健康评估复习资料

第一章绪论健康评估的目的1.健康评估：从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科;2、护理程序：评估、诊断、计划、实施、评价3、主观资料：通过问诊所获得的健康资料客观资料：经过体格检查、实验室或其他辅助检查所获得的健康资料症状：个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受;体征：通过体格检查所发现的异常征象4、问诊的目的：为了获取有关病人的健康观念、身体功能状况以及其他与健康、治疗和疾病相关的信息,为临床判断和诊断性推理提供基础,同时也为体格检查的重点提供线索;内容：一般资料姓名、性别、年龄、职业、婚姻史、民族、籍贯、文化程度、医疗费用支付形式、住址、入院日期、入院诊断、资料收集、资料来源及可靠程度主诉,现病史起病情况与患病时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊断、治疗和护理经过人体功能形态功能性健康形态：健康感知与健康管理;营养与代谢;排泄;活动与运动;睡眠与休息;认知与感知;自我概念;角色与关系;性与生殖;压力与压力应对;价值与信念3、发热：在致热源作用下,或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱,使机体产热增多,散热减少,体温升高超出正常范围;临床分度：低热—38度,中等度热—39度,高热度,超高热41度以上临床过程与特点：体温上升期皮肤苍白、无汗、畏寒或者寒战,继而体温上升,高热期皮肤潮红、灼热、呼吸深快、出汗,体温下降期出汗多,皮肤潮湿、4、热型及临床意义：稽留热：39-40以上达数天或数周,24小时波动不超过1度,多见伤寒、大热性肺炎高热期;弛张热：体温常在39度以上,24小时波动范围超过2度,但都在正常水平以上;多见败血症、风湿热、重症结核及化脓性感染;间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时,又骤降至正常水平,无热气可持续1至数天,如此高热期与无热期反复交替出现回归热：体温骤升至39度一闪,持续数天后有骤降至正常水平;高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次;见于霍奇金病等;波状热：体温渐升达39度,持续数天后有渐降至正常水平,数天后体温又渐升,如此反复;常见布氏杆菌病;不规则热：发热的体温曲线没有规律;可见于结核病、支气管肺炎等;发热的问诊要点：起病缓急、发热程度与热型;发热对功能性健康形态的影响,主要包括：有无食欲与体重的下降、脱水等营养与代谢型态的改变,小儿高热者应该注意观察有无惊厥的发生;相关护理诊断：体温过高与病原体感染有关,与体温调节中枢功能障碍有关;体液不足与体温下降期出汗过多和体液量摄入不足有关;营养失调低于机体需要与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关;潜在并发症意识障碍；惊厥与相关护理诊断5、疼痛问诊的要点：有无与疼痛相关的疾病史或诱因;疼痛部位、起病缓急、发生持续的时间、性质、程度有无牵涉痛及其部位,加重缓解的因素;疼痛的反应和表达;疼痛对功能性健康形态的影响;诊断、治疗与护理经过;疼痛相关诊断：急性/慢性疼痛：与各种有害刺激作用于机体引起的不适有关;睡眠形态紊乱：与疼痛有关;焦虑：与疼痛迁移不愈有关;恐惧：与剧烈疼痛有关;疼痛：是机体由于受到伤害性刺激而产生的痛觉反应;疼痛的分类及临床表现特点：皮肤痛来自体表,多因皮肤黏膜受损引起,特点“双重痛觉”——快痛和慢痛、躯体痛肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织的疼痛,肌肉缺血是主要原因、内脏痛内脏受机械牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激,缓慢而持久,可为钝痛、烧灼痛或绞痛,定位常不明确、牵涉痛与内脏有一定的解剖相关性、假性痛去除病变部位后仍感动相应部位疼痛、神经痛剧烈灼痛或酸痛6、显性水肿：体重增加在10%以上,指压凹陷明显者;隐性水肿：组织间隙内液体积聚较少,指压凹陷不明显者;心源性水肿与肾源性水肿的鉴别要点:心源性水肿：主要见于右心衰竭;水肿的特点为首先出现于身体下垂部位,伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现,重者可发生全身水肿合并胸水、腹水;肾源性水肿：见于各型肾炎;水肿的特点是初为晨起时眼睑与颜面水肿,以后可伐展为全身水肿;肾病综合征病人水肿显着,可伴胸水、腹水;肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化;腹水是主要变现,也可出现踝部水肿,逐渐向上发展,但头面部多及上肢多无水肿;水肿的护理诊断：体液过多与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致钠潴留有关等;或有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织、细胞营养不良有关;潜在并发症急性水肿脱水7、脱水：体液丢失所致体液容量不足,从而引起细胞外液明显减少的现象;常用分类：低渗性、高渗性、等渗性脱水;高渗性脱水：失水多于失钠;口渴明显,血容量下降较轻,较少休克,中毒脱水时可出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷;低渗性脱水：失钠多于失水;早期即有手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐等失钠血症表现,口渴不明显,尿比重下降,血容量不足出现早而且明显,中度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍;等渗性脱水：丢失主要为细胞外液,可致使有效循环血量不足;无明显口渴,但血容量不足的临床表现出现较早;问诊要点：有无引起脱水的疾病史、环境因素和治疗因素;临床表现特点、严重程度及其类型;脱水对功能性健康形态的影响;诊断、治疗与护理经过;相关护理诊断：体液不足与体液丢失过多有关;潜在并发症意识障碍8、咯血：喉咙以下呼吸道任何部位出血经口排出者,包括大量咯血、血痰或痰中带血; 