医疗机构抗菌药物采购目录备案表

抗菌药物临床应用管理目录备案表备案单位名称（盖章）：分类管理目录药品名称选用药品名称管理目录药品名称选用药品名称非限制使用级（非限制使用级）限制使用级（限制使用级）四环素米诺环素四环素类多西环素土霉素氯霉素类广谱青霉素类对青霉素酶不稳定的青霉素类对青霉素酶稳定的青霉素类青霉素复方制剂（β - 内酰胺酶抑制剂）阿莫西林氨苄西林哌拉西林青霉素青霉素 V苄星青霉素普鲁卡因青霉素苯唑西林氯唑西林阿莫西林 / 克拉维酸氯霉素阿洛西林美洛西林磺苄西林替卡西林呋布西林氟氯西林萘夫西林哌拉西林 / 他唑巴坦阿莫西林 / 舒巴坦氨苄西林 / 舒巴坦替卡西林 / 克拉维酸第1页共1页第一代头孢菌素类第二代头孢菌素类第三（四）代头孢菌素类其他β内酰胺类碳青霉烯类磺胺类和甲氧苄啶头孢氨苄头孢硫脒头孢唑啉头孢替唑头孢拉定头孢羟氨苄头孢呋辛（酯）头孢丙烯头孢克洛头孢替安头孢噻肟头孢克肟头孢他啶头孢地尼头孢曲松头孢唑肟头孢哌酮头孢哌酮 / 舒巴坦头孢泊肟酯头孢妥仑匹酯头孢美唑头孢西丁头孢米诺拉氧头孢厄他培南复方磺胺甲噁唑甲氧苄啶磺胺嘧啶复方磺胺嘧啶联磺甲氧苄啶磺胺甲噁唑第2页共2页红霉素阿奇霉素（注射）阿奇霉素（口服）地红霉素琥乙红霉素依托红霉素大环内酯类乙酰螺旋霉素罗红霉素克拉霉素克林霉素林可酰胺类克林霉素棕榈酸酯林可霉素庆大霉素妥布霉素阿米卡星依替米星氨基糖苷类链霉素奈替米星异帕米星新霉素大观霉素环丙沙星莫西沙星（口服）诺氟沙星依诺沙星喹诺酮类左氧氟沙星安妥沙星氧氟沙星吡哌酸多粘菌素类粘菌素（口服）替硝唑奥硝唑咪唑衍生物甲硝唑苯酰甲硝唑呋喃妥因硝基呋喃衍生物呋喃唑酮利福平其它抗菌药磷霉素利福昔明物利福霉素第3页共3页制霉菌素氟康唑（口服）氟胞嘧啶抗真菌药伊曲康唑（口服胶囊）特比萘芬克霉唑氟康唑（注射）伏立康唑（口服）伊曲康唑（口服液）咪康唑姓名身份证号码申请使用人员签字职称证书编号辖区卫生监督部门初审结果：县卫生计生局审核意见：备案审查意见审查人员签字：审查人员签字：（单位盖章）（单位盖章）年月日年月日（1）各备案医疗机构在目录中选取药物作为本机构使用依据，医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。

附件一
医疗机构抗菌药物采购目录备案表医疗机构名称（盖章）
备注：
1、由于市局要求上报的表格重新更改，请各单位将《医疗机构抗菌药物采购目录备案表》重新填写后于2012年8月8日（下周三）下午5点以前将电子版和加盖公章的纸质版上报区卫生局医政股，然后统一上报市卫生局。

2、各单位的上报的品种以上次上报的为基础，每个抗生素不同的剂型视为不同品种，每个品种可以使用两个规格（即两个不同规格的同一抗生素视为一个品种）。

3、每个单位上报总的品种数不得突破35种。

4、各单位上报品种可以不含滴眼剂、搽剂、栓剂、软膏剂滴鼻剂。

5、本表格和各单位上次上报表格请在医政股新浪邮箱（****************）下载。

6、联系方式：联系电话：3702789
传真电话：3702789
上报邮箱：**************
平桥区卫生局医政股
二〇一二年八月三日。

抗菌药物临床应用管理目录备案表
（1）各备案医疗机构在目录中选取药物作为本机构使用依据，医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。

