中医治疗不稳定型心绞痛的临床研究进展

中医治疗不稳定型心绞痛的临床研究进展

不稳定型心绞痛（UA）是由于冠状动脉粥样硬化、血管狭窄导致血供不足，心肌细胞急性缺血缺氧，以心前区压榨样疼痛为主要表现的临床综合征。中医辨病属于“胸痹”“真心痛”范围等，祖国医学认为主要是因为心脏本身的气血阴阳受损，气滞、瘀血、痰浊、寒凝而发，以本虚标实为主。西医对于不稳定型心绞痛的治疗主要是双联抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、保护血管等方式，而中医治疗特色明显，本篇就不稳定型心绞痛的证型分类及中医特色进行论述。

[Abstract]Unstable angina pectoris （UA） is a group of clinical syndromes that

are mainly manifested by pressing pain in front of the heart.Coronary atherosclerosis

and vascular stenosis lead to insufficient blood supply and cardiomyocytes acute

ischemia，eventually result in the occurrence of unstable angina.Unstable angina

belongs to Chinese medicine thoracic，true painca tegory.The traditional Chinese

medicine consider that due to the heart of qi、blood，Yin and Yang are damaged caused

stagnation of qi，Blood stasis，phlegm turbidity and cold coagulation arise

imperceptibly.Unstable angina is a kind of disease which asthenia in origin and

asthenia in superficiality，Western Medicine mainly treatments for unstable angina

pectoris are dual antiplatelet aggregation，anti-platelet aggregation，stable

atherosclerotic plaques and Protect vascular endothelium，etc.The treatment of UA by

TCM has remarkable characteristics.This paper discusses the classification and

characteristics of unstable angina pectoris.

[Key words]Unstable angina pectoris；Syndrome differentiation and treatment；Acupoint sticking；Research progress

不穩定型心绞痛（UA）是介于稳定型心绞痛和心肌梗死之间的一组心肌缺血综合征，是由于冠状动脉发生硬化并伴有粥样改变、血管进一步出现堵塞并导致血供不足，心肌细胞出现急性缺血缺氧，以心前区典型的压榨样疼痛为主要表现的临床综合征[1]。2017年中国心血管病报告提示，城乡居民总死亡的主要原因是心血管病，其中城市占42.61%，农村占45.01%，农村心血管病死亡率持续高于城市。2015年，农村心血管病死亡率为298.42/10万，而当中的心脏病死亡率为144.79/10万，城市心血管病死亡率为264.84/10万，其中心脏病死亡率为

136.61/10万。总体来看，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升趋势[2]。目前我国心血管病患者约有2.9亿，其中包括了1100万冠心病患者。2007～2012年北京市居民冠心病住院率和住院病死率变化趋势调查结果显示，年龄≥25岁本市户籍的冠心病患者的年龄标化住院率为515.3/10万，6年间年龄标化住院率较往年升高43.0%[3]。《2016年中国卫生和计划生育统计年鉴》指出2015年中国非农村居民冠心病死亡率为110.67/10万，农村居民冠心病死亡率为110.91/10万，与上一年（非农村110.50/10万、农村105.37/10万）相比略有上升。总体上看，城市地区冠心病死亡率略高于农村地区，男性高于女性[4]。随着生活节奏的加快，生活习惯、饮食文化不断发生变化，环境压力不断增加，环境污染更加严重导致了冠心病不稳定性心绞痛发病群体趋向年轻化，对市民健康造成了极大威

