下载文档原格式
骨髓增生异常综合征的诊断与治疗骨髓增生异常综合征（Myelodysplastic Syndrome，MDS）是一类骨髓造血功能异常的疾病，其特点是骨髓造血干细胞异常增生和分化失常，导致血细胞数量和功能紊乱。
MDS主要表现为贫血、出血倾向和感染，严重影响患者的生活质量和生存期。
本文将围绕MDS的诊断与治疗展开讨论。
一、诊断MDS的诊断主要依靠临床症状、血液学检查和骨髓穿刺活检。
临床症状主要包括贫血、出血倾向和感染等。
血液学检查发现血液中红细胞、血小板和中性粒细胞的数量异常。
骨髓穿刺活检可以明确骨髓内干细胞的异常增生和分化失常情况，同时能排除其他类似疾病，确诊MDS。
二、分型根据国际上统一制定的MDS分类系统，MDS被分为不同的亚型，每个亚型都有不同的预后和治疗策略。
主要的分类方法包括国际预后评分系统（IPSS）和改良国际预后评分系统（IPSS-R），根据不同的临床指标给患者打分，从而判断患者的预后情况。
三、治疗MDS的治疗原则包括治疗贫血、提高生存质量、延长生存期和预防进展为高危的急性髓系白血病。
具体治疗方法如下：1. 支持性治疗：对于老年患者或无法耐受其他治疗措施的患者，可以尝试红细胞输血、血小板输注以及使用抗生素预防感染。
这些措施能够改善患者的贫血症状、减少出血和感染的风险。
2. 造血干细胞移植：对于年轻患者来说，造血干细胞移植是最有效的治疗方法之一。
这种方法能够替代病理性造血，提供正常的造血功能。
但由于移植过程的并发症和适应症限制，该治疗方法适用范围较窄。
3. 免疫调节治疗：通过使用免疫抑制剂或克隆抗体等药物，抑制异常造血克隆的增长，改善血液学指标，并改善患者的贫血和感染状态。
4. 化学药物治疗：化学药物治疗主要是通过使用细胞毒药物抑制异常造血克隆的增长和分化，起到治疗的效果。
但化疗的适应症和效果需要根据患者的具体情况而定。
五、预后MDS的预后因患者的年龄、亚型、IPSS分级等因素而异。
某些亚型的MDS预后较好，可以维持较长的生存期，而高危亚型的预后较差，容易进展为急性髓系白血病。
血液内科骨髓增生异常综合征患者诊治规范骨髓增生异常综合征（myelodysplasticsyndrome，MDS）是一种造血干细胞克隆性疾病。
骨髓出现病态造血，外周血血细胞减少，患者主要表现为贫血，常伴有感染和（或）出血，部分患者最后发展成为急性白血病。
男女均可发病，男性多于女性。
一、诊断要点1.临床表现MDS分为5个类型，即难治性贫血（RA）、环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RAS）、难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多-转变型（RAEB-T）及慢性粒-单核细胞白血病（CMML）。
（1）RA及RAS以贫血为主，呈慢性过程。
病情可长期变化不大（中位生存期分别为70个月及65个月），RAS有环形铁粒幼细胞增多。
（2）RAEB及RAEB-T则常有全血细胞减少，明显贫血、出血和（或）感染，可伴有肝、脾大。
病情呈进行性发展（中位生存期分别为10个月及5个月）。
多在短期内转变成急性白血病（分别占40%及60%）。
有的患者虽未发展成白血病，但可因感染、出血而死亡。
（3）CMML以贫血为主，可伴感染或出血，常有脾大。
血中单核细胞常增多，骨髓有病态造血，Ph染色体阴性，bcr/abl基因阴性可与慢性粒细胞白血病相区别。
中位生存期为20个月。
30%转变为急性白血病。
2.辅助检查（1）血常规和骨髓象：患者血常规常为全血细胞减少，亦可为一系或两系血细胞减少。
骨髓多增生活跃或明显活跃，少数患者可增生减低。
血常规和骨髓象有病态造血表现。
（2）细胞遗传学异常：近40%的患者有染色体异常；常见者有-5，5q-，-7q，三体8，20q+等。
（3）病理学改变：在骨小梁旁区或小梁间区出现3～5个或更多原粒、早幼粒细胞的簇集。
此外，还可出现处于同一阶段的幼红细胞岛或原红细胞的造血灶，骨髓网硬蛋白纤维增多等改变。
（4）粒-单系祖细胞半固体培养：常表现为粒-单系祖细胞集落减少，而集簇增多。
集簇集落比值增大，预示向白血病转化。
髓毒劳（骨髓增生异常综合征）中医临床路径（2019年版）路径说明：本路径适用于西医诊断为骨髓增生异常综合征的住院患者。
