咯血诊断思路

咯血的临床诊疗指南咯血是指咳嗽时从呼吸道排出的血液。

它是一种常见的症状，可能由多种疾病引起，包括呼吸道感染、肺部疾病、心血管系统问题或其他病理性原因。

准确的诊断和及时的治疗对于患者的健康至关重要。

以下是咯血的临床诊疗指南。

一、病史和体格检查：医生首先应了解患者的病史，包括咯血的性质、持续时间和频率。

是否有其他相关症状（如咳嗽、气急、胸痛等）也需要详细询问。

体格检查可以包括听诊肺部音响和心脏杂音等。

二、辅助检查：根据病史和体格检查的结果，医生可能会推荐一系列的辅助检查来帮助诊断咯血的原因。

这些检查包括：1.血常规：可以检查贫血、感染等情况。

2.胸部X线：可以观察肺部情况，是否存在结核病、肿瘤等。

3.CT扫描或MRI：可以进一步观察肺部的结构。

4.纤维支气管镜检查：通过插入柔软的纤维镜进入气道，观察气道的变化和收集样本进行病理检查。

5.血管造影：可以检查肺动脉和其他血管的异常。

6.心血管检查：包括心电图和心脏超声等，以排除心脏问题导致的咯血。

三、根据疾病的具体情况，进行相应的治疗：1.治疗病因：一旦确定了咯血的病因，医生会制定相应的治疗方案。

例如，对于肺部感染引起的咯血，可以使用抗生素来消灭感染；对于肺癌等肿瘤引起的咯血，可能需要进行手术、放疗或化疗等治疗方法。

2.止血治疗：对于大量咯血或频繁咯血的患者，可能需要进行止血治疗。

具体的方法包括局部止血、肺动脉栓塞等。

3.对症治疗：根据患者的症状，可以使用止咳药物、气管扩张剂等缓解相关不适。

四、预后评估和随访：咯血的预后取决于其病因和病情。

治疗后，患者应接受定期的随访，以确保病情得到控制。

总之，咯血的诊疗指南主要包括详细的病史和体格检查、辅助检查以确定病因，并根据病因进行针对性的治疗。

随访和预后评估也是重要的环节。

对于患者而言，及时就医、遵循医生的建议并进行规范治疗非常重要，以减少并发症的发生和提高治疗效果。

咯血病因诊断的五步思维医脉通导读临床上是否能够准确判断咯血的病因，对于及时采取正确治疗而改善患者预后至关重要。

咯血是临床常见症状之一，程度可从痰中带血丝到无痰情况F的大量咯血。

引起咯血的疾病虽然以呼吸系统疾病最为多见，但是循环系统疾病、血液系统疾病、先天遗传性疾病及中毒等，均可导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高, 或黏膜下血管壁溃破，从而引起咯血。

故临床上是否能够准确判断咯血的病因，对于及时采取正确治疗而改善患者预后至关重要。

但如何迅速找准病因，减少临床误诊误治，清晰的临床诊断思维显得十分重要。

本文现介绍咯血病因诊断的五步思维法。

一、出血来源分析临床咯血需要与口腔、咽喉、鼻腔出血鉴别，口腔与咽部出血容易观察到局部出血灶；鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可明确诊断。

此外，咯血还需与呕血（上消化道出血）相鉴别。

咯血患者常有肺结核、支气管扩张症、肺癌、心脏病等病史，咯血前有咳嗽、喉部痒感、胸闷感，咯出血液为鲜红色，混有泡沫痰，一般无柏油样便；呕血患者常有消化性溃疡、肝硬化等病史，出血前可有上腹部不适、恶心呕吐等症状，呕出血液为棕黑色或暗红色，有时为鲜红色，混有带食物残渣 的胃液，有柏油样便，可在呕血停止后仍持续数天。

咯出物pH 值呈碱性、泡沫样和（或）存在脓液是出血源于呼吸道的重要特征。

二、优先考虑常见病因 1. 支气管扩张症 管扩张症可由既往发生的细菌或病毒感染，囊性纤维化，结 核病，免疫缺陷性疾病，慢性气道炎症，a -1抗胰蛋白酶缺乏症或气道黏液纤毛清除功能受损 （如 Kartagener 综合征、 Young 综合征） 所致。

其中慢性气道炎症引起伴行支气管树 的支气管动脉肥大和扭曲，以及黏膜下和支气管周围血管丛 扩张，一旦血管破裂均会引起迅速出血，主要原因是体循环 中的支气管动脉循环需承受体循环的高压。

咯⾎的诊断思路与处理原则咯⾎是指声门以下呼吸道（喉腔、⽓管、⽀⽓管）和肺组织出⾎，经⼝腔排出。

临床上多根据咯⾎量将其分为少量咯⾎（24h内咯⾎量≤100ml）、中等量咯⾎（24h内咯⾎量100-500ml）、⼤咯⾎（24h内咯⾎量≥500ml或⼀次咯⾎量≥100ml）。

