给水排水管道工程施工及验收规范单元工程质量评定表

管道工程安装质量验收评定表1. 项目名称：（填写项目名称）2. 安装单位：（填写安装单位名称）3. 施工单位：（填写施工单位名称）4. 施工日期：（填写施工日期）5. 验收日期：（填写验收日期）6. 验收人：（填写验收人的姓名）7. 管道安装情况7.1 管道类型（填写安装的管道类型，例如给水管道、燃气管道、污水管道）7.2 管道材质（填写管道材质，例如铸铁管、塑料管、钢管）7.3 管道直径（填写管道直径）7.4 管道数量（填写管道数量）7.5 管道接口（填写管道接口类型，例如法兰连接、螺纹连接、承插连接）7.6 管道施工质量（填写管道施工质量情况，包括焊接质量、接头连接质量、管道间距、管道固定等情况）8. 管道附件安装情况8.1 阀门安装（填写阀门类型、数量、位置、安装质量情况等）8.2 泵安装（填写泵类型、数量、位置、安装质量情况等）8.3 流量计安装（填写流量计类型、数量、位置、安装质量情况等）8.4 其他附件安装（填写其他附件安装情况）9. 连接件安装情况9.1 弯头安装（填写弯头类型、数量、位置、安装质量情况等）9.2 管接头安装（填写管接头类型、数量、位置、安装质量情况等）9.3 转换件安装（填写转换件类型、数量、位置、安装质量情况等）10. 管道保温情况（填写管道保温方式、保温材料、保温质量等情况）11. 管道试压情况（填写管道试压方式、试压压力、试压时间等情况）12. 管道安装质量评定（填写管道安装质量评定情况，包括合格、不合格、整改情况等）13. 管道安装质量问题汇总（列出管道安装质量存在的问题，并提出整改方案）经过上述评定和整改，本项目的管道工程安装质量已经符合安装规范和质量要求，可以进行竣工验收。

水利水电工程给水排水管道工程施工及验收规范单元工程质量评定表J1沟槽开挖与地基处理单元工程质量评定表3 目录J2刚性管道沟槽回填单元工程质量评定表J3柔性管道沟槽回填单元工程质量评定表J4管道沟槽回填单元工程质量评定表J6管道沟槽回填（钢筋混凝土管）单元工程质量评定表J8管道基础单元工程质量评定表J20管道铺设单元工程质量评定表J21管道铺设（钢管）单元工程质量评定表J5管道沟槽回填（球墨铸铁管）单元工程质量评定表10 11 J7管道沟槽回填（钢管）单元工程质量评定表11 13 J9钢管内防腐层（水泥砂浆）单元工程质量评定表15 J10钢管内防腐层（液体环氧涂料）单元工程质量评定表 16 J11钢管接口连接单元工程质量评定表J12钢管外防腐层单元工程质量评定表18 J13钢管阴极保护单元工程质量评定表18 J14球墨铸铁管接口连接单元工程质量评定表21 J15钢筋混凝土管、预（自）应力混凝土管、预应力钢筒混凝土管 22J16接口连接单元工程质量评定表22 J17钢筋混凝土管接口单元工程质量评定表23 J18钢筋混凝土管接口连接单元工程质量评定表24 J19化学建材管接口连接单元工程质量评定表25 27 28 J22管道铺设（球墨铸铁管）单元工程质量评定表 28J23管道铺设（钢筋混凝土管）单元工程质量评定表29J30盾构施工管道的钢筋混凝土二次衬砌单元工程质量评定表J35定向钻施工管道单元工程质量评定表J36夯管施工管道单元工程质量评定表J39沉放的预制钢筋混凝土管节制作单元工程质量评定表 J40沉放的预制钢筋混凝土管节接口预制加工单元工程质量评定表J41预制钢筋棍凝土管的沉放单元工程质量评定表55 J42沉管的稳管及回填单元工程质量评定表56 J43桥管管道单元工程质量评定表57 J44井室单元工程质量评定表59 J45雨水口及支、连管单元工程质量评定表61 J46支墩单元工程质量评定表 63 J24工作井单元工程质量评定表31 J25直线顶管管道单元工程质量评定表33 J26曲线顶管管道单元工程质量评定表35 J27垂直顶升管道单元工程质量评定表37 J28盾构管片制作单元工程质量评定表38 J29盾构掘进和管片拼装单元工程质量评定表40 42 J31浅埋暗挖管道的土层开挖单元工程质量评定表43 J32浅埋暗挖管道的初期衬砌单元工程质量评定表44 J33浅埋暗挖管道的防水层单元工程质量评定表46 J34浅埋暗挖管道的二次衬砌单元工程质量评定表47 48 49 J37沉管基槽浚挖及管基处理单元工程质量评定表50 J38组对拼装管道（段）的沉放单元工程质量评定表51 52 53水利水电工程 J1沟槽开挖与地基处理单元工程质量评定表施工单位自评意见%，且不合格点不集中分布。

