患）发生例数 2 例；上报例数 2 例；输血 3 人次；输血合格 3 人次；输血合格率： 100 %输血反应 0 例。

4医院感染控制指标手卫生依从性 98% ：目标值：100%手卫生洗手正确率 97% ：目标值：100%5其他指标临床手术医生对本科室服务满意度 88% ：目标值：≥90%病人对手术室满意度97%；目标值≥95%。

1、此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全管理指标数据来源有两种方式：医院统计部分由信息科公布；科室自行收集统计指标。

2、此表每月5号前科室质控员统计完成，上报质控科。

3、急诊科、ICU、血液透析室、中医康复，将与科室相关质量与安全指标（见附件一），补充于上表中。

22。

2020年急诊科护理质量达标措施及监测指标目标一患者身份识别准确率100%一、建立和完善急诊患者身份识别制度，在一般治疗操作前至少使用两种患者身份识别的方法，如姓名、就诊卡号等，实施者应让患者或者家属复述患者姓名，作为确认的手段，以确保的正确的患者实施正确的操作。

在紧急抢救的特殊情况下，应由两名医护人员共同核对患者身份，实施双重检查。

二、对“三无人员”可使用“临时命名＋就诊卡号”的方式进行识别。

三、建立使用“腕带”作为身份识别的标识制度。

目标二急诊患者分诊准确率≥95%一、建立预检分诊核心制度，有清晰明确的分诊指引。

二、有开放急诊绿色通道的工作指引，有大批伤员的分流方案。

三、分诊护士必须具备相应的资质，取得执业资；从事临床护理工作3年，经过急诊专业化培训的护师担任分诊，确保分诊有效。

四、根据分诊情况合理安排就诊次序（按病情分级安排），对各类患者的安置措施恰当。

五、有预见性地发现问题，能发现危及患者生命的指征，落实危重患者优先处理措施。

六、组织协调各部门，保证大型抢救顺利完成。

七、及时化解处理护理纠纷苗头。

目标三消毒隔离合格率100%一、实行一人一针一管一带一消毒，每次操作前后先洗手或用快速消毒剂消毒手，每个手消毒剂注明开启日期、失效期及责任人。

二、医务人员七步洗手法掌握率100%.三、各项护理操作严格执行无菌操作流程。

四、湿化瓶每日更换，按要求消毒备用。

五、体温表冲洗后置入75%酒精浸泡半小时，再次冲洗待干备用。

六、生活垃圾和医疗垃圾分类收集处置执行医疗废物交接制度，密闭运送，交接记录签名规范。

七、病房换下的被褥丢入污物桶内，不在护士站、病房、走廊清点。

八、一次性医疗用品，不重复使用，使用后的损伤性医疗废物放入利器盒内。

九、抹布、拖把专用标识清楚，科室有清洁区，储物间已划分，开启的无菌溶液需注明日期、时间、责任人，不超过24h, 抽吸的药液不超过4h。

十、科内使用的血压计、平车、听诊器、轮椅无污渍，各种监护仪、除颤仪、呼吸机由主班护士每天清洁，每个星期一大消毒一次。

___科室质量与安全管理指标统计分析表完整以下是___科室质量与安全管理指标统计分析表，旨在分析和监测科室的运行情况，以便进行整改和提高医疗质量。

1.科室运行出院人数：本月出院人数为XXX人，与去年同期相比XXX人。

总收入：本月总收入为XXX元，与去年同期相比XXX 元。

科室支出：本月科室支出为XXX元，与去年同期相比XXX元。

药占比：本月药占比为XX%，科室考核线为XX%。

需要注意的是，与去年同期相比，药占比出现了明显的变化趋势。

实际床位数：本月实际床位数为XXX个，床位使用率为XX%，低于目标值85-93%。

出院患者平均住院日：本月出院患者平均住院日为XXX 天，与去年同期相比XXX天。

2.医疗质量与安全危重患者抢救成功率：本月危重患者抢救成功率为XX%，目标值为≥85%。

入、出院诊断符合率：本月入、出院诊断符合率为XX%，目标值为≥95％。

住院时间超30天患者例数：本月住院时间超30天患者例数为XXX例。

自ICU转出患者总数：本月自ICU转出患者总数为XXX 人。

3.病案质量病案总数：本月病案总数为XXX份，甲级病案率为XX%，低于目标值≥90％。

出院病历2个工作日归档率：本月出院病历2个工作日归档率为XX%，低于目标值≥95％。