胁。而在治疗不稳定型心绞痛方面，中医药治疗的优势越来越明显，本文就近年来中医药治疗不稳定型心绞痛的研究进展作一综述。

1古代中医对于胸痹心痛病名的认识

“胸痹”之名，首次出现于中国古典书籍《灵枢·本脏》，载曰“肺小则少饮……肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”。心痛作为胸痹的重要症状之一，其病名出现时间早于胸痹，最早“心痛”一词出现在《山海经》。马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》记载着“臂太阴脉，其病心痛，心烦而噫”，是现存医学古籍关于“心痛”的最早记载。《黄帝内经》则是首次较详细地论述了心痛病症，如《素问·标本病传论》中有“心病先心痛说”；《素问·缪刺论》有“卒心痛”之论。《灵枢·厥病》记载：“厥心痛……痛如以锥针刺其心……卧若徒居，心痛间，动作痛益甚”，描述劳累可能与心绞痛发作有关。《素问·藏气法时论》篇描述了心绞痛发作时可见胸痛可掣及胁肋，也可放射至肩胛部、双臂内侧。《灵枢·厥病》把心痛严重、并迅速造成死亡称为“真心痛”，相当于现代医学的心肌梗死，即“真心痛，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。汉代《难经》对于心痛的病因病机病位进行了概括，认为厥心痛是因为五脏疾病累及于心而发，真心痛是因为寒邪直接侵犯心脉而发。“心痛彻背，背痛彻心”的胸痹主证与脉象沉迟主要是记载于汉代张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中，并总结胸痹病的病机是阳微阴弦。晋代葛洪的《肘后备急方》详细论述了心绞痛急性发作时可能会出现心中忽痛、绞急如刺的症状，其曰：“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺”。中脘是胸痹发作部位的论述主要开始见于宋·陈无择《三因极一病证方论·九痛叙论》，其曰：“心痛……以其痛在中脘。”2祖国中医对于胸痹心痛病因的认识

秦汉时期的《黄帝内经》中对胸痹心痛的病因进行了较为全面的论述，认为是外（风）邪致病；晋代的《针灸甲乙经》认为主要是胸膈瘀血停滞致使胸痹发作；隋代的《诸病源候论》在《内经》基础上提出饮邪致病理论；宋代《三因极一病证方论》对于心痛病因的总结比较全面，明确指出病因是外感六淫、七情病变、饮食不节、劳役所伤；自后《太平圣惠方》、《圣济总录》对于病因总结越来越全面。中国古籍对于胸痹的病因论述较多，众多医家各抒己见，通过历朝历代医家的不懈努力，病因学体系不断完善。

2.1外邪入侵，风邪为主

外邪致病，主要是指风、寒、暑、湿、燥、火六淫侵袭。当六气太过或不及，长期处于严寒、酷暑、潮湿环境时人体更容易发病。而致病邪气以风邪最为常见。《内经》首先提出了心痛是由风寒之邪为主的外邪侵犯而发。《素问·至真要大论》记载：“风淫所胜，……心痛支满”，“寒淫所胜，……民病厥心痛”；《素问·气交变大论》曰：“寒乃大行……心痛暴喑”。风邪致病说在胸痹心痛的病因学理论中占据了重要的地位，后世《诸病源候论》《备急千金要方》《太平圣惠方》《圣济总录》等都论述了风邪致病说。

2.2七情失调，思虑过度

七情指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。心为神明之主，主司精神意识活动，当七情过极则影响神明之主心的功能活动。《素问·五藏生成篇》记载：“心痹……思虑而心虚，故邪从之”。《证治准绳》记载：“……始由怵惕思虑则伤神……心虚则邪干之……”《杂病源流犀烛》总结到：“七情之由作心痛，……喜则气散，怒则气上，忧则气沉，思则气结，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也。”

2.3饮食失调，痰湿由生

嗜食肥甘厚味或者辛辣刺激的食物容易影响人体脾胃的运化机能，从而滋生痰湿，闭阻心脉，引起胸痹心痛的发生。痰湿聚久则致瘀，亦可导致胸痹心痛。宋代严用和的《济生方》记载着“夫心痛之病……或饮啖生冷果食之类。”明代秦景明在《症因脉治》中指出痰阻瘀结导致胸痹心痛的产生，其曰：“胸痹之因，痰凝血滞。”