一、髓毒劳（骨髓增生异常综合征）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为髓毒劳。
西医诊断：第一诊断为骨髓增生异常综合征(ICD-10：D46.901)，包括难治性血细胞减少伴一系病态造血（ICD-10：D46.701）；难治性血细胞减少伴多系病态造血（ICD-10：D46.704）；难治性血小板减少症（ICD-10：D46.703）；难治性贫血伴有铁粒幼细胞（ICD-10：D46.001）；难治性贫血伴原始细胞增多（ICD-10：D46.201）。
（二）诊断依据1.疾病诊断及分型标准疾病诊断及分型标准：参照2008年WHO诊断分型标准。
2.证候诊断参照国家中医药管理局印发的“髓毒劳（骨髓增生异常综合征）中医诊疗方案（2017版）”。
髓毒劳（骨髓增生异常综合征）临床常见证候：气阴两虚，毒瘀阻滞证脾肾两虚，毒瘀阻滞证热毒炽盛，毒瘀阻滞证（三）治疗方案选择参照国家中医药管理局印发的“髓毒劳（骨髓增生异常综合征）中医诊疗方案（2017版）”。
1.诊断明确，第一诊断为髓毒劳（骨髓增生异常综合征）。
2.患者适合并接受中医药治疗。
（四）标准住院日为≤28天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合髓毒劳（骨髓增生异常综合征）的患者。
2.入院前服用的西药在入院后继续服用且不增加用量，并且不加其他西医技术和化学药物治疗，仍以中医药治疗为主，可以进入本路径。
3.以西医治疗方法为主治疗疾病的，包括化疗及去甲基化药物等，不进入路径。
4.患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目血常规、网织红细胞计数、外周血白细胞分类；骨髓细胞形态学，骨髓活组织病理学，（RBC、WBC）CD55/CD59，染色体核型分析；血清叶酸、VB12测定；心脏彩超、心电图、肝功能、肾功能；尿常规、便常规。
骨髓增生异常综合征诊断与治疗专家共识中华医学会血液学分会第一部分诊断与分型骨髓增生异常综合征 ( MDS 是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病, 特点是髓系细胞发育异常, 表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭, 高风险向急性髓系白血病 (AML转化。
一、 MDS 的诊断建议1.诊断流程:见表 12.诊断标准:建议参照维也纳诊断标准。
MDS 诊断需要满足 2个必要条件和 1个确定标准。
(1必要条件:①持续(≥6个月一系或多系血细胞减少:红细胞 ( HGB<110 g/L、中性粒细胞 [中性粒细胞计数(ANC<1.5×l09/L]、血小板(PLT<100×l09/L;②排除其他可以导致血细胞减少和病态造血的造血及非造血系统疾患。
(2确定标准:①骨髓涂片中红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少 10%有发育异常; ②环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例≥ 15%; ③原始细胞:骨髓涂片中达 5%~ 19%;④染色体异常(表 2 。
(3辅助标准:用于符合必要标准,未达确定标准,而且表现其他方面的典型临床特征的患者。
①流式细胞术检查结果显示骨髓细胞表型异常, 提示红细胞系和(或髓系存在单克隆细胞群;②单克隆细胞群存在明确的分子学标志:人类雄激素受体( HUMARA分析,基因芯片谱型或点突变(如 RAS 突变 ;③骨髓和(或外周血中祖细胞的 CFU 集落(±集簇形成显著和持久减少。
当患者未达到确定标准, 如不典型的染色体异常, 发育异常细胞 <10%(发育异常的形态学改变见表 3 ,原始细胞比例 4%等,而临床表现高度疑似 MDS ,如输血依赖的大细胞性贫血,应进行 MDS 辅助诊断标准的检测,符合者基本为伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病, 此类患者诊断为高度疑似 MDS 。
若辅助检测未能进行,或结果呈阴性,则对患者进行随访, 或暂时归为意义未明的特发性血细胞减少症(idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS,定期检查以明确诊断。