少量咯血：痰中带血,每日100ml以内;中量：100-500ml/天,咯前喉痒、胸闷、咳嗽;大量：500以上或一次300-500ml常伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安和恐惧感;掌握咯血与呕血的鉴别：病因：咯肺结核、支气管肺癌、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、心脏病呕消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性胃炎、胃癌出血前症状：咯喉痒、胸闷、咳嗽呕上腹不适、恶心、呕吐出血方式：咯咯出呕呕出,可呈喷射状血色：咯鲜红色呕棕色或暗红色,偶尔鲜红色血中混有物:咯痰、泡沫呕食物残渣、胃液酸碱反应：咯：碱性呕：酸性黑便：咯：除非咽下血液,否则没有呕：有,呕血停止仍持续数日出血后痰性状：咯：常有血痰数日呕：无痰咯血颜色和性状与疾病的关联肺结核、支气管扩张症、出血性疾病：鲜红肺炎球菌性肺炎：铁锈色左心衰竭肺水肿：浆液性粉红色泡沫性肺梗死：粘稠暗红色相关护理诊断：有窒息的危险与大量咯血所致呼吸道血液潴留有关体液不足与大量咯血所致循环血量有关有感染的危险与支气管内血液滞留有关焦虑与咯血不止有关恐惧与大咯血有关大咯血的常见并发症：窒息、肺不张、继发感染、失血性休克9、发绀：亦称紫绀,指血液中脱氧血蛋白增多或血中含有异常蛋白衍生物所致的皮肤黏膜青紫;相关诊断：活动无耐力与心肺功能不全所致机体缺氧有关;气体交换受损与心肺功能不全所致肺淤血有关;低效型呼吸状态与肺泡通气、换气、弥散性功能障碍有关;焦虑/恐惧与熟悉中心性发绀与周围性发绀的区别：中：全身性发绀,除四肢与颜面外,亦可见于舌、口腔黏膜和躯干皮肤,发绀部位皮肤温暖,伴有杵状指及红细胞增多;周：肢体末梢与下垂部位发绀,发绀部位皮肤温度低,按摩或加温后发绀可以消失; 10、肺源性呼吸困难的三种类型、病因及临床表现特点吸气性呼吸困难：喉、气管、大气管狭窄与阻塞;特：吸气费力,时间明显延长,重者因呼吸肌极度用力吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷,成为“三凹症”,常伴有干咳及高调吸气性喉鸣;呼气性呼吸困难：肺组织弹性减弱或细支气管痉挛、狭窄所致;特点：呼气费力、呼气时间明显延长或缓慢,常伴有哮鸣音;混合性呼吸困难：由于肺部广泛病变或胸腔病变压迫肺组织,使呼吸面积减少,影响换气功能而引起的;特点：呼吸浅快,吸气与呼气均感费力,常伴呼吸音减弱或消失,可有病理性呼吸音;心源性呼吸困难的临床表现特点主要因左心或右心衰竭引起,左心严重;特点：呼吸困难于活动时出现或加重,休息后减轻或缓解,仰卧加重,坐位减轻,病情较重者厂被迫取半坐位或端坐呼吸11、黄疸：血清中胆红素浓度增高,致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征;正常血清胆红素为—L,超过即出现黄疸;黄疸相关诊断：睡眠形态紊乱：与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关;身体意象紊乱：与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关;掌握黄疸与食物、药物性皮肤黄染的区别12、意识障碍：人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态,严重的意识障碍表现为昏迷;不同程度意识障碍的临床表现特点嗜睡：持续睡眠状态,可被唤醒,醒后能正确回答问题和做出各种反应,当刺激停止后很快入睡;意识模糊：病人能保持简单的精神活动但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍;昏睡:人事不省,熟睡状态,不已唤醒,压迫眶上神经、摇动身体可悲唤醒,但很快入睡;醒时答话含糊或答非所问;昏迷：轻：无自主运动、对声光刺激无反应,对疼痛刺激尚可;中：角膜反应减弱、瞳孔对光反射迟钝,无眼球运动;深：深浅反射全部消失相关护理诊断：急性意识障碍与脑出血有关,与肝性脑病有关;清理呼吸道无效与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关;口腔粘膜受损无能力护理自己的口腔及唾液减少有关;完全性尿失禁与意识丧失所致排尿失控有关;有外伤的危险意识障碍所致躁动有关;营养失调低于机体需要量与意识障碍不能进食有关;有感染的危险与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或者消失有关,与侵入性导尿装置有关;照顾者角色紧张长期昏迷所致照顾者角色不当有关13、掌握正常心电图的波形特点与正常值P波：位置：任何盗链的P波一定出现在QRS波群之前;形态：光滑成圆钝形,在aVR导联导致,I、II、aVF、V 4-V6导联直立,III、aVL、V1—V3可倒置、双向或地平;14、健康维护：个体为维持理想的健康状态所采取的规则锻炼、控制压力、按期预防接种、平衡膳食等各种活动;健康促进：不是针对某个疾病,而是要避免产生和形成那些已经知道的能增加发病危险色因素;平衡膳食：指膳食中所含的营养素种类齐全、数量充足、比例适当,营养素的供给与人体需要保持平衡状态;活动耐力：个体对活动与运动的生理和心理的耐受力;自我概念：是人们通过对自己的内外在特性以及他人对他/她的反应的感知与体验而形成的对自我的认识与评价,是个体在与其心理社会环境相互作用过程中形成的动态的、评价性的“自我肖像”角色：社会所规定的一系列与社会地位相对应的行为模式,以及社会对处于某一特定位置的哥特的行为期待;压力：内外环境中各种刺激作用于机体时所产生的非特异性反应,这些反应使机体从平静状态进入应激状态;压力源：机体产生压力反应的刺激因素,即能引起机体稳态失调并换气适应性反应的环境事件与情景;应对：个体用于处理压力的认知行为和行为过程;掌握疾病预防的分级：I：尚未发生时、II：潜伏期组织或延缓发生、III：防止恶化并发症和病残健康危险因素种类：年龄、生物学胆固醇升高、血糖升高、免疫力降低、遗传因素染色体遗传、心理因素紧张焦虑抑郁、生活方式、环境因素应对方式的种类：情感式应对和问题式应对角色适应不良的种类：角色冲突、角色模糊、角色负荷过重、角色匹配不当15、护理诊断：护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床诊断;掌握合作性问题：需要护士通过观察和监测,以及时发现的某些疾病过程中的并发症护士以执行医嘱和采取护理措施减少其发生的方式处理合作性问题;Eg:潜在并发症：心律失常与....有关护理诊断与医疗诊断的区别:医用于说明一种疾病或病理状态,以指导治疗;侧重于对疾病的本质做出判断病因、病理解剖、病理生理,护用于说明个体或人群对健康问题的显存的或潜在的反应,以指导护理;侧重于对病人显存或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断;。

