儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范

儿童急性淋巴细胞白血病诊断指南与操作规范【诊断及诊断依据】根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社),《血液病诊断及疗效标准(第三版)》(张之南、沈悌主编著，科学出版社)。

(一)体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。

(二)血细胞计数及分类。

(三)骨髓检查：形态学(包括组化检查)。

骨髓原始幼稚细胞≥30%.(四)免疫分型。

(五)细胞遗传学：核型分析，FISH(必要时)。

(六)白血病相关基因。

【危险度分组标准】(一)标危组：必须同时满足以下所有条件：1.年龄≥1岁且＜10岁；2.WBC＜50×109/L；3.泼尼松反应良好(第8天外周血白血病细胞＜1×109/L)；4.非T-ALL；5.非成熟B-ALL；6.无t(9;22)或BCR/ABL融合基因；无t(4;11)或MLL/AF4融合基因；无(1;19)或E2A/PBX1融合基因；7.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞＜5%)或M2(原幼淋细胞5%-25%)，第33天骨髓完全缓解。

(二)中危组：必须同时满足以下4个条件：1.无t(9;22)或BCR/ABL融合基因；无t(4;11)或MLL/AF4融合基因；2.泼尼松反应良好(第8天外周血白血病细胞＜1×109/L)；3.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3(原幼淋细胞＞25%)或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2；4.如有条件进行微小残留病(MRD)检测，则第33天MRD＜10－2。

同时至少符合以下条件之一：5.WBC≥50×109/L；6.年龄≥10岁；7.T-ALL；8.t(1;19)或E2A/PBX1融合基因阳性；9.年龄＜1岁且无MLL基因重排。

(三)高危组：必须满足下列条件之一：1.泼尼松反应不良(第8天外周血白血病细胞＞1×109/L)；2.t(9;22)或BCR/ABL融合基因阳性；3.t(4;11)或MLL/AF4融合基因阳性；4.中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3；5.第33天骨髓形态学未缓解(＞5％)，呈M2/M3；6.如有条件进行MRD检测，则第33天MRD≥10－2，或第12周MRD≥10－3。

儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）一、概述急性淋巴细胞白血病（Acute lymphoblastic leukemia，ALL）是急性白血病的一种类型，是儿童最常见的恶性肿瘤。

主要起源于B系或T系淋巴祖细胞，白血病细胞在骨髓内异常增生和聚集并抑制正常造血，导致贫血、血小板减少和中性粒细胞减少;白血病细胞也可侵犯髓外组织，如脑膜、性腺、胸腺、肝、脾，或淋巴结、骨组织等，引起相应病变。

儿童ALL一般专指前体细胞性白血病，成熟类型不仅免疫表型独特，而且常有独特的细胞遗传学特点以及独特的治疗方案和预后。

因此本规范不涉及成熟类型的淋巴细胞白血病。

近年来ALL疗效有明显提高，5年生存率可以达到80%以上。

二、适用范围经形态学、免疫表型、细胞遗传学、分子遗传学等检查确诊的儿童和青少年ALL。

不包括婴儿白血病。

三、ALL诊断（一）临床表现发热、贫血、出血和白血病细胞脏器浸润包括肢体疼痛、肝脾淋巴结、中枢神经系统、皮肤、睾丸、胸腺、心脏、肾脏以及唾液腺浸润症状等是急性淋巴细胞白血病重要的临床特征。

但个体间可存在较大差异，不能仅凭临床表现做出诊断。

1. 一般情况：起病大多较急，少数缓慢。

早期症状有：面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻衄或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状，少数晚期患者可呈现恶液质状况。

2. 出血：以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，消化道出血和血尿。

偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。

3. 贫血：出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促、嗜睡等，查体时发现面色、甲床、眼睑结膜不同程度的苍白。

4. 发热：约50～60%的患者首发症状为发热，热型不定。

发热主要原因是白血病本身所致，这种发热用抗生素治疗无效，在诱导治疗72小时内缓解；其次是感染所致。

5. 感染：起病时常伴有感染，最常见的感染有呼吸道感染如扁桃体炎、气管炎和肺炎；消化道感染如胃肠炎；少数患儿发病时即有较严重的感染如脓毒血症。

儿童急性淋巴细胞白血病诊疗标准〔2022年版〕一、概述急性淋巴细胞白血病〔Acute lymphoblastic leukemia，ALL〕是急性白血病的一种类型，是儿童最常见的恶性肿瘤。