单位（子单位）工程质量竣工验收记录
编号：
单位（子单位）工程质量控制资料核查表
编号:
单位（子单位）工程观感质量核查表
编号:
单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表
编号:
分部(子分部）工程质量验收记录
编号：
分项工程质量验收记录
编号：
沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录
编号：002
沟槽支护工程检验批质量验收记录
编号:
沟槽回填（刚性管道）工程检验批质量验收记录Ⅰ
编号:
沟槽回填（刚性管道)工程检验批质量验收记录
编号： 004
编号
编号
编号:
编号
编号：
编号：
编号：
编号：
钢筋混凝土管、预(自）应力混凝土管、预应力钢筒混凝土管接口连接工程检验批质量验收记录
编号：
化学建材管接口连接工程检验批质量验收记录
编号:
管道铺设工程检验批质量验收记录
编号：002
井室工程检验批质量验收记录
编号：
雨水口及支、连管工程检验批质量验收记录
编号:
编号:
（以上未列项目执行此表格）。

给水排水管道工程施工及验收规范（G B50268-2008）分项工程检验批质量验收记录表沟槽（基坑）土方开挖直线顶管管道施工沟槽（基坑）支护曲线顶管管道施工沟槽（基坑）回填）垂直顶升管道施工管道基础盾构管片制作1钢管接口连接盾构管片制作2金属类管道铺设盾构管片制作3钢管（水泥砂浆）内防护层盾构掘进和管片安装1钢管（环氧涂料）内防护层盾构掘进和管片安装2钢管外防护层盾构施工钢筋混凝土二次衬砌钢管阴极保护浅埋暗挖管道的土层开挖球墨铸铁管接口连接浅埋暗挖管道的初期衬砌1钢筋混凝土类接口连接浅埋暗挖管道的初期衬砌2钢筋混凝土类管道铺设浅埋暗挖管道的防水层化学建材管接口连接浅埋暗挖的二次衬砌柔性管道铺设定向钻施工管道管渠基础地基夯管施工管道管渠模板沉管基槽浚挖及管基处理管渠钢筋制作组对拼装管道沉放管渠现浇混凝土预制钢筋混凝土管节制作管渠变形缝钢筋混凝土管节接口预制加工管渠构件预制预制钢筋混凝土管的沉放管渠预制构件安装沉管的稳管及回填管渠砖石砌筑桥管管道安装1工作井围护结构桥管管道安装2工作井（沉井）模板现浇混凝土井室工作井（沉井）钢筋加工砖砌井室工作井（沉井）钢筋安装预制拼装井室工作井沉井制作雨水口及支、连管安装（雨水吸支、连管安装）工作井下沉及封底管道支墩安装工作井井内结构沟槽（基坑）土方开挖检验批质量检验记录表 A.0.1 编号：010001□□注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

沟槽（基坑）支护检验批质量检验记录表 A.0.1 编号：010002□□注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

沟槽（基坑）回填检验批质量检验记录表 A.0.1 编号：010003□□注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

