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小儿喘息性疾病的诊断与治疗进展概述喘息是常见的一种呼吸道症状，是呼吸气流急速通过狭窄的气道所产生的一种高调声音。
小儿喘息性疾病是指一组具有喘息症状的呼吸道综合征，包括多种呼吸道疾病，但主要是指毛细支气管炎（简称毛支）、喘息性支气管炎（简称喘支）、小儿支气管哮喘等三种常见的呼吸道疾病。
发病机理毛支是一种小儿常见的间质性肺炎，多发于2岁以内的婴幼儿，尤以6个月左右的婴儿多见，可有多种病原体感染所致，但主要是由呼吸道合胞病毒（RSV）感染引起，近几年人类偏肺病毒感染也引起重视。
由于母传抗体不能预防感染的发生，所以出生不久的小婴儿即可发病，但新生儿少见。
毛细支气管因感染产生粘稠的分泌物阻塞气道，并有黏膜水肿及平滑肌收缩而发生气道梗阻。
近年来有关毛支发病机制的研究发现，以γ干扰素（INF-γ）/白细胞介素（IL）-4为代表的T H1 /T H2型细胞免疫失衡与毛支发病有关。
毛支患儿的气道分泌物和血中发现大量类似哮喘病人的炎性物质，INF-α、INF-γ、IL-2水平降低，而IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10及血清IgE升高；RSV 可引起机体细胞免疫功能下降，尤其T H1不能被激活，不能产生INF和IL-2等细胞因子，而释放IL-4的T H2则相应被激活，IL-4等分泌增加，从而使特异性IgE合成增多。
组胺、白三烯C 4、花生四烯酸等炎性介质也较非喘息性呼吸道感染者明显增多。
这些炎症介质都是支气管的强收缩剂，并刺激气道黏膜增生，参与日后的哮喘发作。
对毛支患儿给予吸入蒸馏水激发试验阳性率明显高于健康儿，也提示毛支存在气道高反应性（AHR）。
这些病理变化与哮喘的发病机制基本相似。
喘支与小儿支气管哮喘只是诊断标准的差异，两者均存在气道的慢性非特异性炎症及AHR，在刺激因素的作用下可使气道平滑肌过度收缩，造成支气管狭窄，导致气喘发作。
患毛支后，约33%~50%的患儿可反复喘息，最终发展为支气管哮喘。
小儿哮喘的病因、诊断与治疗1、症状（一）发作先兆及早期表现患儿受到变应原、冷空气或其他诱因的刺激时，往往首先表现为上呼吸道过敏的症状，如眼痒、鼻痒、打喷嚏、流清涕等，由于婴幼儿对痒的表达困难，往往仅表现为揉眼、搓鼻等。
进一步的表现为上腭痒、咽痒、干咳和呛咳。
这些症状通常在哮喘发作前可持续数小时或数天。
（二）典型发作时表现突然发作的喘息为儿童哮喘的主要特征，•儿童哮喘的喘息症状根据哮喘的严重程度而有较大的差异。
患儿可出现高调喘鸣声，•不用听诊器或相隔一定距离即可听到。
呼吸频度加快、呼吸困难，婴幼儿可表现为张口呼吸、鼻翼扇动。
许多患儿可伴有咳嗽，一般病初为干咳，发作消退时咳出白色粘液样痰。
严重发作时可表现为烦躁不安、紫绀、面色苍白、出冷汗。
查体可见三凹征、心率加快、双肺有哮鸣音。
进一步加重可出现心力衰竭的表现如颈静脉怒张、浮肿、肺底中、小水泡音、肝脏肿大。
慢性哮喘患儿可见肺气肿体征，如桶状胸、胸部叩诊呈鼓音等。
（三）缓解期的表现在缓解期，哮喘患儿可无任何症状和体征，对活动无影响，或仅表现为过敏性鼻炎和咽炎的症状。
少数患儿可有胸部不适，肺内哮鸣音或有或无。
长期反复发作者可有肺气肿等表现。
中医对发病症状的描述又名小儿吼病。
哮和喘是两种不同的症状。
《罗氏会约医镜》：“喘者，气急声高，张口抬肩，摇身撷肚，惟呼出一息为快，此肺经邪气实也。
……哮者，其症似喘，但不如喘出气之多，而有呀、呷之音。