血液病诊疗指南技术操作规范目录第一部分血液病诊疗指南第一章巨幼细胞贫血第二章缺铁性贫血第三章自身免疫性溶血性贫血第四章再生障碍性贫血第五章过敏性紫癜第六章特发性血小板减少性紫癜第七章骨髓增生异常综合征第八章急性白血病第九章慢性髓系细胞白血病第十章淋巴瘤第十一章多发性骨髓瘤第十二章骨髓增殖性疾病第二部分技术操作规范第一章骨髓穿刺第二章骨髓活检术第一部分血液病诊疗指南第一章巨幼细胞贫血巨幼细胞性贫血是由于叶酸和（或）维生素B12或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血。
【临床表现】1．贫血表现为中度至重度贫血。
除有贫血所具有的乏力、头晕、活动后心悸和气短外，可有轻度黄疸和脾脏肿大。
2．消化道系统食欲不振、腹胀、便秘，舌乳头萎缩，出现牛肉舌。
3．神经系统维生素B12缺乏可出现神经系统症状，主要为手足对称性麻木、深感觉障碍、共济失调甚至出现精神异常。
【买验室检查】1．血象大细胞性贫血，MCV>100fl。
可出现全血细胞减少。
中性粒细胞分叶过多，可有6叶或者更多的分叶，出现核右移。
2．骨髓象骨髓增生活跃，以红系为著。
各种细胞均可见巨幼样变，出现“浆老核嫩”。
3．生化检查非特异性指标为血清胆红素轻度升高、血清LDH增高明显。
特异性指标为血清叶酸和／或B12水平下降，可分别低于3ng／ml和100ng／ml。
【诊断要点】1．有造成营养缺乏的病因。
2．临床除贫血外，常伴食欲不振、恶心、腹泻、舌痛、舌红、舌面光滑等。
维生素B12缺乏者可有周围神经病变、脊髓后索、侧索变性或精神忧郁等症状及体征。
3．血象为大细胞性贫血，可伴白细胞和血小板减少。
中性粒细胞分叶过多，5叶者>5％或6叶者>1％。
4．骨髓：巨幼红细胞生成，巨幼红细胞>10%，粒系巨幼变，巨核细胞多分叶改变。
5．血清叶酸，B12测定减低。
6．叶酸、维生素B12治疗有效。
【鉴别诊断】1．骨髓增生异常综合征：骨髓除有巨幼样变外，还有病态造血现象；应用叶酸和维生素B12治疗无效。
∙标准与讨论∙骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（2019年版）中华医学会血液学分会通信作者：吴德沛，苏州大学附属第一医院、江苏省血液研究所，Email：wudepei@suda.；肖志坚，中国医学科学院血液病医院（血液学研究所），Email：zjxiao@hotmail.com；黄晓军，北京大学人民医院、北京大学血液病研究所，Email：huangxiaojun@pkuph.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2019.02.001Chinese guidelines for diagnosis and treatment of myelodysplastic syndromes(2019)Chinese Society of Hematology,Chinese Medical AssociationCorresponding author:Wu Depei,the First Affiliated Hospital of Soochow University,Jiangsu Institute of Hematology,Email:wudepei@.Xiao Zhijian,Institute ofHematology&Blood Diseases Hospital,CAMS&PUMC,Email:zjxiao@.Huang Xiaojun,Peking University People’s Hospital,Peking University Institute ofHematology,Email:huangxiaojun@骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，高风险向急性髓系白血病（AML）转化。
骨髓增生异常综合征血液病诊疗指南
骨髓增生异常综合征(MDS)是一种造血干细胞恶性克隆性疾病。
是以血细胞一系、二系或三系减少，骨髓多呈增生活跃或减低，伴有骨髓病态的一组综合征。
【临床表现】
l. 主要表现为贫血，并常伴有出血和／或感染。