名解1.主诉：为病人感受最主要、最明显的症状或体征，也即本次问诊最主要的原因及其持续时间。

2.发热：在致热原作用下，或各种原因引起体温调节中枢紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围，称为发热。

3.稽留热：体温持续在39—40度以上达数天或数月，24小时波动的范围不超过一度，见于伤寒，大叶性肺炎高热期。

4.弛张热：体温常在39度以上，24小时内波动范围超过2度，但都在正常水平以上。

见于败血症，风湿热，重症肺结核及化脓性感染等。

5.牵涉痛：内脏痛常伴有牵涉痛，即内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生疼痛。

是由于原发病灶痛觉冲动经过传入神经，使同一脊髓节段感觉神经兴奋，导致因其所支配的皮肤区域出现疼痛或痛觉过敏。

6.水肿：人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀。

7.脱水：指体液丢失致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象。

8.皮肤黏膜出血：指由于机体止血或凝血功能障碍引起的全身或局部皮肤黏膜自发性或轻微损伤后出血。

9.咳嗽：是呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。

10.咳痰：痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽把呼吸道内过多分泌物排出体外的动作。

11.咯血：指喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口排出者，包括大量咯血、血痰或痰中带血。

12.发绀：亦称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤黏膜青紫。

13.恶心：为一种特殊的上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。

14.呕吐：胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。

15.呕血：指因上呼吸道疾病或全身性疾病导致上呼吸道出血，血液经口腔呕出的现象。

16.黑便：指上呼吸道出血时部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道中与硫化物结合成硫化亚铁，色黑而称之。

由于黑便附有粘液而发亮，类似柏油，又称柏油便。

17.腹泻：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血和未消化的食物。

18.便秘：指排便次数减少，一般每次少于三次，排便困难，粪便干结。

《健康评估》课程复习资料一、单项选择题：1.获取护理诊断依据最重要的手段是 [ ]A.交谈B.症状C.身体评估D.社会评估E.放射线检查2.用（）收集的资料为主观资料。

[ ]A.家属提供的信息B.实验室检查内容及结果C.X线检查结果D.心电图检查结果E.身体评估的结果3.男，30岁，叙述其腹部疼痛3h，出现发热、呕吐半小时，其主诉为 [ ]A.腹痛3h，伴发热、呕吐半小时B.腹痛、发热、呕吐C.发热及腹痛、呕吐D.发热、呕吐半小时，腹痛3hE.发热、呕吐及腹痛4.男，50岁，因大量呕血入院，护士应 [ ]A.与病人交谈，了解病情变化B.积极采取止血措施C.边询问病情，边积极采取急救措施D.与病人家属交谈了解病情后，再进行身体评估E.在身体评估的基础上，实施相应的治疗措施5.（）不属于护理计划。

