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个体化健康教育记录表
姓名性
别
年
龄
住址
健教
方式
健教
对象
诊断健教指导意见健教处方
指导
医生
指导
日期
注：健教方式指：1.面对面访谈；2.饮食（用药）指导；3.发放宣传资料；健教对象指：1.高血压病人；2.糖尿病人；3.产后访视；4.门诊病人；
健教指导意见指：1.按时服药；2.按时检查；3.戒烟；4.限酒；5.合理饮食；6.运动锻炼；7.注意卫生；8.自我监测；9.注意护理；10.减轻体重；11.建议转诊；12.防病预防；13.保持心理平衡等；
健教处方：为健康教育对象发放相应的健康教育处方资料，在健教处方栏填写相应名称，如高血压健康教育处方、糖尿病健康教育处方、冠心病健康教育处方等。
个体化健康教育活动记录表姓名性别年龄联系电话
内容1、传染病防治知识；2、预防接种知识；3、地方病防治知识；4、艾滋病防治知识；5、高血压防治知识；6、健康生活方式；7、控烟知识；8、糖尿病防治知识；9、精神病防治知识；10、老年保健知识；11、癌症防治知识；12、膳食指导；13、结核病防治知识；14、其它：在教育内容栏内填写相应的教育内容。
个体化健康教育方式门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见按时服药□按时接种□按时检查□建议转
诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□
注意生长发育□防病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
其他□
危
险
因
素
控
制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位巴迪卫生院□村卫生室□宣教医生签字：受教人签字：。
个体化健康教育记录表6以下是一个可能的个体化健康教育记录表的示例：
个体化健康教育记录表
一、基本信息
姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
联系方式：[请填写]
职业：[请填写]
吸烟状况：[请填写]（吸烟/非吸烟）
饮酒状况：[请填写]（饮酒/非饮酒）
饮食状况：[请填写]（健康/不健康）
二、健康状况
身高：[请填写] cm
体重：[请填写] kg
血糖：[请填写] mg/dL
血脂：[请填写] mg/dL
其他慢性疾病：[请填写]（如有）
三、健康教育内容记录
1. 饮食建议
建议1：[请填写]
建议2：[请填写]
建议3：[请填写]
2. 运动建议
建议1：[请填写]
建议2：[请填写]
建议3：[请填写]
3. 戒烟与限酒
建议1：[请填写]
建议2：[请填写]
建议3：[请填写]
4. 心理健康建议
建议1：[请填写]
建议3：[请填写]
5. 其他建议
建议1：[请填写]
建议2：[请填写]
建议3：[请填写]
四、反馈与评估
理解程度：[请填写]（低/中/高）
接受程度：[请填写]（低/中/高）
执行意愿：[请填写]（低/中/高）
健康改善期望：[请填写]（低/中/高）
五、后续计划
定期检查时间：[请填写]（如：每3个月）
持续健康教育计划：[请填写]（如：每2周一次的健身课程）。
