病历书写规范及病案管理规定2015解读

病历书写基本规范和管理制度（一）门诊病历书写及病案管理制度1．门诊病案书写要求及检查（1）门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面)、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

（3）门诊病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。

（4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成.每次就诊均应填写日期、科别。

（5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等（6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见,并签字.（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。

（8）曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师，应在病历中有反映。

（9）开具病假及诊断书应在病历上记录。

各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴.（10)医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。

2.门诊病案管理(1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处,诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。

任何人无权携带和扣留病案。

(2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。

病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊情况和医疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估、医学研究和医疗纠纷的解决都起着至关重要的作用。

为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历书写基本规范及管理制度是必要的。

本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度。

二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期等基本信息，同时还应标注医疗机构名称、医生姓名和职称等。

封面应清晰易读，不得有涂改和遮挡。

2. 病案首页病案首页应包括患者的基本信息、主要诊断、入院日期、出院日期、住院天数、手术情况等。

诊断应明确具体，不得使用模糊词语或缩写，必要时应附上相关检查和检验结果。

3. 病程记录病程记录是对患者病情变化和医疗过程的详细记录，应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断与治疗方案、病情观察与评估、医嘱等内容。

记录应准确、完整，不得遗漏重要信息，不得使用模糊词语和缩写，必要时应附上相关检查和检验结果。

4. 手术记录手术记录应详细记录手术的名称、日期、手术部位、手术方式、手术指征、手术经过、术中并发症、术后处理等内容。

记录应准确、完整，不得遗漏重要信息，必要时应附上手术过程中的相关影像资料。

5. 出院记录出院记录应包括患者的出院诊断、治疗过程、医嘱、转归等内容。

记录应准确、完整，不得遗漏重要信息，必要时应附上相关检查和检验结果。

三、病历管理制度1. 病历存档医疗机构应建立完善的病历存档系统，确保病历的安全性和可追溯性。

病历应按照患者住院号或病历号进行分类存放，存放环境应干燥、整洁、通风，并定期进行防潮、防火等安全检查。

2. 病历查阅病历查阅应按照相关规定进行，查阅人员应具备相应的资质和权限。

医疗机构应建立病历查阅记录，记录查阅人员、查阅日期和查阅目的等信息，确保病历的隐私和机密性。

3. 病历质量评审医疗机构应定期进行病历质量评审，对病历的准确性、完整性和规范性进行评估。

2015新版病历书写规范篇一：新版《病历书写规范》修编要点与解读(2015年6月新版《病历书写规范》修编要点与解读启东市第四人民医院姚洪宇（2015年6月16日）江苏省卫生计生委医政管理规范之一–省卫生计生委领导亲自作序历经近4年的过程：–自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论–2013年3月《江苏省住院病历判定标准》初步定稿后，又收集采纳了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改– 2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议– 2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写了《规范》修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开会讨论–2014年1～3月，三次编委会议定稿修编原则??以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中；??增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，…… ??增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；??修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。

修编依据? 卫生部《病历书写基本规范》（2010年）（2010年）卫生部办公厅关于印? 卫生部《电子病历基本规范》发《手术安全核查制度》的通知（2010年）卫生部关于修订住?院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)- ?-2012年1月1日始施行卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》卫生? 厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版）卫生厅? 《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》卫生? 厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版）卫计委《医（2013年31号文件）? 疗机构病历管理规定》? …… ?十五个核心制度? 首诊负责制度危重患者抢救制度? ? 三级医师查房制度? 会诊制度? 交接班制度? 疑难病例讨论制度? 手术分级管理制度? 术前讨论制度?手术安全核查制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度技术准入制度临床输血技术规范……篇二：新旧版病历书写规范不同之处(2015版)新旧版病历书写规范不同之处第一章病历书写的基本规则和要求增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估、医疗纠纷的解决以及医学研究等都具有重要意义。

