新月体肾炎诊疗指南

新月体性肾小球肾炎作者：北京大学…文章来源：第六版《内科学》急进性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、多早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征，病理类型为新月体性肾小球肾炎的一组疾病。

[病因和发病机制]本病是由多种原因所致的一组疾病，包括：（1）原发性急进性肾小球肾炎；（2）继发于全身性疾病（如系统性红斑狼疮肾炎）的急进性肾小球肾炎；（3）由原发性肾小球病（如系膜毛细血管性肾小球肾炎）的基础上形成广泛新月体，即其他病理类型转化而来的新月体性肾小球肾炎。

本文着重讨论原发性急进性肾小球肾炎（以下间称急进性肾炎）。

急进性肾炎根据免疫病理可分为3型，其病因和发病机制各不相同：（1）I型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎，由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜(GBM)抗原相结合激活补体而致病。

（2）II型又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。

（3）III 型为非免疫复合物型，以往认为发病机制与细胞免疫相关。

现已证实50%-80%该型患者为肾微血管炎（原发性小血管炎肾损害），肾可为首发，甚至唯一受累器官或其他系统损害并存。

原发性小血管炎患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）常呈阳性。

[临床表现和实验室检查]我国以II型多见，I型好发于青中年，II 型及III型常见于中、老年患者，男性居多。

患者可有前驱呼吸道感染，起病多较急，病情急骤进展。

以急性肾炎综合征（起病急，血尿、蛋白尿、尿少、浮肿、高血压），多早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展为尿毒症，为其临床特征。

患者常伴有中度贫血。

II 型患者常伴肾病综合征，III型患者常有不明原因的发热、乏力、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现。

免疫学检查异常主要有抗GBM 抗体阳性（I型）、ANCA阳性（III型）。

此外，II型患者的血循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清补体C3降低。

B超等影像学检查显示双肾增加大。

第节新月体肾炎一、诊断要点:1.临床表现为急进性肾炎综合征：多为急性起病，在血尿、蛋白尿、水肿和高血压基础上短期出现少尿、无尿、肾功能急剧下降。

部分患者就诊时已依赖透析。

2.辅助检查：⑴一般实验室检查：血尿、蛋白尿和血肌酐进行性上升；多有贫血，且其程度可与肾损害不平行。

多数有外周血白细胞增高，少免疫沉积型可见ESR增快、CRP强阳性。

血尿、蛋白尿常见，肾病综合征范围的蛋白尿主要见于免疫复合物型。

⑵血清自身抗体：血清抗GBM抗体阳性提示为抗GBM抗体型，且为诊断抗GBM病的必要条件之一。

ANCA阳性则支持少免疫沉积型。

免疫复合物型可见ANA和RF阳性，但也有少数免疫复合物型患者ANCA阳性。

⑶肾脏超声：双肾体积增大或大小正常。

3.以下两条是诊断的必备条件。

⑴肾活检50%的肾小球有新月体形成⑵且新月体为占受累肾小囊面积50%以上的大新月体。

4.肾脏病理：新月体肾炎病因很多，据肾脏免疫病理分为三型：Ⅰ型为抗肾小球基底膜（GBM）抗体型、Ⅱ型为免疫复合物型、Ⅲ型为少免疫复合物型。

⑴Ⅰ型:免疫荧光可见IgG和C3沿肾小球毛细血管袢呈典型的线样沉积。

光镜检查可见多数甚至100%肾小球新月体形成，且多数新月体类型基本一致。

肾小球多严重受损。

电镜下肾小球内基本无电子致密物沉积，肾小球基底膜和包曼囊可见断裂。

⑵Ⅱ型：免疫荧光可见免疫球蛋白（≥++）和补体成分在肾小球沉积，其沉积的荧光形态与基础肾小球病相关。

原发性表现为IgG和C3沿肾小球毛细血管袢呈颗粒样沉积，而多种免疫球蛋白和补体沉积形成的“满堂亮”多见于狼疮肾炎，肾小球系膜区以IgA主的沉积提示IgA肾病。

⑶Ⅲ型：免疫荧光检查呈现无或少量（≤+）免疫球蛋白沉积。

光镜检查多为局灶坏死性新月体肾炎。

该型特点新月体类型不一致，新旧不等。

电镜下无电子致密物，可见广泛肾小球基底膜破坏。

二、处理方法：目前主要有两种处理方案：一种强化血浆置换；一种甲泼尼龙冲击。

Ⅰ型总体预后最差，Ⅱ型和Ⅲ型相对较好。

寡免疫复合物新月体肾炎诊疗规范2023版寡免疫复合物新月体肾炎即新月体肾炎in型，指光镜显示为新月体肾炎，而免疫荧光无或仅见少量免疫复合物沉积。

通常认为，本病是系统性小血管炎的肾脏受累典型表现。

80%原发性小血管炎患者血清中可检测到抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA),故又称为抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎(antineutrophi1.cytop1.asmicantibodyassociatedvascu1.itis,AAV),包括肉芽肿性多血管炎(granu1.omatosiswithpo1.yangiitis,GPA,原称Wegener肉芽肿)、显微镜下多血管炎(microscopicpo1.yangitis,MPA)、嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophi1.icgranu1.omatosiswithpo1.yangiitis,EGPA,即Churg-Strauss综合征),,【发病机制】AAV的发生是多重因素共同作用的结果,ANCA、中性粒细胞、补体、抗内皮细胞抗体、淋巴细胞等在AAV的发病中发挥了重要作用。