室内给水管道及配件安装工程检验批质量验收记录表
GB 50242—2002
室内消火栓系统安装工程检验批质量验收记录表
GB 50242—2002
给水设备安装工程检验批质量验收记录表
GB 50242—2002
GB 50242—2002
雨水管道及配件安装工程检验批质量验收记录表
GB 50242—2002
GB 50242—2002
GB 50242-2002
GB 50242-2002
室内采暖管道及配件安装工程检验批质量验收记录表
GB 50242—2002
室内采暖辅助设备及散热器及金属辐射板安装工程检验批质量验收
记录表
低温热水地板辐射采暖安装工程检验批质量验收记录表
GB 50242—2002
GB 50242—2002
GB 50242—2002
GB 50242—2002
0506
GB 50242—2002
室外排水管沟及井池工程检验批质量验收记录表
GB 50242-2002
室外供热管道及配件安装工程检验批质量验收记录表
建筑中水系统及游泳池水系统安装工程检验批质量验收记录表
锅炉安装工程检验批质量验收记录表
GB 50242-2002
GB 50242-2002
工艺管道安装工程检验批质量验收记录表
GB50242-2002
（Ⅱ）
锅炉安全附件安装工程检验批质量验收记录表
GB 50242-2002
换热站安装工程检验批质量验收记录表
GB 50242—2002
0510。

给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268-2008）分项工程检验批质量验收记录表沟槽（基坑）土方开挖直线顶管管道施工沟槽（基坑）支护曲线顶管管道施工沟槽（基坑）回填）垂直顶升管道施工管道基础盾构管片制作1钢管接口连接盾构管片制作2金属类管道铺设盾构管片制作3钢管（水泥砂浆）内防护层盾构掘进和管片安装1钢管（环氧涂料）内防护层盾构掘进和管片安装2钢管外防护层盾构施工钢筋混凝土二次衬砌钢管阴极保护浅埋暗挖管道的土层开挖球墨铸铁管接口连接浅埋暗挖管道的初期衬砌1钢筋混凝土类接口连接浅埋暗挖管道的初期衬砌2钢筋混凝土类管道铺设浅埋暗挖管道的防水层化学建材管接口连接浅埋暗挖的二次衬砌柔性管道铺设定向钻施工管道管渠基础地基夯管施工管道管渠模板沉管基槽浚挖及管基处理管渠钢筋制作组对拼装管道沉放管渠现浇混凝土预制钢筋混凝土管节制作管渠变形缝钢筋混凝土管节接口预制加工管渠构件预制预制钢筋混凝土管的沉放管渠预制构件安装沉管的稳管及回填管渠砖石砌筑桥管管道安装1工作井围护结构桥管管道安装2工作井（沉井）模板现浇混凝土井室工作井（沉井）钢筋加工砖砌井室工作井（沉井）钢筋安装预制拼装井室工作井沉井制作雨水口及支、连管安装（雨水吸支、连管安装）工作井下沉及封底管道支墩安装工作井井内结构沟槽（基坑）土方开挖检验批质量检验记录开槽施工检验批质量检验记录编号：020101□□/020201□□/020301□□/020401□□表A.0.1 编号：020202□□020302□□砖砌井室检验批质量检验记录注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

钢管接口连接检验批质量检验记录表A.0.1 编号：020102□□021301□□金属类管道铺设检验批质量检验记录表A.0.1 编号：020103□□020303□□注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