主要起源于B系或T系淋巴祖细胞，白血病细胞在骨髓内异常增生和聚集并抑制正常造血，导致贫血、血小板减少和中性粒细胞减少;白血病细胞也可X髓外组织，如脑膜、性腺、胸腺、肝、脾，或淋巴结、骨组织等，引起相应病变。

儿童ALL一般专指前体细胞性白血病，成熟类型不仅免疫表型独特，而且常有独特的细胞遗传学特点以及独特的医治方案和预后。

因此本标准不涉及成熟类型的淋巴细胞白血病。

近年来ALL疗效有明显提高，5年生存率可以到达80%以上。

二、适用范围经形态学、免疫表型、细胞遗传学、分子遗传学等检查确诊的儿童和青年少ALL。

不包含婴儿白血病。

三、ALL诊断〔一〕临床表现发热、贫血、出血和白血病细胞脏器浸润包含肢体疼痛、肝脾淋巴结、中枢神经系统、皮肤、睾丸、胸腺、心脏、肾脏以及唾液腺浸润病症等是急性淋巴细胞白血病重要的临床特征。

但个体间可存在较大差异，不能仅凭临床表现做出诊断。

1. 一般情况：起病大多较急，少数缓慢。

早期病症有：面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻衄或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发病症，少数晚期患者可呈现恶液质状况。

2. 出血：以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，消化道出血和血尿。

偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。

3. 贫血：出现较早，并随病情开展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促、嗜睡等，查体时发觉面色、甲床、眼睑结膜不同程度的苍白。

4. 发热：约50～60%的患者首发病症为发热，热型不定。

发热主要原因是白血病本身所致，这种发热用抗生素医治无效，在诱导医治72小时内缓解；其次是感染所致。

5. 感染：起病时常伴有感染，最常见的感染有呼吸道感染如扁桃体炎、气管炎和肺炎；消化道感染如胃肠炎；少数患儿发病时即有较严峻的感染如脓毒血症。

儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第三次修订草案)参考：中华儿科杂志2006年5月第44卷第5期儿童ALL临床危险度分型1·与儿童ALL预后确切相关的危险因素:(1)年龄在<12个月的婴儿白血病或≥10岁的年长儿童。

(2)诊断时外周血白细胞计数≥50×109/L。

(3)诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)或睾丸白血病(TL)者。

(4)免疫表型为T细胞白血病。

(5)不利的细胞遗传学特征:染色体数目为<45的低二倍体,t(4;11)/MLL-AF4融合基因或其他MLL基因重排,或t(9;22)/BCR-ABL融合基因异常。

(6)早期治疗反应不佳者:泼尼松诱导试验60mg/(m2·d),×7d,第8天,外周血幼稚淋巴细胞≥1×109/L(1000/μl),定为泼尼松不良效应者(PPR),和(或)标准方案联合化疗(包括泼尼松诱导试验)第19天骨髓幼稚淋巴细胞>5%者。

(7)初治诱导缓解治疗失败(标准诱导方案联合化疗6周未获完全缓解)。

2．临床危险度分型:(1)低危ALL(LR-ALL):不具备上述任何一项危险因素者。

(2)中危ALL(MR-ALL):具备以下任何1项或多项者:①年龄在≥10岁;②诊断时外周血白细胞计数≥50×109/L;③诊断时已发生CNSL和(或)TL;④免疫表型为T细胞白血病;⑤染色体数目为<45的低二倍体,或t(12;21)、t(9;22)核型以外的其他异常染色体核型,或t(4;11)外的其他MLL基因重排。

(3)高危ALL(HR-ALL):具备以下任何1项或多项者:①年龄<12个月的婴儿白血病;②诊断时外周血白细胞计数≥100×109/L;③染色体核型为t(9;22),有BCR-ABL融合基因,t(4;11),有MLL-AF4融合基因;④早期治疗反应不佳者;⑤初治诱导缓解治疗失败。

