特种行业许可证年审表空表(要双面打印)

（年）特种行业许可证年审表
填表日期: 年月日制表单位：南宁市公安局
年审所需材料(审核材料原件，留存复印件，复印件一式两份)：
一、填写特种行业许可证年审表
二、特种行业许可证正副本（原件）；
三、缴纳旅馆业治安管理信息系统服务费、网络使用费发票（复印件）；
四、购买旅馆业治安管理信息系统配套扫描仪、读卡器发票（复印件）；
五、有效工商营业执照（复印件）
六、当前从业人员花名册（新从业人员附其身份证复印件，非本市常住户口人员需有效暂住证或居住证复印件）；
七、典当业的除第三、四项无需提供意外，还提供有效《典当经营许可证》（复印件）。

特种设备作业人员证复审办理指南：1、特种设备作业人员复审申请表；2、持证人身份证原件；(需扫描)3、特种设备作业人员证原件；4、相片2张（近期2寸免冠白底彩照）；5、委托书；6、持证期间用人单位或专业培训机构出具的安全教育和培训证明；7、持证期间用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明；8、持证期间用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过一年的证明；9、医院提供的本年度体检报告（锅炉水处理及焊工项目需提交，其他项目不需要）；注：下附表格特种设备作业人员复审申请表兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：接受特种设备及相关法律、法规、内部管理制度的安全教育、相应作业项目的专业技术、安全知识以及操作技能的培训，共计20学时以上，满足相应项目考核大纲复审要求。

特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。

单位（加盖公章）:年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：遵守特种设备相关法律法规和规章制度，未发生违章作业等不良行为。

特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。

单位（加盖公章）:年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：从事相应特种设备作业，未发生超过12个月的间断作业现象。

特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。

单位（加盖公章）:年月日委托书本人，身份证号码，现委托江门市特种设备协会向江门市质量技术监督局申请办理特种设备作业人员证件的复审手续。

委托人：（签名并印上指模）年月日特种设备作业人员体检表注：1、请用钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰；2、此表格必须由镇级及以上医疗机构盖章。

旅馆业特种行业许可证样表旅年月日此表由公安部门填写。

关于申请旅馆特种行业经营行政许可的报告赣州市公安局章贡分局：本旅馆位于路号，该处为一栋层结构的建筑，占地面积平方米，一层是，二层是，……. （每层的使用状况），旅馆设在其第层、使用范围面积平方米、系自有（或租赁业主的）房产经营的（国有或集体、个体、独资、合资、股份制等）企业。

旅馆服务总台设在（处所）、（处）设有客房，共有客房间、床位张。

从业人员人，其中验证登记人、客房服务人、保安人。

（另外, 在处设有餐厅或歌舞厅、美容厅、洗浴休闲中心等其他娱乐服务项目）本旅馆具备消防安全条件，有消防安全监督部门办理的“同意开业安全检查意见书”，具备必要的防盗安全设施。

本旅馆将按《旅馆业治安管理办法》等相关法律法规的要求，抓好对从业人员进行旅馆治安管理知识的学习、培训，强化公安机关对旅馆进行特业管理的意识，积极维护公安机关的治安管理；在公安机关的指导下建立：验证登记、值班保卫、财物保管、客房安全、旅客遗留物品处理、违法犯罪协查报告等六项旅馆治安管理制度；加强旅馆内部管理、完善安全防范设施，保障旅馆内治安秩序良好，保护入住旅客、消费者的人身、财产安全。

依法经营，严防本旅馆出现《中华人民共和国治安管理处罚法》等相关法律法规所规定的违法经营行为。

根据本旅馆现有状况，请公安机关核准旅馆特种行业经营行政许可，并签发旅馆特种行业许可证。

特此申请XX市XX区XXXX酒店二〇年月日宾馆位置图：旅馆大堂服务设施图：旅馆客房平面图：旅馆房产产权租赁合同：旅馆房产产权证：旅馆基本情况登记表法人代表居民身份证复印件16 / 21一、验证登记制度《旅馆业治安管理办法》规定：接待住宿旅客必须按规定验证登记，制止旅客将危险物质带入旅馆，发现犯罪嫌疑人、形迹可疑的人员和被公安机关通缉的人员，应当立即向公安机关报告。