单位（子单位）工程质量竣工验收记录编号：工程名称 施工单位 项目经理类型 技术负责人 项目技术负责人验收记录工程造价开工日期 竣工日期 序号 项目 验收结论共 分部，经查 分部 分部1 2分部工程符合标准及设计要求质量控制 资料核查共 项，经审查符合要求 经核定符合规范规定项， 项安全和主要使共核查 项，符合要求 项，符合要求项， 用功能核查及抽查 3共抽查项， 项经返工处理符合要求结果观感质量 检验 共抽查 项，符合要求 项，4 5不符合要求项综合验收 结论建设单位设计单位 施工单位 监理单位（公章）参加 验收 单位（公章） （公章） （公章）项目负责人项目负责人 项目负责人 项目负责人年 月 日年 月 日 年 月 日 年月 日单位（子单位）工程质量控制资料核查表编号：工程名称 施工单位序 资料名称 份数 核查意见号○1管节、管件、管道设备及管配件等；○ 2防腐层材料、阴极保护设 材质质量 保证资料13 备及材料；○钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、 混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件○1管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺2栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；○内外防腐层（包括补口、补伤）3 4 防腐检测；○预水压试验；○混凝土强度、混凝土抗渗、混凝土抗 2 施工检测冻、砂浆强度、钢筋焊接；○ 5回填土压实度；○6柔性管道环向变形7检测；○不开槽施工土层加固、支护及施工变形等测量；○ 8管道设9 10备安装测试；○阴极保护安装测试；○桩基完整性检测、地基处理 检测○1管道水压试验；○给水管道冲洗消毒；○管道位置及高程；○浅 埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量；○5混凝土结构管道渗漏水调7阴2 34 结构安全和使 用功能性检测3 46 查；○管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试；○ 8极保护系统测试；○桩基动测、静载试验○1控制桩（副桩）、永久（临时）水准点测量复核；○2施工放样复施工测量3核；○竣工测量○1施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；○2焊接工艺评定及作业指导书；○图纸会审、施工技术交底；○ 4设计变更、技 3 施工技术 管理5 6术联系单；○质量事故（问题）处理；○ 6材料、设备进场验收；计5 7量仪器校核报告；○工程会议纪要；○施工日记8○1验收批、分项、分部（子分部） 、单位（子单位）工程质量验收验收记录2记录；○隐蔽验收记录○1接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；○ 2地基基础、地层等加固处3 理；○桩基成桩；○支护结构施工；○沉井下沉；○混凝土浇筑；45 67 8施工记录 竣工图○7管道设备安装；○顶进（掘进、钻进、夯进）；○沉管沉放及桥8 9 10管吊装；○焊条烘陪、焊接热处理；○ 11防腐层补口补伤等结论： 结论：施工项目经理：总监理工程师：年月日年月日单位（子单位）工程观感质量核查表编号：工程名称 施工单位 序号 检查项目抽查质量情况好中差管道、管道附件位、 附属构筑物位置1 2 3管道设备 附属构筑物管道工程大口径管道（渠、廊）；管道内部、管廊内管道安装4 5地上管道 (桥管、架空管、虹吸管 )及承重结构6 7回填土 管道结构 8防水、防腐 管缝（变形缝）进、出洞口 工作坑（井） 管道线形9 顶管、盾 构、浅埋暗 挖、定向 钻、 10 11 12 13 14 15夯管附属构筑物 下部结构地面建筑水泵机电设备、管道安装及基础支架 16抽升泵站17 18防水、防腐 附属设施、工艺观感质量综合评定结论：结论：施工项目经理：总监理工程师：年月日年月日单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表编号：工程名称施工单位序资料核查意见功能抽查结果安全和功能检查项目号1 压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录给水管道冲洗消毒记录及报告234阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验其他管道设备安装测试报告及功能检测5 6管道位置高程及管道变形测量及汇总阴极保护安装及系统调测报告及抽查检验防腐绝缘检测汇总及抽查检验78 钢管焊接无损检测报告汇总9 混凝土试块抗压强度试验汇总10 混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总1112131415地基基础加固检测报告桥管桩基础动测或静载试验报告混凝土结构管道渗漏水调查记录抽升泵站的地面建筑其他结论：结论：施工项目经理：总监理工程师：年月日年月日分部（子分部）工程质量验收记录编号：工程名称施工单位分包单位分部工程名称技术部门负责人分包单位负责人质量部门负责人分包技术负责人序号分项工程名称验收批数施工单位检查评定验收意见123456789质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收分包单位项目经理年年年月月月日日日施工单位项目经理验收单位设计单位项目负责人监理单位建设单位总监理工程师年年月月日日项目负责人（专业技术负责人）分项工程质量验收记录编号：工程名称 施工单位 分包单位分项工程名称验收批数项目经理项目技术负责人 施工班组长分包单位负责人 施工单位检查 评定结果序号 验收批名称、部位监理（建设）单位验收结论1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20验收 结 论检查 结论施工项目 监理工程师：技术负责人：（建设项目专业技术负责人）年 月 日 年月 日沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录编号：工程名称分部工程名称 专业工长分项工程名称 项目经理施工单位验收批名称、部位 分包单位分包项目经理施工班组长 施工单位检查 评定记录监理（建设） 单位验收记录GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》 的规定1 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻； 主 控 项2 3地基承载力应满足设计要求；目地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；应测点，实测点。

分项工程（验收批）质量验收记录表
沟槽开挖检验批质量验收记录表《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268）-2008
沟槽支护检验批批质量验收记录表《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008）
沟槽回填检验批批质量验收记录表《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008）
管道基础检验批批质量验收记录表《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008）
钢筋砼管道接口连接检验批批质量验收记录表《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268）-2008
化学管道接口连接检验批批质量验收记录表《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268）-2008
管道铺设检验批批质量验收记录表
《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268）-2008
工作井检验批批质量验收记录表
《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268）-2008
顶管管道检验批批质量验收记录表
《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268）-2008
定向钻管道检验批批质量验收记录表《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008）
井室检验批批质量验收记录表《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008）
雨水口及支、连管检验批批质量验收记录表《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008）。