ANCA在整个血管炎的发病机制中起核心作用，它的形成与药物、环境及感染等因素相关。

ANCA可激活中性粒细胞,导致脱颗粒反应，产生氧自由基和释放各种蛋白酶,从而造成血管内皮的损伤。

ANCA对应的抗原已发现有多种。

抗体在胞质呈均匀分布，称胞质型ANCA(C-ANCA),这些抗体通常直接对抗蛋白陋3(proieinase3,PR3);抗体呈环核分布，称核周型ANCA(P-ANCA),通常直接对抗髓过氧化物酹(mye1.operoxidase,MPO)o GPA主要与PR3-ANCA相关,而MPA主要与MPo-ANCA相关。

20%的GPA或MPA患者为其他ANCA阳性，至少10%的AAV患者为ANCA阴性。

【病理】光镜下表现为局灶节段性肾小球毛细血管样坏死、血栓形成和新月体形成，无明显细胞增殖,20%~50%肾活检标本显示肾小球以外的肾小动脉呈纤维素样坏死。

快速进展性肾小球肾炎和新月体肾炎诊疗规范2023版快速进展性肾小球肾炎（rapid1.yprogressiveg1.omeru1.onephritis,RPGN）又称急进性肾小球肾炎（急进性肾炎），是一组表现为血尿、蛋白尿及短期内进行性肾功能减退的临床综合征,是肾小球肾炎中最严重的类型，病理通常表现为新月体肾炎。

【病理分型】根据病理特征和发病机制将新月体肾炎分为3型：I型:又称抗基底膜抗体型新月体肾炎。

血清抗肾小球基底膜（g1.omeru1.arbasemen1.membrane,GBM）抗体阳性，免疫荧光显示免疫球蛋白（常为IgG）沿肾小球基底膜呈线性沉积。

I1.型:又称免疫复合物型新月体肾炎。

免疫荧光显示，免疫复合物沉积于肾小球毛细血管样和/或系膜区。

大多数情况下,患者的血清学和组织学表现会指向其基础疾病。

HI型：又称寡免疫复合物型新月体肾炎。

此型70%-80%患者血清中存在抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophi1.cytop1.asmicantibody,ANCA）,故又称为ANCA相关性肾炎。

一些患者同时检测出ANCA阳性和抗GBM抗体阳性，这种情况也被称为“双抗体”阳性RPGN。

另一种情况有学者定义为"特发性RPGN"，指的是:①不符合任一种已知分类的免疫复合物型RPGN；②ANCA阴性的寡免疫复合物型RPGNo【临床分型】按照病因、临床表现,新月体肾炎可以分为2类:①原发性新月体肾炎，指病因不明者和/或肾脏是唯一或最主要病变部位;②继发性新月体肾炎，指有明确原发病或明确病因者（表17・7・3・1）o表17-7-3-1导致新月体肾炎的疾病（新月体肾炎的临床分型）临床分型常见疾病1.原发性抗GBM肾炎新月体肾炎免疫复合物型新月体肾炎寡免疫型新月体炎，常为ANCA丽¥神仰小2.继发性其他原发性肾炎基础上的新月体新月肾炎体肾炎（膜增生性肾炎、IgA肾病等）狼疮性肾炎、紫瘢性肾炎、感染【发病机制】RPGN患者仔活检病理通常表现为新月体肾炎。

急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN) 是一组表现为血尿、蛋白尿及进行性肾功能减退的临床综合征，是肾小球肾炎中最严重的类型，肾活检病理通常表现为新月体肾炎。

RPGN的发生率占肾穿刺患者的2%,人群发生率为7/百万，是肾脏科常见的急危重症。

该病起病急骤，病情发展迅速，若未及时治疗，90%以上的患者于6个月内死亡或依赖透析生存。

所以，需要根据肾脏病理早期明确诊断，并针对不同的病因采取及时正确的治疗措施，以改善病人的预后。

疾病分类Couser分类法1.1 I型根据免疫荧光线条状沉积伴循环抗GBM抗体(抗肾小球基底膜抗体)的形成分为两类：①伴肺部损害的肺出血-肾炎综合征(Goodpasture syndrome)；②不伴肺部损害的抗GBM抗体型肾小球肾炎(无肺出血)。

1.2 II型免疫荧光颗粒沉积型肾小球肾炎(免疫复合物型) , 此型在我国常见。

1.3 III型寡免疫复合物型肾小球肾炎。

近年研究表明, III型中70%～80%患者血清中存在抗中性粒细胞胞浆抗体( antineutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA) , 故又称为ANCA相关性肾小球肾炎。