验证登记是识别、控制违法分子的重要手段，也是防范、查处违法犯罪活动的重要环节，它既是旅馆治安管理的一项基本措施，又是旅馆经营管理的一项基础工作。

旅馆业《特种行业许可证审批表》填表说明
一、按规定项目逐项填写。

二、企业名称以工商部门《企业名称预先核准通知书》确定的企业名称为准。

三、所属派出所以旅馆所在地派出所为准。

四、有无产权证明或使用有效证明、租赁场所有无租赁协议、有无消防安全意见、有无房屋安全鉴定、安保人员数量、是否建立安全防范制度等项目以报送公安机关的书面材料为准。

五、是否设置报警装置、有无门窗防护设施、有无贵重物品寄存室、是否配备消防器材、旅客信息采集系统种类、监控部位及探头数量以打印彩色照片为准（带文字说明）。

上述各种材料一律采用A4纸。

二〇〇九年一月二十三日
沈阳市公安局治安支队。

特种设备作业人员证复审表格填写样板特种设备作业人员证复审办理指南：1、特种设备作业人员复审申请表；2、持证人身份证原件；(需扫描)3、特种设备作业人员证原件；4、相片2张（近期2寸免冠白底彩照）；5、委托书；6、持证期间用人单位或专业培训机构出具的安全教育和培训证明；7、持证期间用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明；8、持证期间用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过一年的证明；9、医院提供的本年度体检报告（锅炉水处理及焊工项目需提交，其他项目不需要）；注：下附表格特种设备作业人员复审申请表姓 名 性 别照片 通信地址学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业 项目（代号） 证件编号首次领证日期是否委托考试机构办理复审手续： □是 □否用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话工作 简历 本人从XXXX 年XX 月至从XXXX 年XX 月期间，在江门市XXXXXXXXX 有限公司从事叉车驾驶作业工作。

安全教育和培训情况本人自上期持证书以来，每年参加本单位组织的该持证项目安全再教育培训和学习，年度培训学习时间不少于20个学时。

复审资料□√《特种设备作业人员证》（原件）□√持证期间安全教育和培训证明□√持证期间没有违章作业等不良记录证明□其他（有关安全技术规范另有规定或考核大纲对身体状况有特殊要求的）声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人（签字）：年月日证明兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：接受特种设备及相关法律、法规、内部管理制度的安全教育、相应作业项目的专业技术、安全知识以及操作技能的培训，共计20学时以上，满足相应项目考核大纲复审要求。

特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。

单位（加盖公章）:年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：遵守特种设备相关法律法规和规章制度，未发生违章作业等不良行为。

特种行业许可证年审申请表
单位名称宁夏中宁县杞源典当有限公司法定代表人周佳奇
单位地址中宁县北街联系电话137******** 注册资金壹仟万元整从业人员数量8人
典当行经营
许可证编号64059A1000900018760
典当经营许可
证年审时间
2013.8.20
经办人姓名朱承霞身份证号码642124************
经营范围动产质押抵押典当业务，财产权利质押典当业务，房地产（外省、自治区、直辖市的房地产未取得商品房预售许可证的在建工程除外）抵押典当业务；限额内绝当物品的变卖；鉴定评估及咨询服务；商务部依法批准的其他典当业务。

上年度经营
有无违法违
规经营记录
暂无
单位负责人
意见
（签名）
年月日县级公安机
关治安部门意见（盖章）
年月日
市级公安机
关治安部门意见（盖章）
年月日
备注年审时，请填写此表，并随附典当行经营许可证年审材料、特种行业许可证副本一并上报。