4.合理用药监测指标住院患者抗菌药物使用率%：本月住院患者抗菌药物使用率为XX%，高于科室考核线。

抗菌药物使用强度DDD：本月抗菌药物使用强度为XXX，高于科室考核线。

微生物检验样本送检率%：本月微生物检验样本送检率为XX%，达到目标值≥30％。

5.医院感染控制质量监测指标呼吸机相关肺炎发病率%：本月呼吸机相关肺炎发病率为XX%。

留置导尿管相关泌外系感染发病率%：本月留置导尿管相关泌外系感染发病率为XX%。

血管导管相关血流感染率%：本月血管导管相关血流感染率为XX%。

手卫生洗手依从性：本月手卫生洗手依从性为XX%，达到目标值≥95％。

手卫生洗手正确性：本月手卫生洗手正确性为XX%，达到目标值≥95％。

急诊科科室质量控制记录本急诊科科室质量控制记录本1、引言本文档旨在记录急诊科科室的质量控制工作，以确保医疗服务的质量提升和患者安全。

质量控制是医疗机构提供高质量、安全和有效医疗服务的重要环节，对于急诊科而言尤为重要，因为急诊科承担着对急诊病人进行快速诊断和治疗的重任。

本记录本将详细介绍质量控制的各个方面。

2、质量控制目标2.1 提供高质量的急诊医疗服务2.2 提高医疗过程的安全性2.3 降低医疗事故和不良事件的发生率3、质量控制指标3.1 急诊科患者满意度调查3.2 急诊科医疗错误报告和分析3.3 急诊科医疗事故和不良事件报告和分析3.4 急诊科医疗质量评估指标4、质量控制措施4.1 急诊科人员培训和继续教育计划4.2 急诊科工作流程优化与标准化4.3 急诊科医疗设备维护与管理4.4 急诊科医疗纪录文书质量核查4.5 急诊科医疗操作规程和工作岗位说明书的制定和修订4.6 急诊科医疗质量管理体系建设5、质量控制记录表5.1 急诊科患者满意度调查表5.2 急诊科医疗错误报告表5.3 急诊科医疗事故和不良事件报告表5.4 急诊科医疗质量评估指标记录表6、质量控制统计与分析6.1 急诊科患者满意度统计分析6.2 急诊科医疗错误统计分析6.3 急诊科医疗事故和不良事件统计分析6.4 急诊科医疗质量评估指标统计分析7、质量控制改进措施7.1 急诊科医疗错误和事故的改进措施7.2 急诊科患者满意度低和不良事件的改进措施7.3 急诊科医疗质量评估指标低的改进措施8、附件附：法律名词及注释：1、患者满意度调查：衡量患者对医疗服务的满意程度的调查。

2、医疗错误：在医疗过程中因医务人员的失误或不当行为导致的医疗行为不符合规范或导致不良后果。

3、医疗事故：在医疗过程中对患者身体健康造成严重损害或死亡的事件。

4、不良事件：在医疗过程中可能对患者身体健康造成损害的事件。

5、医疗质量评估指标：评估医疗过程和医疗结果的相关指标，如手术合并症率、院内感染率等。

急诊科医疗质量控制方案急诊科医疗质量控制方案1·引言1·1 目的1·2 范围1·3 定义2·急诊科质量管理概览2·1 急诊科质量管理体系2·2 急诊科质量管理组织架构2·3 急诊科质量管理流程3·质量控制指标的制定与监测3·1 诊断准确率3·2 治疗及处置准确率3·3 重症患者转诊准确率3·4 及时就诊率3·5 不良事件报告与分析4·急诊科医疗流程优化4·1 分诊流程4·2 医患沟通流程4·3 实验室及辅助检查流程 4·4 急诊诊疗流程4·5 医疗器材管理流程5·急诊科医务人员培训与评估 5·1 培训计划制定5·2 培训内容5·3 培训方法与工具5·4 培训效果评估6·病例质量管理6·1 病历书写规范6·2 病历审核与质量评估 6·3 病历电子化管理7·风险管理与不良事件管理7·1 风险识别与评估7·2 风险控制与改进措施7·3 不良事件报告与处理7·4 临床路径管理8·医疗质量数据分析与改进8·1 数据收集与整理8·2 统计分析方法与工具8·3 质量改进策略与实施9·合规性与法律要求9·1 医疗法律法规指引9·2 医务人员职业道德规范9·3 医疗隐私保护与数据安全附件：1·质量控制指标监测表2·病例质量评估表3·不良事件报告表法律名词及注释：1·急诊科：医院中负责急诊病人接诊、诊断和及时处理的科室。

2·质量管理体系：一种以顾客需求为导向，通过质量政策与目标，组织的角色、职责、职权、与官方和部门的关系以及质量管理体系运作的机制，为使组织能实现既定的质量目标，通过质量控制、质量评价、质量改进而形成的一系列的规范、文件和程序。