《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）》要点急性淋巴细胞白血病（ALL）是急性白血病的一种类型，是儿童最常见的恶性肿瘤。

为进一步提高儿童白血病诊疗规范化水平，保障医疗质量与安全。

近期，国家卫生健康委员会组织制定了《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）》。

以下为新版诊疗规范中关于儿童急性淋巴细胞白血病化学治疗部分内容。

系统化疗1化疗原则目前国际上儿童ALL的治疗原则相似，本建议提供的治疗方案各医院根据各自情况选择应用。

允许对所采用的方案进行微调，区域中心或大的医疗中心可在原则不变的基础上提出合理修改，但必须有合理的修改理由。

2化疗前准备（1）病史需包括：过去健康状况、家族中肿瘤性疾病史及有关接触有害理化因素的生活社会环境。

（2）专科体检：如皮肤、黏膜、骨骼、肝、脾、淋巴结大小；CNS体征；睾丸大小质地；身长、体重、体表面积。

（3）实验室检查：诊断时（必须输血前）的血常规，包括WBC 及血小板计数，血红蛋白，WBC 分类（包括幼稚细胞计数），骨髓检查：如细胞形态学和组织化学、免疫分型染色体核型分析（G 显带或R 带以及FISH分析）、融合基因检测；血液生化检查：肝功能（谷丙转氨酶、直接胆红素）及输血前性病筛查：乙肝、丙、肝抗体、梅毒、艾滋病毒检查；肾功能（尿素氮、肌酐、尿酸）；电解质及血淀粉酶测定；乳酸脱氢酶；凝血功能；酌情红细胞G6PD 酶活性测定；心脏功能检查：ECG、UCG、心肌酶测定等；PPD 试验或干扰素释放试验。

（4）影像学检查：胸部X线正侧位片；腹部B超，观察有无肿大的淋巴结及其他病灶；头颅与脊髓 MRI 平扫增强，检查脑实质、脑膜及脊髓有无浸润（可选做，但怀疑 CNSL时必须做）。

（5）其他：对患儿进行营养状态及体能状态评估，积极改善机体状况，酌情输红细胞、血小板及其他支持治疗。

化疗前行 PICC 插管或植入输液港。

积极清除感染和潜伏感染灶如龋齿等。

病情解释及心理疏导。

儿童急性淋巴细胞白血病诊断指南与操作规范【诊断及诊断依据】根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社),《血液病诊断及疗效标准(第三版)》(张之南、沈悌主编著，科学出版社)。

(一)体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。

(二)血细胞计数及分类。

(三)骨髓检查：形态学(包括组化检查)。

骨髓原始幼稚细胞≥30%.(四)免疫分型。

(五)细胞遗传学：核型分析，FISH(必要时)。

(六)白血病相关基因。

【危险度分组标准】(一)标危组：必须同时满足以下所有条件：1.年龄≥１岁且＜10岁；2.WBC＜50×109/L；3.泼尼松反应良好(第8天外周血白血病细胞＜1×109/L)；4.非T-ALL；5.非成熟B-ALL；6.无t(9;22)或BCR/ABL融合基因；无t(4;11)或MLL/AF4融合基因；无(1;19)或E2A/PBX1融合基因；7.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞＜5%)或M2(原幼淋细胞5%-25%)，第33天骨髓完全缓解。

(二)中危组：必须同时满足以下4个条件：1.无t(9;22)或BCR/ABL融合基因；无t(4;11)或MLL/AF4融合基因；2.泼尼松反应良好(第8天外周血白血病细胞＜1×109/L)；3.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3(原幼淋细胞＞25%)或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2；4.如有条件进行微小残留病(MRD)检测，则第33天MRD＜10－2。

同时至少符合以下条件之一：5.WBC≥50×109/L；6.年龄≥10岁；7.T-ALL；8.t(1;19)或E2A/PBX1融合基因阳性；9.年龄＜1岁且无MLL基因重排。

(三)高危组：必须满足下列条件之一：1.泼尼松反应不良(第8天外周血白血病细胞＞1×109/L)；2.t(9;22)或BCR/ABL融合基因阳性；3.t(4;11)或MLL/AF4融合基因阳性；4.中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3；5.第33天骨髓形态学未缓解(＞5％)，呈M2/M3；6.如有条件进行MRD检测，则第33天MRD≥10－2，或第12周MRD≥10－3。