同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。

具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。

（2）未经县级卫生行政部门备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购和使用。

（3）需提供备案医疗机构内执业人员资质证书复印件一份。

（4）本表一式四份，备案医疗机构、县卫监大队、县卫计局医政股、机构档案存档各一份。

抗菌药物临床应用管理目录备案表抗菌药物临床应用管理目录备案表备案单位名称（盖章）：分类管理目录药品名称非限制使用级选用药品名称（非限制使用级）管理目录药品名称限制使用级选用药品名称（限制使用级）四环素类四环素米诺环素多西环素土霉素氯霉素类氯霉素广谱青霉素类阿莫西林阿洛西林氨苄西林美洛西林哌拉西林磺苄西林替卡西林呋布西林对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素青霉素V 苄星青霉素普鲁卡因青霉素对青霉素酶稳定的青霉素类苯唑西林氟氯西林氯唑西林萘夫西林青霉素复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦阿莫西林/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦替卡西林/克拉维酸第一代头孢菌素类头孢氨苄头孢硫脒头孢唑啉头孢替唑头孢拉定头孢羟氨苄第二代头孢菌素类头孢呋辛（酯）头孢丙烯头孢克洛头孢替安第三（四）代头孢菌素类头孢曲松头孢噻肟头孢克肟头孢他啶头孢地尼头孢唑肟头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦头孢泊肟酯头孢妥仑匹酯其他β内酰胺类头孢美唑头孢西丁头孢米诺拉氧头孢碳青霉烯类厄他培南磺胺类和甲氧苄啶复方磺胺甲噁唑甲氧苄啶磺胺嘧啶复方磺胺嘧啶联磺甲氧苄啶磺胺甲噁唑大环内酯类红霉素阿奇霉素（注射）阿奇霉素（口服）地红霉素琥乙红霉素依托红霉素乙酰螺旋霉素罗红霉素林可酰胺类克林霉素克林霉素棕榈酸酯林可霉素氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星依替米星链霉素奈替米星新霉素异帕米星大观霉素喹诺酮类环丙沙星莫西沙星（口服）诺氟沙星依诺沙星左氧氟沙星安妥沙星氧氟沙星吡哌酸多粘菌素类粘菌素（口服）咪唑衍生物甲硝唑替硝唑奥硝唑苯酰甲硝唑硝基呋喃衍生物呋喃妥因呋喃唑酮其它抗菌药物磷霉素利福平利福昔明利福霉素抗真菌药制霉菌素氟康唑（注射）氟康唑（口服）伏立康唑（口服）氟胞嘧啶伊曲康唑（口服液）伊曲康唑（口服胶囊）咪康唑特比萘芬申请使用人员签字姓名身份证号码职称证书编号备案审查意见辖区卫生监督部门初审结果：审查人员签字：（单位盖章）年月日县卫生计生局审核意见：审查人员签字：（单位盖章）年月日（1）各备案医疗机构在目录中选取药物作为本机构使用依据，医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。

医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构名称（盖章）：抗菌药物通用名称：头孢呋辛剂型：溶媒结晶粉针剂规格：单位价格：元分级管理级别：非限制级生产企业：瑞阳制药申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）本品第二代注射用对阴性产生的广谱β-内，抗阴性杆菌的作用比第代强。

对阳性包括产酶仍有较好作用，对革兰阳性菌的抗菌作用低于或接近于。

对嗜血杆菌、、双球菌、布兰汉卡他球菌等均有较强抗菌作用。

可用于敏感引起的呼吸道、泌、软，胆道感染，术后感染，及外科围术期预防用药。

对、炎也有效。

医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构抗菌药物临床应用备案表。

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医疗机构抗菌药物临床应用备案表本品为第二代注射用头孢菌素
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