为了保证病历的准确性、规范性和完整性，制定病历书写基本规范与管理制度是必要的。

本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度。

二、病历书写基本规范1. 病历封面（1）病历封面应包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。

（2）封面上应标注病历的类型，如门诊病历、住院病历等。

（3）封面应标明病历的填写日期和填写人员的姓名及职称。

2. 病历格式（1）病历应按照统一的格式进行书写，包括病历标题、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

（2）病历内容应按时间顺序进行书写，确保逻辑清晰。

3. 病历语言（1）病历应使用规范、准确、简洁的语言进行描述，避免使用模糊、主观的词语。

（2）应使用标准的医学术语进行描述，避免使用口语化的表达方式。

4. 病历签名（1）病历应由主治医生亲自签名，并注明签名日期。

（2）对于多科室合作的病历，各参与医生应分别签名，并注明签名日期。

三、病历管理制度1. 病历填写责任（1）医生应按照规范要求填写病历，并对病历的真实性和准确性负责。

（2）医生应及时完成病历的书写，避免延误。

2. 病历审核（1）医疗机构应设立病历审核岗位，对填写的病历进行审核，确保病历的规范性和完整性。

（2）审核人员应具备相关专业知识，对病历内容进行准确评估，并及时反馈问题和建议。

3. 病历归档（1）医疗机构应建立病历归档制度，确保病历的安全和保密性。

（2）病历应按照患者的住院号或门诊号进行归档，便于查找和管理。

4. 病历保存时间（1）医疗机构应根据法律法规的要求，确定病历的保存时间。

（2）对于成年患者，病历保存时间一般为30年；对于未成年患者，保存时间为18周岁后的30年。

5. 病历查阅权限（1）医疗机构应建立病历查阅权限管理制度，确保病历的隐私和安全。

病历书写基本规范与管理制度病历是医疗机构记录患者就诊情况的重要文件，对于医疗质量的评估、医疗纠纷的解决、医学研究的开展等都具有重要意义。

为了保证病历的准确性、完整性和规范性，医疗机构需要建立病历书写的基本规范和管理制度。

一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者的基本信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号等。

此外，还应包括医疗机构的名称、科室、医生的姓名和职称等。

2. 病历主述病历主述是患者就诊原因和主要症状的陈述，应包括患者的主诉、病史、既往史、家族史等。

医生在记录时应准确、简洁地描述患者的病情，避免使用含糊、含糊不清的词语。

3. 病历体格检查病历体格检查部份应包括患者的普通情况、生命体征、系统检查等内容。

医生在进行体格检查时应细致入微，准确记录患者的体征指标，并注意与患者的主述相结合。

4. 病历诊断病历诊断是医生根据患者的病情和检查结果进行的疾病判断和分类。

医生应准确描述患者的诊断结果，并列出可能的鉴别诊断，避免盲目下结论或者使用不确定的诊断词语。

5. 病历治疗病历治疗部份应详细记录医生对患者的治疗方案和措施，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

医生应注明治疗的目的、方法、剂量、频次等，以及治疗效果的观察和评估。

6. 病历护理病历护理部份应记录患者的护理措施和效果，包括生活护理、心理护理、营养护理等。

护士应详细描述护理操作的过程和结果，以及患者的反应和感受。

7. 病历医嘱病历医嘱部份应记录医生对患者的医嘱内容，包括药品、剂量、用法、用量等。

医生应明确医嘱的目的和要求，并注意避免使用不规范或者含糊的词语。

二、病历书写管理制度1. 病历书写规范培训医疗机构应定期组织对医生和护士进行病历书写规范的培训，包括书写要求、注意事项、常见错误等内容。

培训应结合实际案例进行，提高医务人员的书写水平和质量意识。

2. 病历书写质量审核医疗机构应设立专门的病历质量审核机构，对医生和护士的病历进行定期审核。

病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。

适用于医院内全部临床科室和医务人员。

二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。

2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。

3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。

4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。

2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。

2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。

3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。

4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。

2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。

书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。

2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。

3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。

4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。

如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。

三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。

2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。

3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。

病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范病历是医疗机构记录患者就诊情况和医疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。