2.4劳逸失节，年老体虚

劳作过度、劳神过度、房劳过度都会伤及脾胃、心肾。气血无源得生，肾阳不得温煦，心脉拘急而作胸痹心痛。生活过度安逸之人，加上爱食肥甘之品，更加容易致使痰湿内生，进一步闭阻心阳而发胸痹心痛。年过半百，肾气自衰，精血无源以生，心阳不振或心阴相对不足，都会导致血脉受损而发胸痹心痛。宋代《太平圣惠方·治心背彻痛诸方》：“脏腑虚弱，肾气不足，积冷之气，上攻于心。”《圣济总录》中也记载了：“心痛者，本于脏腑虚损”。《景岳全书》云：“气血虚寒，不能营养心脾者，最多心腹痛证，然必以积劳积损及忧思不遂者。”

3祖国中医对于胸痹心痛病机的认识

胸痹心痛的病机具有复杂性、多变性，但是在病程演变过程中有一定的规律可循。胸痹病机多以本虚标实为主，本虚最开始的是心阳虚与心阴虚。心阴相对不足，阴虚致使相火旺盛，耗伤津液，脉络失去津液濡养，久则停留成瘀，常发作为胸痹心痛；心阳绝对不足，心脏的温煦功能不能发挥，加上痰瘀互结，慢慢也可发为胸痹心痛，为疾病之本；血瘀、痰浊是机体气血、津液、阴阳代谢紊乱的病理产物，一旦形成又可发展为疾病发作的诱因，病机也会随之而发生转变，并且血瘀、痰浊容易相互兼容转化，为疾病之标。上述几种病机形成之后病情缠绵难愈，容易恶化，不易祛除。而当病程发展日久，胸痹的病机演变更加复杂，进一步导致寒凝、气滞和郁热产生，郁熱日久化火，火邪痹阻心脉而厥，气滞痰阻而发胸痹，寒凝心脉而痹，都会导致胸痹心痛的进一步加重。

现代医者在以往贤者理论及实践基础上，进一步充实并延展了胸痹心痛的病因和病机，邓铁涛[5]认为胸痹的病机实质就是本虚标实，虚实夹杂，“五脏相通，心脾相关”、“痰瘀相关，以痰为主”。张文高[6]认为毒损心络是UA的重要病机，提出清热解毒为治疗新思路。

4辨证论治

4.1气虚血瘀证

孙思邀《千金要方》云“人年五十以上……损与日增，心力渐退[7]。”气为血之帅，心气不足则鼓动气血无力，致使血行迟缓而停留成瘀；气虚亦可致使气滞不通，发为胸痹。血脉不通，不通则痛，而发胸痹。“血为气之母”，瘀血闭阻经脉，气机不畅，故发心痛。故宜益气治其本，活血祛瘀治其标。程晓昱等[8]以胸痹汤（党参10 g，黄芪15 g，麦冬10 g，瓜蒌仁皮各12 g，陈皮9 g，川芎9 g，郁金10 g，当归10 g，赤芍9 g，炙甘草9 g，丹参15 g，降香8 g）医治40例不稳定型心绞痛患者，两个月为1个疗程。研究结果显示，胸痹汤缓解心绞痛的显效率和总有效率分别75.12%与92.5%，得出胸痹汤是医治冠心病较好的抗氧化药物。王松耀[9]将60例UA患者分为治疗组和对照组，对照组给予常规降压、抗凝、稳定心率等西医常规治疗，治疗组在对照组用药的基础上加服益气活血通脉汤（黄芪30 g，人参、郁金、丹参、延胡索、生地、赤芍各15 g，桃仁、川芎、红花、当归、瓜蒌各10 g，炙甘草6 g）治疗1个月，结果显示治疗组总有效率（93.3%）高于对照组的（66.7%）。现代药理表明，黄芪不仅对心电图改善明显，在预防心绞痛复发、改善预后、延长患者生存时间等有着重要作用，此外黄芪还可以提高机体免疫力、加快细胞代谢、调节DNA复制以及蛋白质和RNA的合成[10]。而周景妍[11]以黄芪为君药拟养心通脉汤联合复方丹参滴丸治疗不稳定型心绞痛总有效率为90.0%，疗效显著。