水光注射治疗知情同意书

水光注射知情同意书顾客姓名: 病案号:术前诊断：注射部位：注射产品：接受治疗前，请顾客仔细阅读以下内容，理解同意后签名确认，告知内容如下：一、禁忌症1.严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、凝血障碍及心血管等重要脏器疾病、瘢痕体质、痤疮炎性期以及妊娠期、哺乳期、备孕期等禁用本治疗：2.自体免疫性疾病前期或活动期，免疫抑制剂治疗期；3.对治疗效果有不切实际幻想。

二、注射需知1.为了保证治疗效果，治疗后7天内避免剧烈运动、不游泳、不蒸桑拿、不抽烟、饮酒、不熬夜、不吃刺激性食物等。

2.为达到最佳治疗效果，治疗后一周内遵医嘱使用配套护肤产品，充分补水（建议每日饮水量2500Ml以上），治疗24小时之内不洗脸。

3.注意严格防晒，治疗后头3天内使用物理防晒措施，如戴帽子、打遮阳伞、戴口罩等，3天后可涂防晒霜。

4.治疗前、后2周内避免光电类及其它注射填充剂治疗。

5.治疗后可能会有皮丘，红斑，红肿，淤血，干燥，皮屑等现象，一般都会在3到7天内消退，如不近期消退请及时与医生联系。

6.一疗程三次，每个月治疗一次。

为了达到最佳效果，之后可建议三个月治疗一次，特殊情况请遵医嘱。

三、院方承诺1.尊重顾客的隐私权，未经顾客本人或监护人同意，不向第三方披露顾客病历资料，治疗前后请配合照相，以对比治疗效果；2.院方承诺给顾客提供的治疗均遵守行业规范。

四、顾客承诺：1、我同意医生可以根据我的实际情况对原定的治疗方案临时做出调整。

2、我接受xx医院在治疗前后，对我及治疗部位进行拍照，并同意xx医院将照片用于学术交流、发表论文、科研教学等领域；xx医院负有保护我隐私的义务。

3、我并未得到治疗将百分之百成功的承诺。

4、xx医院已明确告知我：对于在遵守医疗常规和规范的情况下，仍然无法避免的不理想情况、并发症及其他意外，xx医院依规定并不承担责任。

对此，我表示理解和接受。

5、医生已向我详尽解释了此次治疗方式，以及治疗中和治疗后可能出现的不理想情况、并发症及风险。

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，治疗前须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下：一、禁忌及不适合注射的条件：一、禁忌及不适合注射的条件：1 经期、怀孕和哺乳期；2 皮肤感染活动期；3 光子嫩肤治疗期间；4 在相同部位注射过不可降解填充材料未满六个月；5 自体免疫性疾病前期或活动期，免疫抑制剂治疗期；6 皮肤疱疹发作期间（疱疹前期，应作相应预防）；7 血友病患者，抗凝血药物及抗炎性药物服用期间，如阿司匹林或非类固醇抗炎症性药物等；8 有过敏史的慎用；9 以前注射其它药物的后遗症以及医生建议不采用注射美容方法的等。

二、术后告知：虽然注射剂副作用机率极低，但是因为每个人的体质不同，所以反应也不同，因此在应用注射剂时可能会有以下情况发生，必要时请及时与医方联系：1 注射后少部分人会在注射部位出现针孔反应，轻微发红淤青及少量出血，通常在几小时或几天后消失。