为了确保病历的准确性和规范性，以下是病历书写的基本规范：1. 病历封面病历封面应包括医疗机构名称、科室名称、患者姓名、性别、年龄、住院号、病历编号、入院日期等基本信息，并注明患者的主要诊断。

2. 病历首页病历首页应包括患者的主要病情、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，并注明患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

3. 病程记录病程记录应详细记录患者的病情变化、体征变化、实验室检查结果、医疗措施、用药情况等内容，并及时更新。

4. 诊断与治疗计划诊断与治疗计划应明确患者的主要诊断和治疗方案，并注明医生的签名和日期。

5. 手术记录手术记录应详细记录手术操作过程、麻醉情况、出血量、术后处理等内容，并注明手术医生和麻醉医生的签名和日期。

6. 出院记录出院记录应包括患者的出院诊断、治疗效果评价、出院医嘱等内容，并注明主治医生的签名和日期。

7. 医嘱单医嘱单应明确患者的用药、剂量、频次、疗程等内容，并注明医生的签名和日期。

二、病历管理制度为确保病历的安全性和完整性，医疗机构应建立完善的病历管理制度，包括以下方面：1. 病历保密医疗机构应加强对病历的保密工作，确保患者个人隐私不被泄露。

医务人员在处理病历时应严格遵守保密规定，不得将病历外传或者随意披露。

2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，确保病历的保存时间和存放位置符合相关规定。

病历存档室应设有专门的保管人员，负责病历的整理、归档和查询工作。

3. 病历质量监控医疗机构应定期进行病历质量监控，包括对病历书写规范性、完整性和准确性的检查。

发现问题应及时纠正，并对相关人员进行培训和指导。

4. 病历复印与借阅医疗机构应建立病历复印与借阅管理制度，明确病历复印和借阅的权限和程序。

对于需要复印或者借阅的病历，应填写相应的申请表，并经过相关部门的审批。

2015病历书写制度第1篇:病历书写制度(一)病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

(二)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

(三)门诊病历的书写要求:1、要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明"初诊"字样。

3、每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。

4、请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

(四)住院病历的书写要求:1、新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见......等,由医师书写签字。

2、书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。

3、病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。

如无实习医师时则由住院医师填写病历。

主治医师应审查修正并签字。

4、再次入院者应写再次入院病历。

5、病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。

6、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

病历书写规范及管理制度作为医疗行业的从业者，我们都清楚病历书写的重要性。

病历是医生对患者进行诊断和治疗的重要依据，也是患者得到合理医疗保障的法律依据之一。

因此，病历书写的规范性和准确性至关重要。

本文将从不同角度介绍病历书写规范及管理制度。

1. 病历书写规范的重要性准确、完整和规范的病历书写能有效提高医疗质量，减少误诊和漏诊的发生，对于医生和患者来说都有重要的意义。

规范的病历书写可以提高医生诊疗的逻辑性和连贯性，让患者的病情和治疗过程清晰可见，避免出现医学用语混淆和不准确的情况。

2. 病历书写的基本要求病历书写应当及时、准确、完整、简洁，遵循医学伦理和法律规定。

首先，病历应及时完成，不得拖延。

因为病历是医患之间沟通的桥梁，患者的病情需要实时记录和分析，以便及时调整治疗方案。

其次，病历书写必须准确无误，医生应当进行仔细观察和检查，确保每一项信息的准确性。

另外，病历需要以书面形式表达，使用规范的医学用语，避免术语的模糊和混淆。

最后，病历内容应当完整，包括患者基本信息、既往病史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗方案等，在医生诊治过程中必要的检查和记录不可忽视。

