学术探讨２０１４年第ｌ１期 使用飞利浦伟康Ｖ６０无创呼吸机行有创机械通气的方法探讨 方洵，向岚，张鹏 （武警成都医院内二科，四川成都６１００４１） 【摘要】目的探讨使用飞利浦伟康ｖ６ｏ无创呼吸机行有创机械通气治疗ＡＥＣＯＰＤ合并Ⅱ型呼吸衰竭的操作方法。方法ＡＥＣＯＰＤ合 并Ⅱ型呼吸衰竭患者３２例，使用飞利浦伟康Ｖ６０无创呼吸机行有创机械通气，观察治疗前及治疗４８ｈ后心率、呼吸频率、ｐＨ值、 ＰａＯ ／ＦｉＯ：、ＰａＣＯ 。结果使用有创机械通气４８ｈ后心率、呼吸频率、ｐＨ值、ＰａＯ ／ＦｉＯ２、ＰａＣＯ：均有改善。结论飞利浦伟康ｖ６ｏ无创呼吸机 具备部分的有创机械通气模式，可以短期替代有创机械通气，而且安全有效。 【关键词】慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；无创呼吸机；有创机械通气 慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）是一种以呼吸道不完全可逆性气 流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的劳动能力和 生活质量。ＡＥｃ０ＰＤ合并ＩＩ型呼吸衰竭，是导致病人死亡的重要 原因。我们收集本院的ＡＥＣＯＰＤ合并Ⅱ型呼吸衰竭患者３２例，使 用飞利浦伟康Ｖ６０无创呼吸机行有创机械通气，以研究其临床使 用的可行性及疗效，并探讨其操作方法。 １资料与方法 １．１一般资料 选取我院２０１１年２月一２叭３年７月诊疗的３０例ＡＥＣＯＰＤ合并 Ⅱ型呼吸衰竭患者，其中男性２５例，女性５例，年龄５２．２岁一８２．９ 岁，平均（６７．１±７．２）岁。 １．２入选标准 （１）符合中华医学会制定的ＣＯＰＤ的诊断标准（２０１３年修订版） （２）年龄５１至８３岁。 １．３排除标准 （１）严重肝、肾功能衰竭（２）预期寿命小于４月的疾病，￣，／ｌｅｅ瘤晚 期（３ 影响意识、认知和呼吸恢复的严重神经肌肉疾病。 １．４治疗方法 采用飞利浦伟康Ｖ６０元创呼吸机行有创机械通气。有创机械通 气后，根据自主呼吸试验切换为使用无创机械通气，并逐渐撤机。参 照 睫Ｉ生阻塞Ｉ生Ｊｊ市疾病诊治指南（２０１３年修订版）》两组均给予碳青霉 烯类或三、四代头泡菌素类抗生素，并根据药敏结果调整，辅以吸痰、 扩张支气管、祛痰、纠正电解质紊乱及营养支持等基础治疗。 １．５疗效观察指标 记录患者机械通气前及有创机械通气后４８ｈ的生命体征、氧 合指标。并记录患者的有创机械通气时间，机械通气总时间、住院 时间、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率和死亡率。 １．６统计学处理 应用ｓＰＳＳ１７哟 ｒ软件处理数据，所有数据以均数±标准差（ｘ一± ｓ）表示，数据比铰采用讲 曙佥。Ｐ＜０．Ｏ 差异具有统汁学意义。 １．７呼吸机参数 采用飞利浦伟康Ｖ６０无创呼吸机，在常规治疗的基础上，经 口气管插管给予机械通气，选择气管插管，七刃开的通气端口。选择 ＰＳＶ模式（压力支持通气模式），该模式为有创呼吸机常用模式， 可固定吸气时压力支持的持续时间，有利于稳定潮气量，不同于 无创呼吸机常用的ｓ，ｒ模式。潮气量根据体重，按照１０ｍｌ／ｋｇｊ￣定， 呼吸频率ｌ４—２０次／分，吸人氧浓度（ＦｉＯ ）设为３５％一６０％，ＩＰＡＰ及 ＥＰＡＰ根据血气分析结果进行调整，元创呼吸机是单管道，有创呼 吸机为双管道分别运输呼人气体和呼出气体，无创呼吸机的ＣＯ 排出是通过管道的侧孔，这是无创呼吸机相比有创呼吸机的主要 不足。为了防止ｃｏ２ｔ￣ｌ流入管道形成死腔，需要较高的ＥＰＡＰ以对 抗来自病人的呼吸压力，使ＣＯ拟侧孔排出。 １．８护理要点 （１）气管插管的病人，由于失去了口鼻的加温加湿作用，有效 的气道湿化尤为重要。将湿化器调至最大，使气道口气体温度维 持在３５℃左右，使气道湿度能达到维持呼吸道纤毛活动的生理要 求。（２ 夷液粘稠的，可以气管内滴人１．２５％碳酸氢钠２—５ｍｌ。（３）吸痰 的时机：在患者床旁可闻鸡痰鸣音；ｌｈ一２ｈ听诊一次，可闻及呼吸 音减低；呼吸机气道压力升高报警；明显呛咳；心电监护显示血氧 保护度明显降低；出现以上情况均应给予吸痰（４ 用一次性吸痰 管，掌握正确的吸痰方法，严格无菌操作。同一根吸痰管可以先吸 引气道分泌物后再吸引口鼻分泌物，但不可再次进入气道，每次 吸痰时间应小于１５秒，必要时可行纤支镜下吸痰（５）妥善固定气管 插管，护士每ＦＪ观察记录外面的长度，以观察是否有脱管。（６）每隔 ６ｈ一８ｈ放松气囊一次，之前应吸痰。 ２结果 ２．１ 患者机械通气前及有创机械通气后４８ｈ的生命体征、氧合指 标比较见表１。治疗前后比较Ｐ＜０．０１，差异有统计学意义。 表１有创机械通气前及有创机械通气治疗后４８ｈ的生命体征、氧 合指标变化（ｘ 一±ｓ
机械通气的基本原理和目的
一、机械通气的病理生理目的
机械通气是危重病患者重要的生命支持手段，其病理生理目的主要包括以下几个方面：
1．支持肺泡通气 使肺泡通气量达到正常水平，将动脉二氧化碳分压水平维持在基本正常的范围内；但对于颅内高压病人，往往需要肺泡通气量高于正常水平，使动脉二氧化碳水平低于正常，以降低颅内高压；而对于ARDS患者，应采用低于正常的肺泡通气量，实施允许性高碳酸血症，以达到防止呼吸机相关肺损伤的目的。
2．改善或维持动脉氧合 在适当吸入氧浓度的条件下，使动脉血氧饱和度＞90％（相当于动脉氧分压＞60mmHg）。由于组织氧输送是由动脉氧分压、血红蛋白浓度和心输出量共同决定的，过分的强调动脉氧分压达到正常水平对机体并无益处。
3．维持或增加肺容积 吸气末肺脏的充分膨胀，即维持吸气末肺容积，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。通过应用呼气末正压，维持或增加功能残气量，可用于治疗术后低氧血症和ARDS等。
4．减少呼吸功 机械通气做功使患者呼吸肌肉做功减少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或组织的氧供。
二、机械通气的临床目标
机械通气的临床治疗目的主要包括以下几个方面；
1．纠正低氧血症 通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降低氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧；
2．纠正急性呼吸性酸中毒 纠正严重的呼吸性酸中毒，但动脉二氧化碳分压并非一定要降至正常水平；
3．缓解呼吸窘迫 缓解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫；
4．防止或改善肺不张；
5．防止或改善呼吸肌疲劳；
6．保证镇静和肌松剂使用的安全性；
7．减少全身和心肌氧耗；
8．降低颅内压 通过控制性的过度通气，降低颅内压；
9．促进胸壁的稳定 胸壁完整性受损的情况下，机械通气可促进胸壁稳定，维持通气和肺的膨胀。
机械通气核心知识完整版
1机械通气概念
机械通气为重症呼吸衰竭患者临床支持治疗的手段之一。它是通过机械装置,代替、控制或辅助患者的自主呼吸运动。
2机械通气分类
机械通气按照是否创伤分为：有创机械通气和无创正压通气。
3无创正压通气（NIPPV）