[ ]A.评估方法B.护理目标C.护理措施D.护理诊断E.效果评价6.慢性腹泻的病程至少应在（）以上。

[ ]A.1个月B.2个月C.3个月D.4个月E.5个月7.心源性水肿首先发生的部位是 [ ]A.身体下垂部位B.眼睑C.颜面D.腹部8.咳嗽伴咯血、杵状指（趾）常见于 [ ]A.胸膜炎B.气胸C.支气管扩张症D.支气管哮喘E.心源性哮喘9.急性肠炎所致的腹泻属于 [ ]A.吸收不良性B.渗出性C.渗透性D.分泌性E.动力性10.心悸伴消瘦及出汗可见于 [ ]A.心肌炎B.心包炎C.甲状腺功能亢进D.心神经症E.感染性心内膜炎11.昏睡与浅昏迷的鉴别最有价值的是 [ ]A.瞳孔对光反射是否存在B.病人能否被唤醒C.角膜反射是否存在D.膝腿反射是否存在E.吞咽反射是否存在12.对皮肤弹性的检查常采取 [ ]A.两颊B.腹部C.手背或上臂内侧D.上臂外侧E.前臂内侧13.玫瑰疹常见于 [ ]A.伤寒B.猩红热C.风湿热D.麻疹E.药物过敏14.脉搏骤起骤落，急促而有力，见于 [ ]A.心肌损害B.心包积液C.主动脉瓣关闭不全D.二尖瓣关闭不全E.三尖瓣关闭不全15.颈静脉怒张不见于 [ ]A.心包积液B.缩窄性心包炎C.上腔静脉阻塞综合征D.高血压心脏病E.右心衰竭16.Cusing综合征特征性面容是 [ ]A.肝病面容B.粘液性水肿面容C.苦笑面容D.满月面容E.二尖瓣面容17.正常淋巴结可被触及的大小通常为 [ ]A.直径大于0.5cmB.直径多在0.2～0.5cm之间C.直径小于0.2mmD.直径在0.5～1.0cm之间E.直径大于1.0cm18.呼气带有氨臭味常见于 [ ]A.尿毒症B.有机磷中毒C.肺脓肿D.糖尿病酮症酸中毒E.肝性脑病19.气管向患侧移位，见于 [ ]A.肺不张B.阻塞性肺气肿C.胸腔积液D.气胸E.一侧甲状腺肿大20.双侧瞳孔缩小见于 [ ]A.颅内压升高B.阿托品中毒C.脑疝D.乐果中毒E.硬膜下血肿21.肿大的甲状腺质地柔软，两侧对称，触及震颤，并有血管杂音，多考虑 [ ]A.甲状腺功能亢进B.单纯性甲状腺肿C.结节性甲状腺肿D.慢性淋巴性甲状腺炎E.甲状腺癌22.胸廓前后径与横径相等，肋间隙增宽，属于 [ ]A.桶状胸B.扁平胸C.佝偻病胸D.漏斗胸E.患侧胸部隆起23.计数肋骨和肋间隙最常用、最重要的体表标志是 [ ]A.锁骨B.乳头C.胸骨角D.胸骨柄E.肩胛下角24.肺部叩诊时 [ ]A.用直接叩诊法B.板指为食指的第2指节C.用间接叩诊法D.重复叩击第2指骨前端，每次叩击3-5次E.用直接和间接叩诊法25.异常支气管呼吸音可在（）听到。