新5型分类法I型为IgG、C3呈线条状沉积于肾小球毛细血管壁，抗GBM抗体阳性，ANCA阴性；Ⅱ型为IgG、C3呈颗粒状沉积于系膜及毛细血管壁, 抗GBM 抗体阴性, ANCA阳性；III型为肾小球内基本无免疫沉积物, 抗GBM抗体阴性, ANCA阳性；IV型为IgG、C3呈线条状沉积于肾小球毛细血管壁, 抗GBM抗体阳性, ANCA阳性；Ⅴ型为肾小球内基本无免疫沉积物, 抗GBM抗体阴性, ANCA阴性。

上述分类法都是以肾脏病理为基础对RPGN进行分类，其中Couser 分类综合了病因和病理表现, 无论其为原发或继发, 病理上都表现为此3种形式, 而新5型分类不强调病因, 仅根据肾脏免疫病理学的结果, 再结合免疫学实验指标, 将Couser分类中的Ⅰ型进而分成Ⅰ型ANCA阴性和Ⅳ型ANCA阳性；原III型患者中，ANCA阳性者为III 型，ANCA阴性者为Ⅴ型。

第六节老年新月体肾炎新月体肾炎（crescentic glomerulonephritis, CGN）是指由不同病因引起的病理改变相同的疾病，病理改变为肾活检组织中超过50%的肾小球包曼囊内出现新月体，且单个新月体占每个肾小球面积50%以上。

因其临床上多表现为急性肾损伤或急性肾功能衰竭，起病急，数日至数周内出现少尿、无尿，肾功能下降等，故又称急进性肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）。

急进性肾炎在病理上多表现为新月体性肾炎，但也有其他病因导致。

虽然二者虽常相互替代，但仍应注意区别。

根据其免疫特征和发病机制不同，新月体肾炎分为3类：（1）Ⅰ型：抗GBM抗体型肾炎（Anti- Basement Membrane Glomerulonephritis）；（2）Ⅱ型：免疫复合物型新月体肾炎（Immune Complex-Mediated Crescentic Glomerulonephritis）；（3）Ⅲ型：寡免疫复合物型新月体肾炎（Pauci-Immune Crescentic Glomerulonephritis）。

新月体的形成主要是由于各种原因导致肾小球毛细血管襻发生坏死，基底膜断裂或肾小球包曼囊壁断裂后，单核-巨噬细胞浸润增生，淋巴细胞浸润、炎性介质分泌等导致了参与了新月体的形成。

一、抗GBM抗体型肾炎1.流行病学及病因抗GBM抗体型肾炎（anti-glomerular basement membrane glomerulonephritis,anti-GBM glomerulonephritis）既可表现为病变局限于肾脏的疾病，又可表现为肺出血-肾炎综合征（Goodpasture’s syndrome）。

该病年龄段上有两个发病高峰：20~30岁和60~70岁，老年人群中多见于女性，并常仅累及肾脏。

抗GBM抗体型肾炎的确切病因尚未完全清楚，可能涉及感染（细菌、病毒等）、环境污染（有机化学溶剂、强氧化剂等）、基因等，有待进一步研究。

新月体肾炎临床路径一、新月体肾炎临床路径标准（一）适用对象。

第一诊断为急进性肾炎，新月体肾炎（ICD-10：N01.7）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2011年）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）。

1.临床上表现为急进性肾炎综合征，即在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）基础上，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧下降。

2. 病理：光镜表现为50%以上的肾小球有大新月体形成。

3. 分型：1）Ⅰ型为抗肾小球基底膜（GBM）抗体型：血清抗GBM 抗体阳性，免疫荧光表现为IgG及C3沿肾小球毛细血管袢呈线样沉积。

可以合并肺出血（Goodpasture综合征）。

部分合并血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。

2）Ⅱ型称免疫复合物型：免疫荧光表现为IgG（或IgA、或IgM）、C3、C1q等呈颗粒状或团块状沉积于肾小球系膜区及毛细血管壁。

3）Ⅲ型为寡免疫复合物型：免疫荧光表现为无或很少量免疫复合物沉积，多数ANCA阳性。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2011年）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）。

1.血浆置换（ICD-9-CM-3：99.07）：可采用单膜或双重滤过血浆置换，如采用单膜血浆置换，通常每日或隔日置换1–2个血浆容量，一般连续治疗3–6次，或至血清抗GBM抗体转阴或伴有威胁生命的肺出血停止。

2.糖皮质激素冲击治疗：甲泼尼龙7–15mg/kg(0.5–1.0g/次)，每日或隔日一次静脉滴注（30–60min内完成），每3次为一疗程；根据病情治疗1–2个疗程。

3.维持性免疫抑制治疗：泼尼松1mg/(kg·d)，4–6周逐渐减量。

同时口服或静脉应用环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。

4.肾脏替代治疗：严重肾功能受损者可给予肾脏替代治疗。