在1-3个月左右达到相对稳定完美效果。

2 注射后局部皮肤组织摸起来会像有硬块感觉，属于正常现象，通常2-4周后慢慢消失。

3 效果程度会因注射量是否充足、个体的不同衰老程度、个体不同反应程度及其它个体差异而存在一定的差异性。

4 对称性部位注射后不能保证绝对对称。

5 注射后罕见发生感染、出血、色素沉着等。

6 因患者个体差异及审美观点不尽相同、医学技术水平所限等原因可能会出现所谓效果不理想。

7三、注意事项为保证良好的效果、防止感染等情况发生，您必须严格遵循以下注意事项，否则出现不良反应或意外等，由您自己承担责任。

1 注射后冷敷10-15分钟可以减轻局部可能的红肿，缩短恢复时间。

2 注射后48小时内应保持注射部位静止，避免大哭和大笑等面部肌肉的频繁运动，以保持注射部位填充物的均匀分布。

3 注射后24小时内，注射部位不要使用化妆品，不要沾水或被污染；注射后72小时内不得在注射部位和周边涂抹刺激性化妆品。

注射美容知情同意书姓名性别年龄职业证件号码：住址：诊断。

拟治疗名称。

一、一般情况说明：1、就医者自愿接受医院医生为本人实施。

注射部位为：；注射材料（品牌）为：；注射剂量为：。

2、就医者明白注射美容治疗与其他美容术一样，可能出现不良反应，应对治疗风险性有清醒的认识和思想准备，如若发生，医患双方应积极配合处理，共同协商解决。

3、因就医者基础条件不同，虽经医生做出最大努力，但因个人审美观不同，顾客差异和医疗水平所限，不一定都能满足顾客的要求，有可能出现形态改善不理想。

4、就医者有精神异常、过敏史、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压、活动性肺结核、血液病、心肝肺病患以及月经期、孕期、12 岁以下儿童不宜治疗之情况，治疗前应告知医生，若隐瞒病史由此出现的不良后果由就医者负责。

5、就医者治疗后应严格遵守医嘱（含口头医嘱）进行治疗和护理，以免出现不良后果。

如发生异常反应，及时来院复诊，勿自行处理，否则后果自负。

6、美容治疗前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。

就医者同意医院对其与治疗相关照片有使用权。

如有特殊要求，请术前说明，医院有保护受术者隐私的义务。

二、专科情况说明：虽然注射材料发生副作用的几率极低，但由于个体对材料的敏感性不一样以及注射材料的作用机理等原因，可能出现以下不良反应：1、同一个部位注射过其他材料要告知医生，否则由此引起的一切后果由顾客自行承担。

2、个别顾客注射部位可能出现色素沉着，这种炎症性色素沉着通常会在 3-6 个月缓解。

3、一般情况下不会发生过敏反应，但有过敏史或过敏体质的顾客可能出现面部浮肿或荨麻疹。

4、少部分人在注射部位可能出现轻微红肿、淤青、疼痛、轻微痒感等症状，这些是由于注射针穿刺引起的，通常几天后会自然消失。

5、极个别人可能出现局部小血管栓塞，表现为局部红肿、淤青、疼痛等症状，应立即来院处理，否则后果自负。

6、注射后可能会出现局部小结节，是个体差异造成皮肤增生所致，若结节手感觉到，外观不明显，属正常现象，无需治疗。

水光注射仪/微针美塑治疗术前知情同意书姓名________________ 性别____________ 年龄_______ 档案号码_______________________ 诊断_______________________________手术名称___________________________________________ 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下：一、禁忌症对治疗效果有不切实际幻想、对本品有过敏者或严重过敏体质者、严重精神异常、心理障碍、注射部位严重感染等禁用本品；严重心、肝、肾等重要脏器疾病，活动性肺结核、全身性感染、严重血液病、重症肌无力者及孕妇和12 岁以下的儿童慎用；有发热、急性传染病者缓用；有严重高血压、心脑血管疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等并应如实告诉医生，以便医生判断。