健康评估复习资料（总）心脏篇1：胸骨压痛和叩击痛，常见于白血病患者，因骨髓异常增生所致2：二狭的特征：左心房增大，梨形心（左心室增大：靴形；心包积液：烧瓶、球形心前区异常隆起：心脏增大）；开瓣音（若瓣膜柔软有弹性，可行二尖瓣分离术；若有二狭但不可听开瓣音，只可做二尖瓣置换术），舒张期闻及隆隆样杂音；房颤；心尖部触及震颤3：法洛四联症：肺A狭窄、室间隔缺损、主A骑跨、右心室肥厚（强迫蹲踞位）5：左心室肥厚：靴形、抬举样心尖搏动6：有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤12：钟摆律或胎心律：心肌严重受损腹部篇1：检查顺序：视听叩（左下腹逆时针-右下腹-脐部/健侧向患侧）触（左下腹逆时针-右下腹-脐部/全腹-局部/浅触-深触）2：腹部膨隆：①全腹：a：腹水：蛙腹：随体位变化而变化，多见于肝门高压尖腹：脐部突出，炎症或肿瘤浸润b：腹腔积气：球形，两腰部膨出不明显，不随体位变化c：腹腔巨大包块②局部：脏器肿大、包块、肿瘤等（使腹肌紧张，若肿块位于腹壁上，则肿块明显，若肿块位于腹腔内，则肿块不明显）3：腹部凹陷：①全腹：a：消瘦和脱水者，舟状腹（恶病质表现，极性消耗性疾病）b:吸气时出现凹陷多见于膈肌麻痹或上呼吸道梗阻②局部：瘢痕收缩4：上腔V回流受阻，血流自上而下；下腔V回流受阻，血流自下而上5：幽门梗阻：酸臭味、6-8h后仍能听到振水音（或胃扩张）、胃型蠕动波小肠梗阻：肠型蠕动波，呈梯形结肠梗阻：腹壁周边出现宽大肠型肠麻痹：蠕动波消失6：格雷特钠征：左腰部皮肤呈蓝色，胰腺炎或肠绞窄卡伦征：脐周或下腹壁呈蓝色，腹腔大出血（宫外孕破裂）7：肝脏叩诊：沿右锁骨中线由肺清音区叩至浊音区即为肝上界（通常为第5肋），由腹部鼓音区沿右锁骨中线向上叩，由鼓音变浊音时为肝下界（叩得比实际高1-2cm）8：肝脏大小：下缘于深吸气末肋下不超过1cm，剑突下不超过3cm 9：移动性浊音：腹腔内游离液体1000ml以上液波震颤：腹腔内游离液体3000-4000ml10：板状腹：急性弥漫性腹膜炎（压痛、反跳痛、肌紧张）揉面感：结核性腹膜炎、癌性腹膜炎11：胆囊压痛点：右锁骨中线与肋缘交界处麦氏点：脐与右髂前上棘连线的中外1/3处，为阑尾病变处12：脾脏大小：第9-11肋的深面，肋缘下不能触及，深吸气时可在肋缘下触及其边缘（除此触及脾脏提示脾大至正常2倍以上）13：巨脾：慢性粒细胞白血症，三系减少（RBC、WBC、血小板）实验室检查篇1：采血时止血带压迫时间应控制在1min以内，扎针后立即松止血带2：全血：血细胞成分计数血浆：凝血因子、游离血红蛋白、部分临床化学血清：大部分临床化学及免疫学3：V采血：首选肘前区VA采血：多选股A，采集标本必须与空气隔离，立即送检4：粪便常规检查标本不应超过1h送检；寄生虫和虫卵检查不应超过24h；阿米巴滋养体检查标本应立即送检，途中需保暖（保持滋养体活力）5：灌肠粪便不宜做检查6：血液常规检查是临床疾病诊断的首选常规检查项目7：RBC:3.5-5.5 WBC:4-10 HB:110-120 PLT：100-300（>400提示PLT增多）MCV:80-100 RET:24-84（贫血疗效的观察指标）ESR:0-20mm末（黑管）粒红比例：3:1 PH：7.35-7.458：轻度贫血（>90）中度贫血（>60）重度贫血（>30）达到输血指针极度贫血（<30）9:HCT：主要用于诊断贫血及判断贫血的严重程度，RBC经治疗后3-5天开始上升，7-10天达到高峰，2周左右恢复正常10：HCT增多表示骨髓红细胞系增生旺盛11：ESR增快：急性细菌性炎症、风湿性疾病、结核病变活动、急性心机梗死（吸收热）、恶性肿瘤（抗炎治疗无效）12：WBC升高：细菌感染，以中性粒细胞升高为主、炎症、急性化脓性感染、严重组织损伤或大量血细胞损坏、急性心肌梗死13：核左移：未成熟中性粒细胞，急性化脓性感染、急性失血、急性溶血反映14:核右移：外周血中的中性粒细胞的细胞核出现5叶及以上（正常3叶），提示预后不良15：杜勒小体：中性粒细胞毒性反应16：嗜酸性粒细胞：过敏反应、寄生虫病17：单核细胞增多：感染性心内膜炎18：骨穿：穿刺后局部伤口无菌性止血至少24h，卧床休息30-60min，由凝血因子缺陷引起的出血性疾病禁止骨穿19：DIC：PLT降低全身出血，D-2聚体增高易长血栓其他体液或排泄物检查1：尿量：1000-2000ml/24h，多尿>2500ml（尿崩症4000-10000ml/24h）,少尿<400ml/24h或<17ml/h，无尿<100ml/24h 2：尿色①：肉眼血尿：每升尿液含血量>1ml（利福平）②:镜下血尿：RBC>3个（镜下脓尿：WBC>5个）③：乳白色尿：淋巴管受阻3：尿味①：氨臭味：膀胱炎、慢性尿潴留②：烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒③：蒜臭味：有机磷中毒④：鼠臭味：苯丙酮尿症。

《健康评估》复习资料1、护理对象最重要的主观资料是症状。

2、评估者运用自己的感官或借助简便的检查工具对评估对象进行系统的观察和检查所发现的异常征象称为体征。

3、主诉是最主要、最明贤的症状或体征及其性质和持续时间，也就是本次就诊最主要的原因。

4、现病史为健康史的主体部分。

5、发热的分度（按的高低可分为）：①低热，37.3~38℃；②中等度热，38.1~39℃；③高热，39.1~41℃；④超高热，41℃以上。

6、稽留热：39℃~40℃，24小时波动范围不超过1℃。

常见于大叶性肺炎。

7、全身性水肿：主要见于右心功能不全。

首先出现在身体下垂部位，最糟出现与踝内侧，经常卧床者以腰骶部为明显。

水肿为对称性、凹陷性。

8、肾源性水肿：特点是初为晨起时眼睑、面部等疏松组织水肿，后发展为全身水肿（下行性水肿）。

9、肝源性水肿：特点主要表现为腹腔积液，也可出现在下肢水肿，向上逐渐蔓延，但头面部及上肢常无水肿。

10、营养不良性水肿：从足部开始，逐渐向上蔓延至全身。

11、痰的颜色和气味：①铁锈色痰：大叶性肺炎；②粉红色泡沫痰：肺水肿。

③黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染，④恶臭痰：厌氧菌感染。

12、咯血：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。

13、咯血量：①少量咯血：每日少于100ml；②中等量咯血：每日100~500ml；③大咯血：每日500ml 以上或一次咯血300ml。

14、窒息：表现为大咯血过程中咯血突然减少或终止，气促、胸闷、烦躁不安，或紧张恐惧、大汗淋漓、面色青紫，重者意识障碍，为咯血直接致死的原因。

肺不张：呼吸困难、胸闷、气急、发绀、呼吸音减弱或消失。

继发感染失血性休克16、三凹征：胸骨上窝、肋骨上窝、肋间隙17、左心功能不全患者，病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸。