2．少有肝、脾及淋巴结肿大。
【实验室检查】
1. 血象：全血细胞减少或任一、二系细胞减少，可出现巨大红细胞，血小板及有核红细胞等病态造血。
2. 骨髓象：有三系或二系或任一系血细胞的病态造血，中性粒细胞ALP常降低。
3. 骨髓活检：可检见幼稚前体细胞异常定位(ALIP)即3～5个以上原始与早幼粒细胞聚集成簇。
4. 遗传学特点有40％左右患者有染色体异常，常见有－5、5q－、－7、+8、20q－等。
【诊断要点】
1. 临床表现：以贫血症状为主，可兼有发热或出血。
2. 血象一系，两系或者三系细胞减少。
3. 骨髓象：有三系或二系或任一系血细胞的病态造血，中性粒细胞ALP降低
4. 骨髓活检：可检见ALIP现象。
5. 除外其它伴有病态造血的疾病，如红白血病，骨髓纤维化以及其它红系增生性疾患，全血细胞减少性疾患等。
MDS分型(FAB)
1．难治性贫血(RA)：
血象：贫血，偶有粒细胞减少，血小板减少而无贫血者。
网织红细胞减少。
红细胞及粒细胞形态可有异常。
骨髓：增生活跃或明显活跃。
红系增生并有病态造血，原始细胞<5％；
2. 环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)：
骨髓中环形铁粒幼细胞数>15％，其他同RA；
3. 难治性贫血伴有原始细胞增多(RAEB)：
血象：二系或全血细胞减少，多见粒系病态造血现象，原始细胞<5％。
骨髓象：增生明显活跃，粒系及红系都增生。
三系都有病态造血现象。
原始细胞I型+Ⅱ型5％～20%。
4. 慢性粒、单核细胞白血病(CMML)：
血象：单核细胞绝对值>1×109／L，粒细胞增加并有颗粒减少或Pelger--Huet异常，原始细胞<5％。
骨髓象：同RAEB。
5．转变中的RAEB(RAEB—t)：
血象骨髓象同RAEB，但具有以下任一种情况：①外周血原始细胞>5％；②骨髓中原始细胞>20％但<30％；⑧原始细胞中有Auer小体。
MDS分类(WHO 2000年)
类型
外周
血
骨
髓
la RA不伴造血异常原始细胞<l％．单
核细胞<
1000／mm3
原始细胞
<5％．环形铁拉
幼细胞<15％
lb RA伴造同上+粒系造血异同上+粒系造血
血异常常及／或巨大血小
板异常及／或巨核细胞造血异常
2a RARS不伴造血异常原始细胞<l％．单
核细胞<
1000／mm3
原始细胞
<5％．环形铁粒
幼
有核红细胞≥
15％
2b RARS伴造血异常同上+粒系造血异
常及／或巨大血小
板
同上+粒系造血
异常及／或巨核
细胞造血异常
3a RAEB—I 原始细胞1—
5％．单核细胞<
1000／mm3原始细胞5—10％
3b RAEB—Ⅱ原始细胞6—
20％．单核佃胞
<1000／mm3原始细胞11—20％
4 CMML 原始细胞1一20％，
单核细胞>1000／
mm3原始细胞<0一20％
注：FAB分类经过20年的进展．仅依据形态可分类，使一些类型病例无法分类，WHO分类是在FAB分类的基础上，以形态学、细胞化学、免疫学以及遗传学为基础使分类更为全面。
但仍需在试用过程中进行修正．【治疗】
RA治疗：
1．诱导分化：
(1)双诱导：超小剂量Ara--C3mg／m2．d×21d
小剂量阿克拉霉素10mg／m2．d×10d
(2)小剂量VPl6 50mg／d×21d
(3)l，25(OH)2VitD3 1～1.5ug／d×10W
维甲酸 20～40mg／d×10W
小剂量Ara--C20mg／m2．d 1～3W、6～8W
2．环孢菌素A(CSA)：3～5mg／kg．d×6月
3．雄性激素：安雄120mg／d×3月；同化激素：康力隆6mg／d>3月；达那唑100～200mg／d>3月
4．红细胞生成素(Epo)、(贫血较重、需输血者) 初始剂量：50～150u／kg．d 3次／W，至少用1
月判断疗效，有效时依次每月加20u／kg．d×3月，然后维持治疗：100u／
kg次，3次／w。
(当白细胞过低时用G—CSF或GM—GSF，2mg／kg次，3次／w)。
5．干扰素(IFN)：300Mu／次 3次／W>3月 6．砷剂(AS203)：
亚砷酸0.25mg／kg／d×5d／W，用2W停2W，用2个疗程。
RAS：可用VitB6 100～200mg／d4～8W，无效时渐减停用，余同RA。
RAEB及RAEB—T：
根据具体情况，可按急性白血病治疗。