急诊科科室质量控制记录本急诊科是医院的前沿阵地，承担着抢救生命的重要责任。

保证急诊科科室的医疗质量与安全，对医院整体水平的提升具有举足轻重的地位。

本文以"急诊科科室质量控制记录本"为主题，旨在详细介绍我院急诊科在质量控制方面的主要实践和成果。

急诊科科室质量控制记录本是我院为确保急诊科医疗质量和安全而建立的一种重要工具。

该记录本涵盖了从患者接待、诊断、治疗到离院的整个过程，对我院急诊科的工作进行全面的质量控制和监督。

患者接待：患者到达急诊科的方式、到达时间和病情严重程度，评估患者是否得到及时、准确的接待。

诊断过程：详细记录患者的诊断方法、诊断结果和诊断时间，确保诊断的准确性和及时性。

治疗过程：记录患者的治疗方案、治疗实施情况、治疗效果及可能出现的问题，以便对治疗过程进行全面跟踪和评估。

患者离院：患者离院时的状况、离院方式和离院时间，评估患者的离院流程是否合理、安全。

急诊科科室质量控制记录本不仅有助于提高医疗质量，还可以为医疗纠纷提供有力证据。

通过定期对急诊科科室的质量控制进行评估和总结，我们可以及时发现问题、改进工作，提高患者的满意度。

在我院，急诊科科室质量控制记录本已经成为保证医疗质量和安全的重要工具。

通过不断优化和改进，我们将继续提高急诊科的医疗水平和服务质量，为患者的健康保驾护航。

我们也期待在全院的共同努力下，实现医院整体水平的持续提升。

科室POCT（床旁检测）质量控制记录本是我们对科室POCT设备进行全面管理的重要工具。

通过对这些设备的日常使用和维护进行详细记录，我们可以确保其准确性和可靠性，从而为患者的诊断和治疗提供有力支持。

本文将介绍科室POCT质量控制记录本的重要性、内容、使用方法以及相意事项。

确保设备准确性：通过定期对科室POCT设备进行质量检测和控制，可以及时发现和解决潜在问题，从而确保设备检测的准确性。

保障患者安全：POCT设备广泛应用于患者的诊断和治疗过程中，因此其质量控制直接关系到患者的安全。

急诊科科室质量与安全管理指标统计分析表
备注：1、此表自2021年1月开始使用。

2、数据来源有两种方式：①医院统计部分由相关职能科室提供，质量管理办公室统一在内网、OA发布。

②科室自行收集统计指标。

3、此表每月26日前科室质控员填写完成，电子版上报质量管理办公室，纸质版科室存档。

重症医学科科室质量与安全管理指标统计分析表
1、此表自2021年1月开始使用。

2、数据来源有两种方式：①医院统计部分由相关职能科室提供，质量管理办公室统一在内网、OA发布。

②科室自行收集统计指标。

3、此表每月26日前科室质控员填写完成，电子版上报质量管理办公室，纸质版科室存档。

手术科室质量与安全管理指标统计分析表（______科室＿＿月份）
备注：1、此表自2021年6月1日开始使用。

2、数据来源有两种方式：①科室自行统计收集指标②信息中心调取数据。

3、此表每月29日前由科内质控员填写完成，电子版上报质控科，纸质版科室存档。

****科2014年第一季度（1月-3月）科室质量与安全指标统计分析口腔科2014年第一季度手术质量与安全指标结果统计分析如下：手术总例数335例（其中1月份107例，2月份103例，3月份134例），其中重点四级手术20例（包括游离皮瓣、颌面部巨大肿瘤切除，颌骨切除术等），三级手术21例（包括三叉神经温控热射频治疗、头颈部血管瘤切除术等），II类手术18例（含游离皮瓣、各型截骨术及门诊种植牙等），III类手术9例（放射性粒子植入术）。

死亡例数0例，手术后并发症例数0例，手术后感染例数0例，临床路径37例，术后非计划再手术0例。

围手术期预防性抗菌药物的使用率98%，平均住院日10.07天，本季度总体上看手术质量较高，完成情况良好。

对以上结果分析及整改措施如下：住院重点手术质量控制指标图表分析(一）*****术1择期手术病人四级手术21例，三级手术21例，II类手术18例，III类手术9例。

均无跨权限手术现象发生。

手术科室质量与安全监测指标I、II类切口手术抗菌药物预防使用率(医院指标I类切口手术抗菌药物使用率^ 30% )(2014年1月至2014年3月）平均住院日情况本季度平均住院日呈递增，为10.1-10.6天不等，高于我院制定我科平均住院日为10.5日，但是季度平均住院日为10.1天，符合要求。