18、发绀：当皮肤、黏膜毛细血管内血液中的脱氧血红蛋白浓度增高使皮肤、黏膜呈现青紫色。

19、中心性发绀：心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低所致，特点为全身性，除四肢与面颊外，也见于舌及口腔黏膜与躯干皮肤。

《健康评估》复习资料一、选择题1、对发热病人的询问，正确的是A、“发热前有寒战吗”B、“你除了发热还有那里不舒服”C、“你体温上升都在下午吗”D、"你发热时有头痛吗”E、"你发热时有谵妄吗2、病史的主体部分是A、主诉B、现病史C、既往史D、家族史E、个人史3、问诊时应避免使用的医学术语是A、慢性咳嗽B、黄疸C、心跳、气急D、小便出血E、头痛4、周期性、节律性上腹部痛常见于A、心力衰竭B、肾病综合征C、肝硬化D、消化性溃疡E、肝炎5、下列哪种疾病与暴饮暴食有关A、胆囊炎B、胆结石C、急性胰腺炎D、气胸E、左心衰6、右下腹痛最可能的因素是A、阑尾炎B、胆囊炎C、肠炎D、胃炎E、胰腺炎7、无痛性鲜血便常见于A、痔B、食道静脉曲张破裂出血C、胃底静脉曲张破裂出血D、胰腺疾病E、肝胆疾病8、呼气性呼吸困难常见的疾病是A、喉痉挛B、喉头水肿C、气管异物D、胸腔积液E、支气管哮踹9、咯血常见于下列哪个系统疾病A、血液系统B、泌尿系统C、呼吸系统D、心血管系统E、传染病10、一患者处于熟睡状态,不易唤醒,虽在强烈刺激下可被唤醒,但很快又入睡,醒时答非所问A、嗜睡B、昏睡C、意识模糊D、浅昏迷E、深昏迷11、患者女性，常在月经前7-14天出现眼睑、手、踝部的轻度水肿，肝、肾功及心功能均正常，该患者的水肿属于A、营养不良性水肿B、黏液性水肿C、肝源性水肿D、全身性水肿E、心源性水肿12、酒后突发中上腹痛，并向左腰背部放射可能是A、急性胰腺炎B、胆囊炎C、胃炎D、胃穿孔E、十二指肠溃疡13、情绪情感产生的基础是A、认知B、态度C、行为D、需要E、自尊14、最有说服力的自我评价标准是A、幸福感B、他人的评价C、与他人比较D、活动成果人分析E、高等学历15、胸廓两侧呼吸运动减弱见于A、肺气肿B、肺不张C、肺炎D、胸膜黏连E、气胸16、自我概念评估常用的方法：A、交谈法B、观察法C、投射法D、心理测验法E、以上都是17、护理角色属于A、第一角色B、第二角色C、第三角色D、基本角色E、独立角色18、一个神志不清的病人，其呼出气有烂苹果味，最可能的原因是A、大量饮酒B、幽门梗阻C、肝昏迷D、糖尿病酮症酸中毒E、尿毒症16、患者角色适应不良有哪些表现：A、患者角色冲突B、患者角色缺如C、患者角色强化D、患者角色消退E、以上均正确17、浅昏迷和深昏迷的主要区别为A、有无自主运动B、角膜反射及防御反射是否存在C、对声、光刺激的反应D、有无大、小便失禁E、能否被唤醒18、窦性心动过速不发生于哪种情况A、发热B、甲状腺功能亢进症C、运动D、贫血E、甲状腺功能减退症19、体温升高见于A、大量失血B、慢性消耗性疾病C、无菌性炎症D、甲状腺功能减退E、极度衰弱病人20、呕吐严重且呕吐量大的疾病是A、急性胃炎B、肠梗阻C、幽门梗阻D、急性阑尾炎E、急性胆囊炎21、数脉搏的时间至少要A、15秒B、20秒C、2分钟D、5分钟以上E、1分钟22、引起体温过低的疾病是A、感染B、休克C、无菌性炎症D、组织破坏E、恶性肿瘤23、正常人呼吸与脉搏之比是A、1：5B、1：3C、4：1D、1：4E、4：324、出现呼吸减慢的疾病是A、颅内压增高B、高热C、贫血D、肺炎E、左心功能不全25、正常人常能听到几个心音A、1个B、2个C、3个D、4个E、5个26、胸部叩诊音为浊音或实音者，下列情况可除外的是:A、肺气肿B、肺炎C、胸腔积液D、肺肿瘤E、肺不张27、患者，男性，28岁，检查发现气管向左侧移位，右侧胸廓饱满，触觉语颤消失，叩诊鼓音，应考虑最可能的原因是A、肺气肿B、气胸C、胸膜肥厚D、肺炎E、胸腔积液28、患者，女性，22岁，主因“发热、咳嗽3天”入院。