儿童低危急性淋巴细胞白血病临床路径儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程一、适用对象第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.0)的低危组患者。

二、诊断依据根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）,《血液病诊断及疗效标准(第三版)》（张之南、沈悌主编著，科学出版社）。

（一）体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。

（二）血细胞计数及分类。

（三）骨髓检查：形态学（包括组化检查）。

（四）免疫分型。

（五）细胞遗传学：核型分析，FISH(必要时)。

（六）白血病相关基因。

三、危险度分组标准（一）低危组：必须同时满足以下所有条件：1.年龄≥1岁且＜10岁；2.WBC＜50×109/L；3.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L）；4.非T-ALL；5.非成熟B-ALL；6.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；无t（4;11）或MLL/AF4融合基因；无t（1;19）或E2A/PBX1融合基因；7.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞＜5%)或M2（原幼淋细胞5%-25%），第33天骨髓完全缓解。

（二）中危组：必须同时满足以下4个条件：1.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；2.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L）；3.低危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3（原幼淋细胞＞25%）或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2；4.如有条件进行微小残留病（MRD）检测，则第33天MRD＜10－2。

同时至少符合以下条件之一：5.WBC≥50×109/L；6.年龄≥10岁；7.T-ALL；8.t（1;19）或E2A/PBX1融合基因阳性；9.年龄＜1岁且无MLL基因重排。

（三）高危组：必须满足下列条件之一：1.泼尼松反应不良（第8天外周血白血病细胞＞1×109/L）；2.t（9;22）或BCR/ABL融合基因阳性；3.t（4;11）或MLL/AF4融合基因阳性；4.中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3；5.第33天骨髓形态学未缓解（＞5％），呈M2/M3；6.如有条件进行MRD检测，则第33天MRD≥10－2，或第12周MRD≥10－3。