呷者口开，呀者口闭，俱有声音，甚至隔壁亦闻，以痰结喉间，与气相击，故出入有声，此为痰火郁于内，风寒束于外。
”哮喘一年四季都可发生，尤以寒冷季节及气候急剧变化时发病较多。
其病机与肺、脾、肾有关，《保婴撮要》指出：“多因脾肺气虚，腠理不密，外邪所乘。
”使肺失宣降所致。
由于肺气根于肾，如哮喘延久，肾气虚衰，并可出现肾不纳气或上实下虚的症象。
发作时治以平喘降逆、宣肺化痰为主，用定喘汤、五虎汤（麻黄、杏仁、石膏、甘草、桑白皮、细辛、生姜）。
喘息喘鸣特征、临床表现、婴幼儿容易发生喘息样疾病原因及喘鸣音分类
喘息/喘鸣是由于传导气道阻塞或者口径变窄导致的一种特殊的体征。
病变部位可以位于上呼吸道比如咽、喉，也可以在下呼吸道比如气管、支气管及细支气管。
婴幼儿容易发生喘息样疾病原因
由于婴幼儿呼吸系统的生理特性决定的。
婴幼儿的各级呼吸道狭窄，直径仅为成人1/2，而气道阻力是成人的 10 倍。
呼吸道软骨未发育完全，弹性弱，受周围组织压迫后内腔易变窄。
气道粘膜富含血管，呼吸道感染时易出现肿胀、粘液分泌增多、滞留。
气道敏感性较成年人更高，对外界刺激耐受性低[2]。
喘鸣音分类
喘鸣音根据病变部位可以分为三种，根据体检时喘鸣发生所在呼吸时相来区分：
吸气性：病变部位位于胸外气道；
呼气性：病变部位位于胸内气道；
混合性：病变部位从上至下都有。
婴幼儿喘息性疾病的病因多且复杂，针对婴幼儿喘息性疾病有系统认识是十分有必要的，形成良好诊断和鉴别诊断思路对临床工作尤有助力。
婴幼儿喘息的早期诊断及鉴别思路婴幼儿喘息是指婴幼儿在呼吸过程中出现异常声音或呼吸困难的症状。
对婴幼儿的喘息进行早期诊断和鉴别是非常重要的，可以帮助及时发现潜在的病理问题，并采取适当的治疗措施。
本文将介绍婴幼儿喘息的早期诊断方法和鉴别思路。
一、婴幼儿喘息的早期诊断方法1.详细询问病史：对于存在喘息症状的婴幼儿，首先需要详细询问病史。
了解出生史、既往病史、家族病史等方面的信息，可以帮助医生初步判断可能的病因。
2.仔细观察症状：在婴幼儿出现喘息症状时，家长或医护人员应仔细观察其喘息的特点。
例如，喘息声的音调、频率、强度等。
此外，还要注意是否伴有其他症状，如发热、咳嗽、呕吐等。
3.体格检查：婴幼儿喘息的早期诊断需要进行全面的体格检查。
包括听诊呼吸音、测量体温、观察皮肤黏膜颜色等。
特别是对于呼吸系统的检查，如观察胸廓上下活动度、听诊肺部呼吸音等。
4.实验室检查：根据病情需要，医生可能会建议进行一些实验室检查，以进一步明确诊断。
例如，血常规、肺功能检查、胸部X光等。
这些检查结果有助于确定婴幼儿喘息的病因和严重程度。
二、婴幼儿喘息的鉴别思路1.先排除生理性喘息：婴幼儿在生长发育过程中，呼吸道结构尚未完全发育完善，所以有可能出现一些生理性喘息。
这种喘息通常是间歇性的，不伴有其他症状，只需要观察无特殊处理即可。
2.鉴别呼吸道感染：呼吸道感染是婴幼儿喘息的常见病因之一。
呼吸道感染通常伴有咳嗽、流鼻涕、喉咙痛等症状。
检查婴幼儿的体温、咳嗽情况、白细胞计数等有助于判断是否为呼吸道感染所致的喘息。
3.鉴别支气管哮喘：支气管哮喘是婴幼儿喘息的另一种常见病因。
婴幼儿哮喘的症状包括喘息、咳嗽、气喘、呼吸困难等。
医生可能会进行肺功能检查，如婴幼儿支气管刺激试验，以明确是否为支气管哮喘。
4.鉴别先天性心脏病：某些婴幼儿喘息可能与心脏问题有关。
医生可能会检查心脏杂音、心电图、超声心动图等，以鉴别是否存在先天性心脏病引起的喘息。
总之，婴幼儿喘息的早期诊断及鉴别思路需要综合考虑病史、症状、体格检查和实验室检查等因素。