给水排水管道工程施工质量评定表（依据：GB 50268-2008《给水排水管道工程施工及验收规范》)给排水管道工程分项、分部、单位工程划分表 A 给排水管道工程分项、分部、单位工程划分表注：1 大型顶管工程、大型沉管工程、大型桥管工程及盾构、浅埋暗挖管道工程，可设独立的单位工程；2 大型顶管工程：指管道一次顶进长度大于300m的管道工程；3 大型沉管工程：指预制钢筋混凝土管沉管工程；对于成品管组对拼装的沉管工程，应为多年平均水位水面宽度不小于200m，或多年平均水位水面宽度100～200m之间，且相应水深不小于5m；4 大型桥管工程：总跨长度不小于300m或主跨长度不小于100m；5 土方工程中涉及地基处理、基坑支护等，可按现行国家标准《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB 50202等相关规定执行；6 桥管的地基与基础、下部结构工程，可按桥梁工程规范的有关规定执行；7 工作井的地基与基础、围护结构工程，可按现行国家标准《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB 50202、《混凝土结构工程施工质量验收规范》CB 50204、《地下防水工程质量验收规范》GB 50208、《给水排水构筑物工程施工及验收规范》GB 50141 等相关规定执行。

分项、分部、单位工程质量验收记录表B.0.1 分项工程(验收批)质量验收记录表编号：说明：验收批的质量验收记录由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师(建设项目专业技术负责人)组织施工项目专业质量检查员进行验收，并按表B.0.1记录。

表B.0.2 分项工程质量验收记录表说明：分项工程质量应由监理工程师(建设项目专业技术负责人)组织施工项目技术负责人等进行验收，并按表B.0.2 记录。

表 B.0.3 分部(子分部)工程质量验收记录表单位项目负责人进行验收，并按表B.0.3 记录。

表 B.0.4-1 单位(子单位)工程质量竣工验收记录表说明：单位(子单位)工程质量竣工验收应按表B.0.4-1～表B.0.4-4 记录。

水利水电工程给水排水管道工程施工及验收标准单元工程质量评定表名目水利水电工程J1沟槽开挖与地基处理单元工程质量评定表表注:本表验收标准引用GB50268-2021?给排水管道工程施工及验收标准?。

沟槽支护单元工程质量评定表表J2刚性管道沟槽回填单元工程质量评定表表注:本表验收标准引用GB50268-2021?给排水管道工程施工及验收标准?。

J3柔性管道沟槽回填单元工程质量评定表表注:本表验收标准引用GB50268-2021?给排水管道工程施工及验收标准?。

水利水电工程J4管道沟槽回填单元工程质量评定表表注:本表验收标准引用GB50268-2021?给排水管道工程施工及验收标准?。

水利水电工程J5管道沟槽回填(球墨铸铁管)单元工程质量评定表表注:本表验收标准引用GB50268-2021?给排水管道工程施工及验收标准?。

水利水电工程J6管道沟槽回填(钢筋混凝土管)单元工程质量评定表表注:本表验收标准引用GB50268-2021?给排水管道工程施工及验收标准?。

水利水电工程J7管道沟槽回填(钢管)单元工程质量评定表表注:本表验收标准引用GB50268-2021?给排水管道工程施工及验收标准?。

水利水电工程J8管道根底单元工程质量评定表表注:本表验收标准引用GB50268-2021?给排水管道工程施工及验收标准?。

J9钢管内防腐层(水泥砂浆)单元工程质量评定表表注:本表验收标准引用GB50268-2021?给排水管道工程施工及验收标准?。

J10钢管内防腐层(液体环氧涂料)单元工程质量评定表表注:本表验收标准引用GB50268-2021?给排水管道工程施工及验收标准?。

J11钢管接口连接单元工程质量评定表表注:本表验收标准引用GB50268-2021?给排水管道工程施工及验收标准?。

水利水电工程J12钢管外防腐层单元工程质量评定表表注:本表验收标准引用GB50268-2021?给排水管道工程施工及验收标准?。