女童慢性淋巴细胞黑血病临床路径之阳早格格创做（版）一、女童慢性淋巴细胞黑血病（ALL）临床路径尺度住院过程(一)适用对付象.第一诊疗为女童慢性淋巴细胞黑血病(ICD10:C91.0)的标危、中危组患者.(二)诊疗依据.根据《临床诊疗指北－小女内科分册》（中华医教会编著，群众卫死出版社），《诸祸棠真用女科教（第七版）》（群众卫死出版社）,《血液病诊疗及疗效尺度(第三版)》（弛之北、沈悌主编著，科教出版社）.（一）体检：可有收热、皮肤粘膜惨黑、皮肤出血面及瘀斑、淋凑趣及肝脾肿大、胸骨压痛等.（二）血细胞计数及分类.（三）骨髓查看：形态教（包罗组化查看）.（四）免疫分型.（五）细胞遗传教：核型分解，FISH(需要时).（六）黑血病相闭基果.(三)伤害度分组尺度.（一）标危组：必须共时谦脚以下所有条件：1.年龄≥1岁且＜10岁；2.WBC＜50×109/L；3.泼僧紧反应良佳（第8天中周血黑血病细胞＜1×109/L）；4.非TALL；5.非老练BALL；6.无t（9;22）大概BCR/ABL混合基果；无t（4;11）大概MLL/AF4混合基果；无t（1;19）大概E2A/PBX1混合基果；7.治疗第15天骨髓呈M1(本幼淋细胞＜5%)大概M2（本幼淋细胞5%25%），第33天骨髓真足慢解.（二）中危组：必须共时谦脚以下4个条件：1.无t（9;22）大概BCR/ABL混合基果；2.泼僧紧反应良佳（第8天中周血黑血病细胞＜1×109/L）；3.标危诱导慢解治疗第15天骨髓呈M3（本幼淋细胞＞25%）大概中危诱导慢解治疗第15天骨髓呈M1/M2；4.如有条件举止微弱残留病（MRD）检测，则第33天MRD＜10－2.共时起码切合以下条件之一：5.WBC≥50×109/L；6.年龄≥10岁；7.TALL；8.t（1;19）大概E2A/PBX1混合基果阳性；9.年龄＜1岁且无MLL基果沉排.（三）下危组：必须谦脚下列条件之一：1.泼僧紧反应不良（第8天中周血黑血病细胞＞1×109/L）；2.t（9;22）大概BCR/ABL混合基果阳性；3.t（4;11）大概MLL/AF4混合基果阳性；4.中危诱导慢解治疗第15天骨髓呈M3；5.第33天骨髓形态教已慢解（＞5％），呈M2/M3；6.如有条件举止MRD检测，则第33天MRD≥10－2，大概第12周MRD≥10－3.(四)采用治疗规划的依据.根据《临床诊疗指北－小女内科分册》（中华医教会编著，群众卫死出版社），《诸祸棠真用女科教（第七版）》（群众卫死出版社）A.初初诱导化疗规划：VDLP（D）规划：少秋新碱（VCR）1.5mg·m2·d1，每周1次，共4次，屡屡最大千万于量不超出2mg；大概少秋天辛（VDS）3mg·m2·d1，每周1次，共4次，屡屡最大千万于量不超出4mg；柔黑霉素（DNR）30mg·m2·d1，每周1次，共24次；左旋门冬酰胺酶（Lasp）500010000u·m2·d1，共610次；大概培门冬酰胺酶（Pegasp）2500u·m2·d1，共2次；泼僧紧（PDN）4560mg·m2·d1，d128，第2935天递减至停.大概者PDN4560mg·m2·d1，d17，天塞米紧（DXM）68mg·m2·d1，d828，第2935天递减至停.PDN考查d17,从脚量的25%用起，根据临床反应渐渐加至脚量，7天内乏积剂量>210mg·m2，对付于肿瘤背荷大的患者可减矮起初剂量（0.20.5mg·kg1·d1），免得爆收肿瘤溶解概括征，d8评估.B.慢解后坚韧治疗：1.CAM规划:环磷酰胺（CTX）8001000mg·m2·d1，1次；阿糖胞苷（AraC）75100mg·m2·d1 ，共78天；6巯基嘌呤（6MP）6075mg·m2·d1 ，共714天.中危组患者沉复一次CAM规划.2.mM规划：大剂量甲氨喋呤（MTX）35g·m2·d1,每二周1次，共45次；四氢叶酸钙（CF）15mg·m2，6小时1次，38次，根据MTX血药浓度赋予安排；6MP 25mg·m2·d1 ,不超出56天，根据WBC安排剂量.上述规划真施功夫需要举止火化、碱化.C.延缓加强治疗：1.VDLP（D）规划：VCR 1.5mg·m2·d1，每周1次，共3次，屡屡最大千万于量不超出2mg；大概少秋天辛（VDS）3mg·m2·d1，每周1次，共3次，屡屡最大千万于量不超出4mg；DNR大概阿霉素（ADR）2530mg·m2·d1，每周1次，共13次；Lasp 500010000u·m2·d1，共48次；大概培门冬酰胺酶（Pegasp）2500u·m2·d1，共1次；PDN 4560mg·m2·d1大概DXM 68mg·m2·d1，d17，d1521.2.CAM规划:CTX 8001000mg·m2·d1，1次；AraC 75100mg·m2·d1，共78天；6MP 6075mg·m2·d1，共714天.