婴幼儿喘息/喘鸣的诊断及鉴别诊断思路尚云晓中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸内科沈阳110004喘息/喘鸣是婴幼儿期呼吸道疾病的常见临床症状。
由于婴幼儿期呼吸道的解剖、生理及免疫等皆有其自身的特殊性，因而喘息症状的发生明显高于年长儿。
相同的病因，如RSV感染，可在婴幼儿期引起急性毛细支气管炎，出现明显的喘息症状，而在年长儿则较少引起。
此外，病毒感染所诱发的暂时性喘息、哮喘的首次发作、下呼吸道感染、气道或支气管肺发育不良、心脏血管疾病等所致喘息皆始发于婴幼儿期，因此，婴幼儿期喘息性疾病不仅多见，而且增加了鉴别诊断的难度。
儿童期反复喘息的患儿多可能为支气管哮喘，但婴幼儿期反复喘息的疾病中，少数为支气管哮喘，而多数可能是引起喘息的其它疾病，因此必需详细鉴别。
据一项前瞻性的出生队列研究显示，大约25%到30%婴儿至少发生1次喘息；到3岁时，喘息发作约有40%发生；到6岁时，几乎50%儿童至少有过1次喘息发作[1]，可见绝大多数婴幼儿期喘息并非哮喘的首次发作，将来并不发展成哮喘，而是其它原因所致的喘息。
因此，儿科医生对婴幼儿期喘息性疾病需有系统的认识并建立一个良好的诊断和鉴别诊断思路。
一、关于喘息/喘鸣[2]喘息/喘鸣是小儿呼吸系统疾病中较为常见的症状或体征之一。
各种原因所致的传导气道（咽、喉、气管、支气管及细支气管）阻塞或口径变窄时，皆可导致不同程度、不同类型的喘息/喘鸣出现。
喘息/喘鸣既可表现为疾病的一种症状，又是体格检查时一种重要且有鉴别意义的特殊体征。
喘息/喘鸣即在吸气及（或）呼气时，气流急速通过狭窄的气道产生的一种粗糙的高音调声音。
婴幼儿发生喘息性疾病的机会明显高于年长儿及成人，其原因如下：（1）气道结构和功能尚未发育成熟，气管、各级支气管管腔狭小，外周气道阻力增高；（2）气道软骨未发育完全，弹性弱，受周围组织压迫后内腔易变窄；（3）气道粘膜富含血管，发炎时极易肿胀、粘液分泌增多、潴留，引起管腔狭小；（4）婴幼儿期气道敏感性较成人明显增高，对外界各种刺激的耐受性低，易诱发气道痉挛；（5）气道先天发育异常所致的喘息在婴儿期即可有所表现。
喘息/喘鸣依其产生的部位可表现为呼气性、吸气性及混合性；依其音调和音频的高低分为鼾鸣音（低调）、哮鸣音或哨鸣音（高调）。
听诊时闻及喘鸣音的机理是由于传导性气道狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的音响。
其发生的基础为支气管平滑肌痉挛；炎症所致气管、支气管管壁粘膜肿胀、充血、分泌物增多；管腔内有异物或分泌物阻塞；管壁被周围组织压迫而狭窄等。
低调的喘鸣音（鼾鸣音），多发生于气管或主支气管；高调的喘鸣音多发生于支气管、细支气管。
喘鸣音明显时，不用听诊器也能听到。
二、喘息的诊断及鉴别思路[2-6]由于在婴幼儿期可引起喘息/喘鸣症状及体征的疾病较多，病因复杂，缺乏特异性体征，鉴别难度大，因此临床医生需要从多角度全面分析喘息症状及体征，否则极易误诊或漏诊。
以下思路可在婴幼儿喘息性疾病的分析时参考。
1.从喘息的年龄分析喘息出现的年龄越小，是哮喘的可能性也越小，尤其是对抗哮喘治疗反应不佳者；如生后1~2个月就出现喘息，则应首先除外有无气道发育方面的异常或RSV感染性毛细支气管炎，而不能首先考虑哮喘；反之，如果3岁既往健康小儿出现反复喘息（除外气道异物），则应首先考虑哮喘，然后再考虑其它疾病。
2.从喘息的次数分析（1）第1次急性喘息：常见于急性毛细支气管炎、气道异物、支气管炎/肺炎、过敏症(如食物过敏等)等。