分析原因为本季度头颈部恶性肿瘤和复合外伤病人较多，超过30天住院病人有3例，故占床时间长，延长了平均住院日。

3、非计划重返手术情况本季度无非计划再次手术患者。

4、预防性使用抗生素情况及整改措施。

我科I类切口手术抗菌药物预防使用率达95%; 但我科为口腔内手术，切口为II类切口，菌群特点为厌氧菌和需氧菌的混合污染切口，术后伤口在唾液浸泡下，容易出现发红、肿胀，故抗生素使用略长。

同时对于两联抗生素使用者，均有药敏检验结果支持。

但存在DDD值过高的问题，需降低。

下一步改进措施：（1）对科室规范使用抗生素进行规范、合理使用进行培训（2）严格执行《徐州市中心医院抗菌药物分级管理目录》严格超处方权和违反程序使用抗菌药物。

急诊科第三季度质控总结急诊科第三季度护理质管总结一、科室季度工作开展情况（一）检查人员：职能科室、夜查护士长、三级质控组、二级质控组、一级质控组（二）检查时间：7月1日一9月30日（三）检查方法：科室质控小组每月从病区管理、临床护理服务、消毒隔离、护理安全管理、急诊门诊五个方面进行质控检查，采取访谈、现场查看、查阅资料等方式。

（四）检查标准：东营市人民医院《护理管理质量考核细则》（五）急诊科第三季度护理质控指标完成情况见表 1 :表1第三季度质控指标完成情况指标名称样本例数合格例数完成情况目标值急救物品完好率第三季度共检查5446条项目，存在问题84 项，不合格率为1.5%，其中：1.临床护理检查1693条项目，存在问题43项，不合格率为2.5%。

2. 病区管理检查1317条项目，存在问题13项，不合格率为1.0%。

3. 护理安全管理检查2304条项目，存在问题23项，不合格率为1.0%。

4. 急诊门诊检查132条项目，存在问题5项，不合格率为3.7%。

5. 第三季度无不良事件发生。

6. 第三季度无输血病例。

7. 第三季度压疮评估高危患者1例，均未发生院内压疮。

8. 第三季度跌倒/坠床统计：评估高危患者16人，无跌倒/坠床发生（二）第三季度一级质控检查问题清单表2临床护理服务质控问题清单一级项目二级项目三级项目问题频次问题总频次检查总频次不合格率临床护理服务病情观察对患者检查阳性结果不清楚4137331.7%责任护士对患者现存主要问题掌握不全面2对患者病情不熟悉3责任护士不知晓悬挂跌倒坠床标识的标准3交班内容不全面1护理措施落实护士处理医嘱后未能及时签名4135482.3%未及时告知患者治疗的目的及注意事项3留观患者未佩戴腕带5配药后未及时签字1健康教育留观患者不知晓责任护士6132724.7%患者不知晓所用药物的常见不良反应3责任护士未告知患者用药期间注意事项2急性胃肠炎患者对饮食种类不知晓2护理文书临时医嘱处理执行后未签名，评估单未签字2/131003.0%生活照顾床单位不整洁11402.5%图1临床护理服务二级项目不合格率对比图表3病区管理质控问题清单一级项目二级项目三级项目问题频次问题总频次检查总频次不合格率病区管理环境管理清创室地面不清洁2111774.2%未及时更换污染的床单5使用后的一次性换药包未及时丢弃4病区安全抢救室卫生间地面有积水117960.1%仪器设备抢救室呼吸机无操作流程图113440.2%图2病区管理二级项目不合格率对比图表4护理安全管理质控问题清单一级项目二级项目三级项目问题频次问题总频次检查总频次不合格率护理安全管理查对流程住院病人佩戴腕带不规范4119001.2%治疗卡打印后未经双人核对4治疗卡黏贴不规范3重点环节交接住院病人进行交接时对交接内容重点不突出2813200.6%绿色通道病人住院后未及时补办住院证2抢救室患者静脉输注药物与治疗卡信息不符1患者入院交接记录单填写不规范2抢救时患者留置针未标识穿刺时间1不良事件对不良事件网络值班的登录方式掌握不好12248.3%对不同级别不良事件的上报时限掌握不好1危急值主要存在护士对部分危急值项目掌握不牢固22603.3%图3护理安全管理二级项目不合格率对比图表5急诊门诊质控问题清单一级项目二级项目三级项目问题频次问题总频次检查总频次不合格率急诊门诊院前急救8W120救护车医疗仓地面卫生不清洁151323.7%8W120救护车气管插管外包装破损12号、3号出诊箱内药品（地塞米松）标识不清楚biabiaoshibuqingchu11号、2号出诊箱内4支654-2标识不清楚11号出诊箱内1支葡萄糖酸钙标识不清楚 1 （三）第三季度二、三级质控检查、夜查及职能科室检查表6二、三级质控、夜查及职能科室检查问题清单质控组存在问题三级质控 1.护士给患者佩戴腕带时未执行双人核对。