无创正压通气(NIPPV)是指不需要侵入性或有创性的 气管插管或气管切开,只是通过鼻罩、口鼻罩、全面 罩或头罩等方式将患者与呼吸机相连接进行正压 辅助通气的技术。
4两种通气模式的工作原理区别
5机械通气的基本过程
机械通气的过程包括：吸气触发、吸气、吸气呼吸转换、呼气四个基本过程。
6机械通气吸气触发有几种方式
吸气触发指的是关闭呼气阀、打开吸气阀，完成呼气向吸气的转化，方式有：自主触发、时间触发、人工触发。
7如何理解吸气触发中的自主触发
患者的吸气努力被呼吸机感知后，呼吸机送气，这称为自主触发。呼吸机可通过管路中的压力变化或流速变化来明确患者的吸气努力情况。触发所需的流速或压力变化的大小称为触发灵敏度。灵敏度越高，触发压力或流量越小。压力触发一般为1-2cmH20，流量触发一般为1-3L/min。
8如何理解吸气的时间触发
当患者没有自主呼吸或自主呼吸无法触发送气的时候，呼吸机会依照时间变化，自行送气，这种触发为时间触发。
9机械通气吸气向呼气转化的方式
吸气向呼气转化有以下方式：时间切换（吸气达到一定时间后自行切换为呼气）、流速切换（气道内流速下降到一定程度后切换为呼气，一般25%）、容量切换（达到预定潮气量后开始切换为呼气）、压力切换（已很少使用）。
10有创机械通气的目的
（1）纠正急性呼吸性酸中毒：
通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。通常应使PaCO2和pH维持在正常水平。
（2）纠正低氧血症：
通过改善肺泡通气、提高吸入氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。机械通气改善氧合的基本目标是PaO2>60mmHg或SaO2>90%。
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护理园地
振以及心烦失眠等这些症状，严重的老年便秘患者还可能发生痔疮、粪便嵌 顿、肛裂，甚至可诱发心脑血管的意外，而危及老年人的健康和生命，降低他 们的生活质量。因此研究老年便秘的人性化护理，提高老年人的生活质量
有十分重要的意义。
１．老年便秘的原因
１．１饮食情况的不合理Ｌ】ｊ：进食太精细以及食物摄入的总量不足，这
是老年人便秘常见的危险因素。膳食纤维的缺乏让粪便体积减小，而粘滞 度增加，使其在肠内的运动减缓，同时水摄人的不足也可能导致肠内的传输
变得缓慢而发生便秘。 １．２活动量的减少：日常活动量较少的老年人便秘的发生率比较高，
特别是坐轮椅、卧床不起或者行动不便的人群。长期缺乏一定的活动量可 使肌力慢慢减退，肠蠕动次数减少从而引发便秘或加重其症状。
１．３排便环境的不适宜：排便环境缺乏隐私性或者卫生间较远，老年 人不能独立上厕所或者不习惯在床上大小便等都能造成便秘的发生。
１．４不 晴绪的影响：心理因素和精神状况的好坏，尤其是焦虑和抑 郁的情绪状况是发生便秘的一个重要因素，这种情绪可以影响排便的反射，
从而引发便秘。 １．５药物的影响：如钙剂和麻醉剂等药物。有些患者长期用缓泻剂来 缓解便秘的痛苦，但这样使肠道失去了自行排便的这个功能，一旦停药就会
加重便秘，造成更严重的后果。
２．人性化护理的措施 ２．１调整饮食是关键。护理人员应向患者及其家属详细介绍饮食与 排便和饮食与疾病的康复之间的关系，并要依据患者病情来制定合理的饮 食方案。①饮食调整是要增加水、脂肪、以及高纤维素食物摄入量 Ｊ，这能
有效的防止便秘发生。含脂肪的食物可使大便变柔滑，而它所含的脂肪酸
又可刺激肠道的平滑肌从而让肠蠕动增快。②所进食的食物要避免过度的 煎炒，少食酒类、辛辣刺激以及生冷寒凉的食物。③要多吃蔬菜水果，并增 加饮水，特别是每天早晨宜饮一杯温开水或者温盐开水。老年患者饮水要