虽然哮喘的反复喘息也从首次开始，但第1次发作的喘息尚难以做出哮喘的诊断，需要随诊观察；不过，第1次急性喘息的特殊典型病例也可诊断哮喘，如父母有哮喘病史，患儿过敏体质明显，接触过敏原后立即出现喘息发作，双肺闻及呼气性哮鸣音，吸入支气管舒张剂及糖皮质激素后喘息症状及体征迅速缓解，除外肺部感染、气道异物及气道发育异常等疾病。
（2）反复喘息：常见于婴儿哮喘、咽/气管软化、慢性肺疾病(新生儿期呼吸系统疾病后)、先天异常造成的气道狭窄(如血管环等)、胃食管返流、闭塞性细支气管炎、肺结核等。
3.从喘息的发生部位及先天与后天性分析（1）鼻部疾病：过敏性鼻炎、鼻窦炎。
（2）咽性喘鸣：先天性咽性喘鸣可见于小颌畸形综合征，巨大舌体性疾病（如克汀病、21-三体综合征、舌肌肥大等），吞咽功能障碍等。
后天性咽性喘鸣可见于咽壁囊肿及脓肿、扁桃体肥大、舌下蜂窝组织炎、腺样体增生等。
（3）喉性喘鸣：先天性喉性喘鸣可见于喉软化症、喉闭锁、喉蹼、喉囊肿、声门下血管瘤、喉肌麻痹及腺瘤、声带息肉等；此外，喉部周围组织异常受压也可引起，如移位甲状腺、胸腺肥大、重复大动脉弓等畸形动脉压迫等。
后天性喉性喘鸣常可见于喉咽部异物、急性喉炎、喉白喉、喉损伤、低钙性喉痉挛、过敏反应所致的喉头水肿、喉部占位性受压等。
（4）气管、支气管性喘息/喘鸣：先天性气管、支气管性喘鸣可见于先天性气管软化症、血管环和悬带压迫症、支气管囊肿、先天性肺及纵隔的肿瘤压迫等。
后天性气管、支气管性喘鸣多见于支气管哮喘、喘息性支气管炎、毛细支气管炎、气管支气管异物、气管粘膜结核、肺门淋巴结结核、转移瘤及肿大淋巴结（如炎症、白血病、淋巴肉瘤等）压迫气道等。
4.从大小气道的喘鸣分析（1）大气道疾病：气管、支气管异物，声带功能异常，血管环压迫或喉噗，喉、气管软化，气管或支气管狭窄，肿大的淋巴结或肿瘤压迫。
（2）小气道疾病：病毒性毛细支气管炎，闭塞性细支气管炎，囊性纤维化，支气管肺发育不良，心脏疾病。
5.从不同喘息因素分析（1）感染因素：反复呼吸道感染，感染性毛细支气管炎，慢性鼻炎、鼻窦炎，变应性支气管肺曲霉菌病，肺结核等。
（2）过敏因素：支气管哮喘，嗜酸粒细胞性支气管炎（EB），过敏性肺炎等。
先天性因素：气管、支气管软化，囊性纤维化，支气管肺发育不良，先天异常所致胸腔内气道狭窄，原发性纤毛不动综合征，免疫缺陷病，先天性心脏病等。
（3）机械刺激性因素：异物吸入，胃食管返流等。
6.从发作类型分析（1）突发突止性喘息：喘息发作迅速，与接触过敏原等环境因素有关，支气管舒张剂治疗有效，或脱离环境后喘息有可能减轻或缓解；该类型的喘息发作要首先考虑支气管哮喘，然后再考虑其它疾病。
（2）持续性喘息：如喘息从出生后即存在，要首先考虑有无气道发育的异常；如果喘息伴有持续的呼吸道疾病，要考虑是否有囊性纤维化、支气管肺发育不良、喉软化、丙种球蛋白缺乏症及原发性纤毛不动综合征等。
（3）突发性喘息：喘息突然发作，既往健康，有进食后呛咳史，要首先考虑异物吸入。
7.从喘息的季节分析下呼吸道感染所致喘息在婴幼儿最为常见，尤其是以RSV感染为代表的急性毛细支气管炎，具有明显的季节性；以冬春季节多发，6月以下婴儿高发，其中早产儿、先心病及免疫功能缺陷婴儿是高危人群。
急性喉炎所致的喘鸣好发于秋冬季节；与室外过敏原相关的喘息好发于春季和秋季，而室内尘螨等过敏所致喘息是常年性。
8.从常见少见分析（1）常见原因：下呼吸道感染（如急性毛细支气管炎、病毒性肺炎等），过敏性疾病，支气管哮喘或气道反应性疾病，胃食管返流，通气睡眠障碍等；（2）较常见原因：异物吸入；（3）少见原因：闭塞性细支气管炎，先天性血管发育异常，充血性心力衰竭，囊性纤维化，免疫缺陷病，纵隔内气道受压，原发性纤毛不动综合征，气管、支气管发育不良，肿瘤或恶性肿瘤，声带功能障碍等。