⼤咯⾎约占全部咯⾎患者的1%-4%，但其死亡率在80%以上。

⼤咯⾎致死的风险与咯⾎量、出⾎量、出⾎速度、肺内潴留的⾎量以及患者基础肺功能有关，⽽与咯⾎病因⽆关。

⼤咯⾎引起失⾎性休克⽽致死的较少见，更常见的是⼤量⾎淹溺肺泡，阻塞⽓道，因窒息和顽固性低氧⾎症⽽死亡。

所以⼤咯⾎时⾎⽓分析⼗分重要。

病因及发病机制咯⾎病因很多，但在我国以肺结核、⽀⽓管扩张、肺癌及肺炎4种疾病多见。

因此对于咯⾎病⼈，应重点怀疑上述疾病。

就发病机制⽽⾔，⼤咯⾎常因⽀⽓管循环⾼压所致（约90%）。

炎症或肿瘤多导致局部的⽑细⾎管破坏，如不侵蚀⽀⽓管动脉，则咯⾎量⼀般较⼩。

病变若侵蚀⼩动脉、⼩动脉瘤或黏膜下静脉破裂则常出现中等量或⼤咯⾎，⽽全⾝性疾病或严重⽽⼴泛的⽑细⾎管炎症导致的咯⾎多为中等量。

诊断思路1.确定出⾎部位⼝腔、⿐腔、咽喉部有时可误认为咯⾎，特别是后⿐道出⾎多流⼊⼝腔或⾷道出⾎未经胃酸作⽤直接呕出时，有时会出现刺激性咳嗽导致对出⾎部位的错误判断；故对⾸次从⼝腔内咳或呕⾎者，应仔细寻找出⾎部位。

另外，咯⾎还需与呕⾎相鉴别，具体见下表：2.临床表现特点除有原发疾病与体征外，⼤多数情况下，患者咯⾎常有喉部痒感，⾎呈弱碱性，⾊鲜红，呈泡沫状，多混有痰液，咯⾎后数天仍有咳出⾎痰。

常见咯⾎病因的临床表现特点见下鉴别诊断。

3.辅助检查及实验室检查(1) 急诊常规：⾎常规及⽣化检查。

⾎象分析可见⽩细胞总数增加，以中性粒细胞增加为主提⽰感染。

出⾎较多时可见红细胞和Hb下降，作为输⾎指征。

⾎⽓分析有助于发现病情较重患者的低氧⾎症，对于咯⾎可能并发的酸碱电解质平衡紊乱治疗有重要意义。

咯血的正确诊断方法对咯血量的估计有不同的定义。

大咯血通常指在24h内咯血量超过600～800ml或每次咯血量在300ml以上;小量咯血指每次咯血少于100ml;中等量咯血指每次咯血100～300ml。

急诊对认识大出血、防止窒息的诊断和处理十分重要。

【检查】实验室检查：1、血液学检查炎症时白细胞总数常增多，并有核左移。

如发现有幼稚型白细胞则应考虑白血病的可能。

嗜酸性粒细胞增多常提示有寄生虫病的可能。

有出血性疾病时，应测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数等，必要时作骨髓检查。

2、痰液检查通过痰涂片和培养，查找一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。

其他辅助检查：1、胸部X线检查胸部X线片对咯血的诊断意义重大，故应作为常规检查项目。

要求多个体位投照，必要时还应加照前弓位、点片及断层片。

胸片上出现沿支气管分布的卷发状阴影，多提示支气管扩张;液平多见于肺脓肿;实质性病变多考虑肺部肿瘤。

值得注意的是，在病灶大量出血时血液可被吸入邻近气道，此种吸入可导致肺泡充盈，形成血液吸入性肺炎。

在早期易与肺部实质性病变相混淆，但血液吸入性肺炎常在1周内吸收，故再次摄片将有助于两者鉴别。

2、胸部CT 是一项非侵袭性检查，对肺功能障碍者较为安全。

但对活动性大咯血患者，一般应在咯血停止后进行。

与普通X线胸片相比，在发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面，CT检查有其独特的优势。

在评价稳定期支气管扩张病人方面，胸部CT已基本取代了支气管造影。

国外的一项研究报告，CT对囊状支气管扩张的敏感性为100%，对柱状支气管扩张的敏感性为94%;特异性均为100%。

受价格因素影响，目前对大咯血病人，胸部CT仍只作为二线检查项目。

3、支气管镜检查对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。

【鉴别】呕血与咯血可以从以下几点加以区别：1、病史：呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬变等病史;而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等。