二、治疗须知1.为了保证治疗效果,治疗后7天内请保持良好的生活习惯(不抽烟、饮酒、不熬夜)。

2.为达到最佳治疗效果,充分补水(建议每日饮水量2500ML以上),使用配套无菌补水产品。

治疗24小时后再沾水洗脸,术后第三天可化淡妆,第七天可以正常化妆。

3.治疗后7天内或局部症状完全消退，避免暴晒或极端寒冷环境，避免游泳、桑拿、发热的活动。

4.治疗前、后四周内避免光电仪器类治疗。

治疗后可能会有皮丘,红斑,红肿,淤血,干燥,皮屑等现象,一般都会在3到7天内消退,无需治疗。

三、注意事项1.就医者须年满18岁具有完全行为能力，未满18岁或限制行为能力的者应由其监护人陪同就医和签字。

2.就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。

若有异常应尽快来院就诊，以便及时处理。

3.就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等)就医者或其监护人术前应如实告诉医师。

(微整)注射疗法知情同意书尊敬的患者：您好！在为您提供(微整)注射疗法之前，我们需要您了解并同意相关事项。

请您仔细阅读以下内容并在明确理解后签署本知情同意书。

注射疗法的目的注射疗法是一种通过注射特定药物或物质来改善特定区域外貌的非手术治疗方式。

该疗法旨在改善您所关注的外貌问题，并增强您的自信心。

在进行注射疗法之前，我们会对您进行充分的评估和讨论，确保该疗法符合您的期望和需求。

疗程安排在开始注射疗法之前，我们将与您进行详细的咨询和评估，以了解您的健康状况、期望和限制。

根据您的情况，我们会制定一份个性化的治疗方案，并告知您疗程的持续时间和治疗间隔。

治疗效果因个体差异而异，具体效果可能需要数次注射才能达到理想状态。

我们会根据您的反馈和治疗进展，进行必要的调整和维护。

麻醉与风险一般情况下，(微整)注射疗法不需要麻醉。

但如果需要，我们会使用局部麻醉来减轻疼痛。

值得注意的是，注射疗法可能会引起一些风险和不良反应，包括但不限于：- 局部红肿、疼痛或不适感- 淤血或瘀斑- 过敏反应或过敏症状- 感染风险- 疤痕或瘢痕- 神经损伤（极少情况下）请注意，以上不良反应和风险并非全面列举，实际情况会因个体差异而异。

我们将竭尽所能减少这些风险，并在治疗过程中与您密切沟通。

志愿参与您完全理解并自愿参与该注射疗法，知晓治疗过程中可能出现的不良反应和风险，并愿意遵守医生的嘱托和治疗计划。

如果在治疗过程中出现任何新的状况或不适，您将及时与医生或医疗团队取得联系。

相关费用治疗费用将根据您的个人情况和治疗方案而定，我们将在治疗前与您详细沟通并告知相关费用。

请在治疗前确认费用，并您同意承担相关费用。

同意书签署在阅读并理解以上内容后，我确认我已经充分了解(微整)注射疗法的目的、疗程安排、麻醉与风险、志愿参与和相关费用等事项，并自愿参与该疗法。

我同意并理解，该注射疗法的效果因人而异，并且可能存在治疗过程中的风险和不良反应。

患者姓名：_______________ 日期：__________患者签名：_______________。

水光针美白治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:这是一份有关水光针美白治疗的知情同意书，医师在治疗前会用通俗易懂的语言向您进行治疗前的告知。

目的是使您了解、知晓有关诊断、诊疗计划、治疗目的、医疗风险、防范措施、替代方案、治疗费用、患者权利等方面的相关信息。

由于已知或未知的原因，任何皮肤治疗都有可能出现并发症或达不到预期效果，因此，医师对您的治疗结果不能作出绝对的保证。

在治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝治疗。

请您仔细阅读以下内容，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗。

根据患者所诉情况及存在的体征，诊断为。

拟施行次水光针美白治疗（当病情需要时可能会更改治疗方案）。

1、院方的承诺：1）院方承诺尊重患者的隐私权，未经患者本人或其监护人同意，不向第三方披露患者的病情及病历资料；2）院方承诺未经患者或其监护人同意，不将摄影的照片应用于广告宣传和商业用途。

2、患者或其监护人的承诺：1）患者或其监护人承诺向院方如实告知患者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不良后果；2）患者或其监护人自行承诺严格遵守本告知书所列到的或者医师具体情况告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；3）患者或其监护人对美容治疗或治疗前后的照片表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流，发表论文和科研教学。

3、可能伴随的不适、并发症、风险及注意事项1）皮肤医学治疗是一项特殊的治疗，带有一定的风险性和不可预测性，可能会出现某些并发症，若有任何不适，请患者及时就医，以便得到有效治疗；2）受医学技术发展水平所限，目前的医疗治疗尚无法满足人们的所有要求；另外由于个人的审美观点不同，有时在治疗非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请患者在治疗前与医师进行充分的沟通，对治疗后的美容效果保持清醒的认识；3）鉴于水光针治疗的特殊性，目前建议患者在月经期，妊娠期不宜针刺；4）对患有出血性疾病，有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；’5）治疗部位皮肤无破损炎症；6）如果注射后有不适反应，数小时至一天内可渐消失；7）水光针美白的效果有个体差异，必要时配合中药或彩光治疗；8）由于皮损深度不一，有些病变需多次治疗，建议定期复诊一般1-3个月。

水光针美白治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:这是一份有关水光针美白治疗的知情同意书，医师在治疗前会用通俗易懂的语言向您进行治疗前的告知。