9.病史询问对诊断及鉴别的判断由于可引起喘息/喘鸣的疾病在小儿较多，因此全面掌握病史及喘鸣的特征对判断喘息病因及鉴别诊断极有帮助。
（1）胸外气道阻塞：患儿可表现为打鼾、声音嘶哑、似铜音的咳嗽、吸气性喉喘鸣，严重者可出现阻塞性呼吸暂停。
收集病史时应注意：①症状何时开始：区分先天性与后天性原因；②疾病的自然过程：急性发病，如急性会厌炎、喉气管支气管炎、细菌性气管炎、异物吸入、急性过敏性哮吼（过敏性喉头水肿）等；缓慢发病，如声门下狭窄、喉噗、喉囊肿、声门下血管瘤、声带功能障碍等；进行性加重，如咽乳头瘤病等；③危险因素，如有无难产及气管插管病史，咽喉部外伤等。
（2）胸内气道阻塞：患儿最明显的症状是呼气性喘鸣。
询问病史时应注意：①发病年龄：如毛细支气管炎多见6月以下婴儿，先天性气道发育异常可在生命早期就出现症状；②诱发因素：如是否由运动、上呼吸道感染、过敏原、进食时呛咳等引起；③有无喘息性疾病家族史：区分过敏性及感染性疾病；④病程：突然起病常见于异物吸入、急性毛细支气管炎等；慢性起病多见于先天性疾病，如气管软化，血管环等；反复性喘息者多见于支气管哮喘等反应性气道疾病；喘息进展性者可见于闭塞性细支气管炎、囊性纤维化等。
⑤是否伴有咳嗽及性质：胃食管返流、支气管哮喘、过敏性疾病等常伴有刺激性咳嗽；⑥既往对支气管舒张剂的反应：支气管哮喘时治疗效果好；⑦体位对喘息症状的影响：改变体位后喘息加重或是减轻，如气管软化、大血管异常等；⑧伴有其他器官系统的受累：如囊性纤维化、免疫缺陷病等。
10.症状/体征对诊断及鉴别的提示①胸外气道阻塞：主要伴有吸气性呼吸困难及吸气性喘鸣，特点是吸气相延长，呼气多正常；吸气性喘鸣的音调高低往往与梗阻的程度平行，但在呼吸趋向衰竭时，喘鸣反而减轻，查体时应特殊注意，且勿认为病情好转。
②胸内气道阻塞：特征是呼气性喘鸣，一般无音哑及失音；特点为呼气性喘鸣伴呼气相延长，吸气多正常。
重症哮喘时也可闻及双相（吸气相及呼气相）喘鸣音；如哮喘持续加重，气道有严重阻塞或呼吸几近衰竭时，喘鸣音可反而减弱或消失。
③喘鸣的音调：低调的喘鸣音（鼾鸣音）多发生于气管或主支气管；高调的喘鸣音（哮鸣音）多发生于支气管、细支气管。
④喘鸣的部位：要注意喘鸣音是单侧或是双侧，毛细支气管炎、哮喘为双侧，支气管异物、支气管软化、肺炎以病变侧明显。
⑤喘鸣音的变化：是固定性喘鸣音，还是与体位、睡眠或其他诱发因素（运动、过敏原等）有关，是否伴有捻发音或水泡音等。
11.症状/体征与相关的辅助检查（1）喘息与进食、咳嗽或呕吐相关：注意胃食管返流，需检查24h PH监测、钡餐透视；（2）喘息与体位变化有关：注意气管软化及大血管异常，需做血管照影、支气管镜、胸部CT或MRI、心脏超声检查；（3）听诊湿性罗音、发热：注意肺炎，需做胸部影像学检查；（4）间歇性喘息、咳嗽，对支气管舒张剂有反应：首先考虑哮喘，需做过敏原、肺功能、气道舒张或激发试验等检查；（5）颈部弯曲时喘息加重，伸直时减轻：注意大血管异常，如血管环等，需做血管照影、钡餐透视、支气管镜、胸部CT或MRI；（6）喘息伴有心脏杂音或心脏增大，没有呼吸窘迫的发绀：注意心脏性疾病，需行血管照影、胸部影像、心脏超声检查；（7）喘息伴有反复呼吸道疾病，生长发育落后：注意免疫缺陷病、囊性纤维化，需做免疫功能检测、纤毛功能试验；（8）季节性喘息、鼻煽、三凹征：注意RSV性毛细支气管炎、感染性喉炎、过敏性疾病，需做胸部影像学、喉镜等检查；（9）喘鸣伴流口水：注意会厌炎，需做颈部影像学检查；（10）突然喘息、哽咽：注意异物吸入，需做支气管镜检查。