健康评估1.护理对象最重要的主观资料是症状2.评估者运用自己的感官器官和借助简便的检查工具对评估对象进行观察和进检查说发现的异常真相称为。

体征3.主诉指用患者的语言描述症状或体征＋持续时间4.现病史是健康的主体部分。

5.发热是最常见的是感染性发热。

6.心源性水肿主要见于右功能不全。

特点：①身体下垂部位水肿②卧床为者腰骶部水肿。

7.肾源性水肿主要见于肾炎肾病。

特点为晨起时眼睑，面部等疏松结缔组织水肿。

8.肝源性水肿主要见于肝功能失代长期。

特点，腹腔积液。

9.营养不良心水肿主要见于慢性消耗性疾病。

特点，水肿从足部开始，逐渐向上蔓延至全身。

10.痰的性状与量①黏液性痰见于支气管扩张，肺癌等。

②浆液性痰见于肺水肿③浓性痰见于支气管扩张，肺浓肿④血性痰见于支气管扩张症，肺癌⑤静置后分层痰。

见于支气管扩张，肺脓肿。

分三层上层泡沫中层浆液或浆液浓性下层坏死物质11.最常见咯血的病因是肺结核。

12.咯血的量：①少量小于100ml. ②中量100到500ml. ③大量500ml 或一次性100ml以上。

13.咯血的并发症①窒息，表现为大量咯血过程中突然减少或中止。

是咳血直接致死的原因14.心源性呼吸困难右心衰时最严重。

15.肺源性呼吸困难分为①吸气性呼吸困难：主要特征三凹征：胸骨上窝锁骨上窝肋间隙②呼气性呼吸困难。

③混合性呼吸困难。

16.发绀指毛细血管内脱氧血红蛋白的绝对量超过50g/L,皮肤粘膜青紫17.呕血最常见的是消化性溃疡。

18.出血量呕血250-500ml/d 黑便50-70ml/d 粪便瘾血实验阳性提示出血量大于5ml/d19.出血部位幽门也上为呕血以下为黑便。

呕血一般伴有黑便，但黑便不一定有呕血。

20.胆红素1.7-17.1 隐形黄疸17.1-34.2 黄疸34.2以上。

21.溶血性黄疸：总胆红素升高非结合胆红素升高结合胆红素正常22.干细胞性黄疸：总胆红素升高非结合胆红素升高结合胆红素升高23.胆汁淤积性黄疸：总胆红素升高非结合胆红素正常结合胆红素升高24.黄疸特点：皮肤呈柠檬色皮肤无瘙痒。

健康评估绪论健康评估：是研究病人的主观资料和客观资料，以确定其护理需要的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是护理专业的重要课程之一，也是学习临床护理课程的基础。

护理程序：由评估、诊断、计划、实施和评价第一章健康资料第一节：健康资料的类型与来源按照健康资料采集的方法分为主观资料和客观资料，按健康资料提供时间可分为目的资料和既往资料。

第二章健康史评估第一节：健康史的内容主诉：为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征，也是本次就诊的最主要原因及其持续时间。

（一般不超过20个字。

）功能性健康型态模式：健康感知-健康管理型态、营养-代谢型态、排泄型态、活动-运动型态、睡眠-休息型态、认知-感知型态、自我感知-自我概念型态、角色-关系型态、性-生殖型态、应激-应对型态、价值-信念型态。

第二节健康史评估的方法问诊：健康史主要评估的方法。

健康史评估的目的：①发现症状②获得对健康资料的准确定量描述③确保健康事件发生的准确时间④确定健康事件是否对病人的生活产生影响常见症状评估第一节：发热症状：是病人主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛、乏力、食欲减退等。

病因：（1）感染性发热和非感染性发热（变态反应：可见于风湿热）发生机制：第三章常见症状评估症状：是病人主观感受到的不适痛苦的异常感觉，或某些客观病态改变体征：进行身体评估发现的异常表现第一节发热病因：①感染性发热：各种病原体②非感染性发热：例如变态反应【临床表现】1:①低热，37.3~38℃ ②中等度热，38.1~39℃ ③高热，39.1~41℃ ④超高热，41℃以上安全温度：38.5℃2:临床常见热型的特点及临床意义第二节疼痛疼痛的分类及评价胸痛：是临床上常见的症状，胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与病情严重程度也不完全一致。

心绞痛及心肌梗死，疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下心绞痛发作，含服硝酸甘油后1~2分钟内缓解，硝酸甘油，对心肌梗死所致疼痛则无效，一般使用舌下含服头痛：三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征最为剧烈第四节咳嗽与咳痰咳嗽：是人体的一种防御性反射动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道异物。

《健康评估》复习资料一、客观题1．身体评估的基本的检查方法包括哪些？包括：望诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊2．何谓主诉？被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征以及性质和持续时间3．现病史的主要内容应包括什么？应包括：（1）问题发生时的情况；（2）主要症状及其特点；（3）伴随症状；（4）健康问题的发展演变过程；（5）所采取的处理措施及其效果；（6）健康问题对被评估者的影响。