3. 病历书写管理制度为了进一步加强病历书写的规范性，建立和完善病历管理制度是必要的。

首先，医疗机构应当制定相应的规章制度，对医生的病历书写进行规范和管理。

例如，要求医生在每一天值班前完成病历书写，并实行定期检查和考核。

其次，医生个人也应当自觉遵守病历书写的规范要求，确保每一份病历都准确、完整、简洁。

此外，医疗机构要建立科学的信息系统，实现电子病历的管理和储存。

电子病历的使用可以更加方便地进行信息检索和分享，提高工作效率和准确性。

还应注重病历的保密性，加强信息安全管理，防止病历泄露和滥用。

4. 病历书写的问题及改进措施在实际工作中，我们也会面临一些问题，如病历书写过于冗长、文字模糊不清、用语不规范等。

为了改进这些问题，医生可以适当简化病历内容，删除不必要的信息，突出主要病情和治疗方案。

病历书写基本规范及管理制度病历书写是医务人员日常工作中非常重要的一项任务，它直接关系到医疗质量和医院的声誉。

为了确保病历的准确性和规范性，医院需要制定一套科学的病历书写基本规范及管理制度。

本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度，以期提高病历书写的质量和效率。

一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。

此外，还应标注患者的主要诊断和住院科室。

2. 病历主页病历主页是病历的第二页，主要包括主要诊断、入院情况、病程记录等内容。

主要诊断应准确、简明地描述患者的疾病名称和病情程度。

入院情况应详细描述患者的主诉、病史、体格检查结果等。

病程记录应按照时间顺序记录患者的治疗过程和病情变化。

3. 病历格式病历的格式应统一规范，包括字体、字号、行距等。

字体应选择常用的宋体或者楷体，字号普通为小四号，行距为1.5倍。

病历的标题、段落和表格应使用统一的格式。

4. 病历内容病历内容应准确、详细地记录患者的病情和治疗过程。

包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情况等。

每一项内容应按照时间顺序记录，避免遗漏或者重复。

5. 病历签名病历的每一页都应有医生的签名和日期。

签名应清晰可辨，日期应准确无误。

医生签名代表着对病历内容的认可和负责。

二、病历书写管理制度1. 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训，包括病历书写规范、病历内容要求、病历书写技巧等方面的知识。

培训内容可以通过讲座、研讨会、在线教育等形式进行。

2. 病历审核医院应设立病历审核岗位，负责对病历进行审核和评估。

审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识，能够准确判断病历的合理性和准确性。

审核结果应及时反馈给医生，并进行必要的纠正和指导。

3. 病历质量评估医院应定期进行病历质量评估，对医生的病历进行评分和排名。

评估结果可以作为医生绩效考核的重要依据。

同时，医院应对病历质量较差的医生进行个别指导和培训，以提高病历质量。

病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估、医疗事故的调查以及医疗纠纷的解决具有重要意义。

为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历书写基本规范与管理制度是必要的。

二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面是病历的首要部分，应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。

同时，还应标注医疗机构的名称、科室、医生姓名和职称等。

确保病历封面的准确性和完整性是病历书写的第一步。

2. 病历格式病历应按照统一的格式进行书写，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

每个部分应有清晰的标题，便于阅读和理解。

同时，应遵循时间顺序进行记录，确保病历的逻辑性和连贯性。

3. 病历内容病历内容应详尽、准确，不得有遗漏和错误。

主诉部分应记录患者的主观症状和就诊目的。

现病史部分应详细描述患者的病情发展过程，包括症状、体征、就诊经过等。

既往史、个人史和家族史部分应包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等相关信息。

体格检查和辅助检查部分应记录医生的观察和检查结果，包括体温、血压、心率、实验室检查等。

诊断和治疗方案部分应明确患者的诊断和治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。

4. 病历签名每份病历应有医生的签名和日期，确保病历的真实性和可追溯性。

医生的签名应清晰可辨，日期应准确无误。

同时，医生还应在病历中注明自己的职称和执业医师证书编号，以便核实医生的资质和责任。

三、病历书写管理制度1. 病历书写培训医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医生的病历书写能力和规范性。

培训内容应包括病历书写的基本规范、注意事项和常见错误等。

培训形式可以是讲座、研讨会或在线教育等，确保医生对病历书写规范的理解和掌握。

2. 病历审核医疗机构应设立病历审核制度，对医生书写的病历进行审核和评估。

审核人员应具备相关专业知识和经验，对病历的内容和格式进行检查，及时发现和纠正错误和不规范之处。