咯血的诊断及处理咯血是喉以下呼吸道任一部位的出血，通过口腔咯出，咯血量过大，可能产生休克或窒息而危及生命。

一般咯血前先感胸部不适、喉痒，然后发生咯血。

咯出血色呈鲜红或带泡沫样血痰，呈碱性而无黑粪。

咯血必须先与呕血鉴别。

（一）相关诊断1.咯血伴发热性疾病(1)肺炎为呼吸道常见病。

多见痰中带血或铁锈色痰，同时有发热、咳嗽、胸痛及气急。

(2)肺脓肿该病起病急，表现为发热、寒战、胸痛及咳嗽，可咯出大量有臭味的脓血痰，胸部叩诊浊音，听诊呼吸音低，血象示白细胞数及中性粒细胞增高。

(3)肺结核多见于青壮年，可表现为低热、疲乏、纳呆、盗汗、消瘦及咳嗽等症状，痰可带血，空洞型肺结核患者可大咯血。

(4)肺真菌病此病多见于老人、小儿、体弱及长期应用激素者，有发热、乏力及咳嗽等症状，痰多呈脓血或血痰，肺部可闻及湿啰音。

痰液镜检及痰培养见到曲菌的孢子。

(5)肺梗死此病多见于长期卧床，下肢静脉血栓形成或心房颤动的患者，可出现突然发热、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、出汗、烦躁及休克等症状。

此外肺寄生虫病，如阿米巴肺脓肿、肺吸虫病也可以引起咯血。

2.咯血伴剧咳性疾病(1)慢性支气管炎慢性咳嗽、咳痰、喘息为其主要症状。

(2)支气管内膜结核多见于有结核病史的青壮年女性，可有刺激性咳嗽，反复少量咯血或痰中带血。

(3)肺癌多见于男性老年人，有吸烟史。

患者可有反复或持续性剧咳，有时为刺激性咳嗽，可咯出少量血或痰中带血，少见大咯血，有时在痰液中见到灰白色小颗粒状的组织。

3.咯血伴痰多的疾病支气管扩张症以青少年居多，临床表现为长期咳嗽、反复咯血及咳出大量的痰，痰液可多达几百毫升，但全身状况较好。

（二）相关处理(1)紧急处理患者如突然发生急性大咯血，同时出现休克或窒息并发症，应就地施救。

待血压上升，呼吸畅通，病情稳定后即转至上级医院进一步诊治。

(2)病因处理疑有肺结核、支气管内膜结核时，应早诊断、早报告、早隔离、早治疗。

肺癌、肺真菌病、肺寄生虫病等患者宜转至专科医院诊治。

病程记录咯血的鉴别诊断：1、慢性支气管炎：慢性支气管炎病人有时也可以咯血，一般为少量或痰中带血；如出血量大时需注意其他原因。

本病的咯血与支气管炎加剧有一定的关系，故咯血前常有病情加重的表现。

慢性支气管炎病人发生持续的小量咯血时，需警惕支气管肺癌。

2、结核性支气管扩张：结核性支气管扩张的症状因肺内结核病灶的情况而定，如肺结核病灶不严重，则可无明显症状。

有时或可听到一些干、湿罗音。

X线胸片上显示病灶似已硬结，而病人仍有或多或少的咯血，应考虑结核性支气管扩张的可能性。

病灶多位于两上肺的尖段、尖后段。

肺CT、痰查结核菌可诊断。

3、非结核性支气管扩张：咯血是非结核性支气管扩张的常见症状，一般病程较长，常有反复咳嗽、咳痰（咳脓性痰）症状，有些病人痰量较少（干性支扩）。

支气管扩张的好发部位为下肺，以左下肺较右下肺多见。

由于病变部位固定，重复体格检查时肺部湿罗音部位不变，有时可闻及哮鸣音。

肺CT、HRCT可确诊。

4、支气管内膜结核：青壮年多见，患者大多有咯血，为反复小量咯血或血痰。

伴有剧烈咳嗽、哮鸣、阵发性呼吸困难。

纤维支气管镜及痰查结核杆菌有助于诊断。

5、支气管结石：本病特点为反复咯血，咯血通常为小量，偶有大咯血。

而肺部除有钙盐沉积之外，无其他原因可解释。

病人或曾有咳出结石史。

X线检查发现有支气管结石阴影，以中叶跟部位多见，结石远端可有阻塞性肺不张或肺部感染。

胸片上炎症病变相应部位有钙化结节，在炎症消退后咯血不断者，则支气管结石的可能性甚大。

6、原发性支气管癌：多见于40岁以上的男性，多为痰中带血或少量咯血，晚期可有致命性大咯血。

咳嗽是较常见的早期症状，干咳无痰或少量白色粘液性痰，可伴有胸痛。

肺CT、纤维支气管镜检查有助于诊断。

7、肺炎：急性肺炎时，肺实质处于高度充血状态，小血管通透性增加并可发生破裂而咯血，但通常为小量咯血。

肺炎链球菌性肺炎的病人，痰中混有少量血液者并不少见，发病后第二、三天转变为铁锈色痰。