4．常见的发热类型有哪些？有：（1）稽留热；（2）弛张热；（3）间歇热；（4）不规则热（波状热、回归热）。

5．上消化道重度出血（大出血）指出血量在什么程度？血量在1500ml以上或出血总量达到全身总血量的30%以上。

6．血中结合型胆红素增高引起的黄疸见于什么疾病？见于胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）7．右侧大量胸腔积液时，气管应偏向哪侧？应偏向左侧8.主动脉瓣听诊区位于何处？位于胸骨右缘第二肋间9．啰音分为哪两类？即干性啰音和湿性啰音10．正常心电图P-R间期为？为0.12~0.20s11．与发热有关的护理诊断有哪些？体温过高、体液不足、营养失调、意识障碍12．内脏痛的特点是什么？钝痛、烧灼痛、绞痛、常伴牵涉痛13．紫绀可见于何种情况？长期居住在高原、患有先天性心脏病（法乐氏四联征）、慢性肺原性心脏病、严重胸廓畸形14．上消化道出血量在多少时可出现柏油样大便？在50~70ml时15．最轻的意识障碍是哪种？是意识模糊16．正常人肺部叩诊音是什么音？是清音17．正常人心尖搏动的位置在何处？第五肋间左锁骨中线内0.5~1cm18．移动性浊音阳性，说明腹腔积液已达什么程度？已达1000ml以上19．角膜反射属于何种反射？浅反射20．心理评估的内容有哪些？自我概念、认知水平、情绪情感、压力与应对21．心电轴的正常范围是？0°~ +90°22．嗜中性粒细胞增多见于哪些疾病？急性感染、大出血、白血病、应激性溃疡23．正常人24小时尿比重的波动幅度，不应小于多少？不应小于0.00924．成人女性RBC正常值是多少？3.5~5.0×1012/L25．外周血中核右移提示什么疾病？造血功能不良、严重感染、造血功能旺盛26．何谓镜下血尿？是指每个高倍视野见RBC3个27．健康人尿液中能够见到的管型是何种管型？透明管型28．血常规检查的内容包括哪些项目？Hb、RBC、DC、WBC29．额面六轴系统的组成部分包括哪些导联？avF导联、Ⅰ导联、Ⅲ导联、Ⅱ导联30．房颤的心电图特点？R-R间期绝不不齐、出现f波，尤以V1导联明显、P波消失、近期发生的房颤心室率一般均超过100次/分31．“一上腹痛病人，每年冬季均发作，痛疼以夜间、空腹为重，进食后可缓解”，针对这一病例可选用哪项检查为病人进一步明确诊断？X线胃肠钡餐32．气体在X线胸片上显影呈什么颜色？黑色33．中等量胸腔积液时，可以看到的X线征象是？外高内低的弧形影，其下部见灰白色大片均匀致密影，肋膈角消失，膈肌显示不清34．食道吞钡检查发现食道压迹，说明出现何种情况？左心房肥大35．一胆绞痛病人，首选哪项检查以尽早明确诊断？腹部肝胆B-超36．急性心肌梗死时的典型心电图改变是什么？病理性Q波出见、ST段呈弓背向上抬高、室性心动过速、心梗的心电图改变随时间而演变37．QRS波群正常的时间范围是什么？0.06~0.10s38．肠音消失持续听诊的时间定为多少分钟？3~5分钟39．脑膜刺激征包括哪些？颈强直、克尼格氏征、布鲁辛斯基氏颈征、布鲁辛斯基氏腿征40．正常窦性心律的频率是多少？60~100次/分41．何谓呕血？是指患者呕吐血液，由于上消化道(食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道)急性出血所致42．何谓周围性紫绀？因体循环瘀血、周围血流缓慢，氧在组织中消耗过多，还原血红蛋白增多所致的紫绀43．有黑便不一定有呕血，但有呕血一定有黑便。

一、客观题1．身体评估的基本的检查方法包括哪些？包括: 望诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊2．何谓主诉？被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征以及性质和持续时间3．现病史的主要内容应包括什么？应包括：（1）问题发生时的情况；（2）主要症状及其特点；（3)伴随症状；(4) 健康问题的发展演变过程；（5）所采取的处理措施及其效果；（6）健康问题对被评估者的影响。

4．常见的发热类型有哪些？有：（1) 稽留热；(2）弛张热；（3)间歇热；（4) 不规则热（波状热、回归热）.5．上消化道重度出血（大出血）指出血量在什么程度？血量在1500ml以上或出血总量达到全身总血量的30%以上。

6．血中结合型胆红素增高引起的黄疸见于什么疾病？见于胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸)7．右侧大量胸腔积液时，气管应偏向哪侧？应偏向左侧8。

主动脉瓣听诊区位于何处？位于胸骨右缘第二肋间9．啰音分为哪两类?即干性啰音和湿性啰音10．正常心电图P-R间期为？为0。

12～0。

20s11．与发热有关的护理诊断有哪些?体温过高、体液不足、营养失调、意识障碍12．内脏痛的特点是什么？钝痛、烧灼痛、绞痛、常伴牵涉痛13．紫绀可见于何种情况？长期居住在高原、患有先天性心脏病（法乐氏四联征）、慢性肺原性心脏病、严重胸廓畸形14．上消化道出血量在多少时可出现柏油样大便？在50~70ml时15．最轻的意识障碍是哪种？是意识模糊16．正常人肺部叩诊音是什么音？是清音17．正常人心尖搏动的位置在何处？第五肋间左锁骨中线内0.5～1cm18．移动性浊音阳性,说明腹腔积液已达什么程度？已达1000ml以上19．角膜反射属于何种反射？浅反射20．心理评估的内容有哪些?自我概念、认知水平、情绪情感、压力与应对21．心电轴的正常范围是？0°~ +90°22．嗜中性粒细胞增多见于哪些疾病？急性感染、大出血、白血病、应激性溃疡23．正常人24小时尿比重的波动幅度，不应小于多少？不应小于0。