目的是使您了解、知晓有关诊断、诊疗计划、治疗目的、医疗风险、防范措施、替代方案、治疗费用、患者权利等方面的相关信息。

由于已知或未知的原因，任何皮肤治疗都有可能出现并发症或达不到预期效果，因此，医师对您的治疗结果不能作出绝对的保证。

在治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝治疗。

请您仔细阅读以下内容，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗。

根据患者所诉情况及存在的体征，诊断为。

拟施行次水光针美白治疗（当病情需要时可能会更改治疗方案）。

1、院方的承诺：1）院方承诺尊重患者的隐私权，未经患者本人或其监护人同意，不向第三方披露患者的病情及病历资料；2）院方承诺未经患者或其监护人同意，不将摄影的照片应用于广告宣传和商业用途。

2、患者或其监护人的承诺：1）患者或其监护人承诺向院方如实告知患者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不良后果；2）患者或其监护人自行承诺严格遵守本告知书所列到的或者医师具体情况告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；3）患者或其监护人对美容治疗或治疗前后的照片表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流，发表论文和科研教学。

3、可能伴随的不适、并发症、风险及注意事项1）皮肤医学治疗是一项特殊的治疗，带有一定的风险性和不可预测性，可能会出现某些并发症，若有任何不适，请患者及时就医，以便得到有效治疗；2）受医学技术发展水平所限，目前的医疗治疗尚无法满足人们的所有要求；另外由于个人的审美观点不同，有时在治疗非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请患者在治疗前与医师进行充分的沟通，对治疗后的美容效果保持清醒的认识；3）鉴于水光针治疗的特殊性，目前建议患者在月经期，妊娠期不宜针刺；4）对患有出血性疾病，有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；’5）治疗部位皮肤无破损炎症；6）如果注射后有不适反应，数小时至一天内可渐消失；7）水光针美白的效果有个体差异，必要时配合中药或彩光治疗；8）由于皮损深度不一，有些病变需多次治疗，建议定期复诊一般1-3个月。

注射治疗知情同意书注射治疗知情同意书请仔细阅读下列内容，并在您看过的选项方框中勾画，例如：√□医生已于本人确认，本人适合使用本产品。

□本人未处于经期、怀孕或哺乳期。

□无疱疹性湿疹病史或可能发生疱疹复发。

□无严重多发性过敏反应或者过敏体质者。

□近六个月内局部未曾接受过激发炎症反应治疗（如：激光和化学剥落术，液氮冷冻术）。

□之前无注射其他药物后遗症或医生建议不采用注射美容方法的患者。

□在治疗的区域无癌变或癌前病变者，局部未曾接受放射治疗。

□无重要脏器严重疾病史，或自身免疫性病史，如风湿、红斑狼疮等，或免疫功能障碍病史，如患有艾滋病等。

□本人已确认在即将进行注射的部位，未曾注射过永久性填充剂。

□因注射方法或个体差异因素，导致注射局部组织发生坏死、结痂、脱皮、感染，以及形成浅表瘢痕等情况极为罕见。

□注射后少部分人会在注射部位出现针孔反应，轻微发生淤青或少量出血。

通常此些情况能在几个小时或几天后消失。

□对称部位在注射后不能保证完全对称，请与医生协调以调整注射效果。

□注射部位局部可能出现皮肤颜色改变、红斑、水肿、疼痛、瘀伤、敏感或局部硬结。

极少数患者产生暂时的肿结。

这些可能发生于治疗后几周或几个月内，因个体差异，持续时间不同。

大多数患者的上述症状会随时间推移逐渐消退。

□根据皱纹的严重程度，注射剂量的不同，不同个体体质差异等因素，治疗效果会有所差异，一般维持六个月以上，补充注射有助于延长保留时间及效果。

注射治疗情况注射部位：使用剂量：ml麻醉方式：□表面麻醉药膏□麻醉剂□注射前冰敷□无麻醉本人同意文本已经给出充分的信息，同时医生已经详细告知本人注射治疗相应事项，包括适应症、预期治疗效果、治疗效果维持时间、禁忌症、警告、注意、副作用、预期不良事件等。

本人提出的问题也得到满意的答复。

本人自愿进行治疗。

患者签字（正楷）：日期：医生签字：日期：医疗机构名称：。