基本公共卫生服务项目检查表(最新)

附件1慢病基本公共卫生服务项目检查表被检查单位：市县/区乡/村/社区（医疗卫生机构）检查项目：高血压患者健康管理（）；糖尿病患者健康管理（）检查档案随访时间段：年月至年月检查内容：真实性（）；规范性（）检查单位：检查人（签字）：检查时间：表1 基本公共卫生服务项目检查情况反馈检查单位：被检查单位：基本情况1.高血压患者健康管理率= 2. 高血压患者规范管理率=3.管理人群血压控制率=4.糖尿病患者健康管理率=5. 糖尿病患者规范管理率=6.管理人群血糖控制率=存在问题建议检查人员（签名）：时间：陪检人员（签名）：时间：表2 高血压患者健康管理检查汇总表填表说明：1失访原因填写相应的选项：①无人接听 ②外出 ③对档案情况记不清或不了解 ④空号或拒访 ⑤其他（需说明）；2 根据规范性检查表，在漏项、错项处填写相应的数字。

3 其余在相应选项打“√”；4 视为失访的无需作真实性评价，要求抽查10份不失访档案作评价，抽查档案最多不超过20份。

规范性抽查档案最多不超过10份。

序号 档案编号电子档 纸质档 漏项 错项 规范 不 规范 失访原因 真实 不 真实 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20小计检查份数：①： ②： ③： ④： ⑤：表2 高血压患者健康管理真实性检查表检查方式：①电话（）②入户（）档案编号：姓名：性别：①男（）②女（）联系方式：1、回答问题者与检查对象的关系：①本人（）②家属（）③其他2、您知道自己/检查对象患有什么慢性病吗？①高血压（）②其他（）③不知道（）3、您/检查对象上一年度接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？①接受过（）（跳转到5）②没有，与记录相符（）（视为真实）③没有，与记录不符（）（视为不真实）4、没做体检的原因是（调查此题后结束问卷）①没接到通知（）②没时间（）③没必要（）④其他5、体检服务是免费的吗？①是（）②不是（）（收费金额及原因：）6、您/检查对象一年内接受过医生的面对面随访管理吗？①接受过（）②没有，与记录相符（）（结束问卷）③没有，与记录不符（）（结束问卷，视为不真实）7、您/检查对象知道提供随访的医生吗？①知道（）②不知道( ) ③随访医生不固定( )8、与最近1次随访记录不符的服务（可多选。

表一、居民健康档案核查表1.在真实档案中进行规范性核查。

抽查20份档案，其中10份重点人群采用面对面核查，10份普通人群电话核查；不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分，同时判定为不规范。

2. 建档率低于50%时，健康档案建档率或电子建档率不得分。

3. 重点人群失访档案数≥15份，普通人群≥30份,假档≥3份时终止本项目考核，档案合格率判断为0分。

考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表二、老年人健康管理记录核查表随机抽取本年度65岁及以上老年人健康管理记录，核查老年人健康管理服务是否符合国家规范要求。

每个机构每次至少核查20份老年人健康管理记录。

考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表三、高血压患者健康管理核查表1.等间距抽取至少15份高血压患者健康管理档案核查。

不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。

2.现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。

电话核查10人考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表四、糖尿病患者健康管理核查表1、等间距抽取至少10份糖尿病患者健康管理档案核查。

不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。

2、现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。

电话核查5人考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表五、严重精神障碍患者健康管理核查表考核人：考核时间：被考核单位负责人：表六、肺结核患者健康管理核查表基本公共卫生服务项目满意度调查表体检结果报告单乡（镇）村（居委会）社（社区）姓名：性别：男□女□年龄：岁体检单位：责任医师签名：体检对象（家属）签名：体检日期：年月日提示：辅助检查各种报告单复印后粘附于后（心电图例外）。

表七、预防接种现场调查记录表。