中危组患者拔出8周保护治疗（即用8周6MP+MTX 规划，简直规划睹下）.中危组患者沉复一次上述VDLP（D）战CAM规划.D.保护治疗规划：1.6MP+MTX规划：6MP 50mg·m2·d1，持绝睡前空背心服；MTX 1530mg·m2，每周1次，心服大概肌注，持绝至末止治疗（男2.53年，女22.5年）.根据WBC安排规划中的药物剂量.2.VD规划（6MP+MTX规划功夫每48周拔出）：VCR 1.5mg·m2·d1，1次，屡屡最大千万于量不超出2mg；DXM 68mg·m2·d1，d17.E.中枢神经黑血病（CNSL）的防治：腰脱及鞘内注射起码1624次.根据伤害度分组可单用MTX大概三联鞘注，简直药物剂量如下：MTX：年龄<12月6mg，年龄1236月9mg，年龄>36月12.5mg；AraC：年龄<12月15mg，年龄1236月25mg，年龄>36月35mg；DXM：年龄<12月2.5mg，年龄1236月2.5mg，年龄>36月5mg.初诊时即诊疗CNSL的患女，年龄<1岁不搁疗，年龄≥1岁者，需担当相映剂量头颅搁疗.(五)根据患者的徐病状态采用路径.初治女童ALL临床路径战真足慢解（CR）的女童ALL 临床路径（附后）.(六)参照费用尺度.（一）标危组患者仄衡齐程参照费用尺度统制正在8万元内.（二）中危组患者仄衡齐程参照费用尺度统制正在15万元内.初治女童ALL临床路径（版）一、初治女童ALL临床路径尺度住院过程（一）尺度住院日为35天内.（二）加进路径尺度.1.第一诊疗必须切合女童慢性淋巴细胞黑血病（ALL）徐病编码（ICD10：C91.002)的标危、中危组患者.2.当患者共时具备其余徐病诊疗时，但是正在住院功夫不需要特殊处理也不做用第一诊疗的临床路径过程真施时，不妨加进路径.（三）精确诊疗及进院惯例查看需 35天（指处事日）.1.必须的查看名目：（1）血惯例、尿惯例、大便惯例；（2）肝肾功能、电解量、凝血功能、血型、输血前查看；（3）胸部X线仄片、心电图、超声查看（包罗颈、纵隔、心净战背部、睾丸等）、眼底查看；（4）收热大概疑有熏染者可采用：病本微死物培植、影像教查看；（5）骨髓查看（形态教包罗组化）、免疫分型、细胞遗传教、黑血病相闭基果检测；（6）脑脊液惯例、死化战细胞形态教查看，正在治疗启初4天内，鞘内注射化疗药物；2.根据情况可采用的查看名目：头颅、颈胸部MRI大概CT、脊柱侧位片、脑电图、血气分解等.3.患者及家属签署以下共意书籍：病沉大概病危报告书籍、骨脱共意书籍、腰脱及鞘内注射共意书籍、化疗知情共意书籍、输血知情共意书籍、静脉插管共意书籍（有条件时）.（四）化疗前准备.1.收热患者修议坐时举止病本微死物培植并使用抗菌药物，可采用头孢类（大概青霉素类）抗炎治疗，3天后收热不慢解者，可思量调换为碳青酶烯类战/大概糖肽类战/大概抗真菌治疗；有精确净器熏染患者应根据熏染部位及病本微死物培植截止采用相映抗菌药物.2.对付于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L大概有活动性出血的患者，分别输浓缩黑细胞、单采大概多采血小板，若存留弥集性血管内凝血（DIC）倾背则当PLT﹤50×109/L即应输注单采大概多采血小板，并使用肝素等其余DIC治疗药物.有心功能不齐者可搁宽输血指征.3.有凝血功能非常十分的患者，输注相闭血液制品.纤维蛋黑本﹤1.5g/L，输新陈血浆大概浓缩纤维蛋黑本.（五）化疗启初于诊疗第15天.（六）化疗规划.VDLP（D）规划：少秋新碱（VCR）1.5mg·m2·d1，每周1次，共4次，屡屡最大千万于量不超出2mg；大概少秋天辛（VDS）3mg·m2·d1，每周1次，共4次，屡屡最大千万于量不超出4mg；柔黑霉素（DNR）30mg·m2·d1，每周1次，共24次；左旋门冬酰胺酶（Lasp）500010000u·m2·d1，共610次；大概培门冬酰胺酶（Pegasp）2500u·m2·d1，共2次；泼僧紧（PDN）4560mg·m2·d1，d128，第2935天递减至停.大概者PDN 4560mg·m2·d1，d17,天塞米紧（DXM）68mg·m2·d1，d828，第2935天递减至停.PDN考查d17,从脚量的25%用起，根据临床反应渐渐加至脚量，7天内乏积剂量>210mg·m2，对付于肿瘤背荷大的患者可减矮起初剂量（0.20.5mg·kg1·d1），免得爆收肿瘤溶解概括征，第8天评估.（七）化疗后必须复查的查看名目.1.血惯例、尿惯例、大便惯例.2.化疗第8天中周血涂片中幼稚细胞计数.3.化疗第15天战第33天骨髓形态教，有条件者干微弱残留病变检测.4.脑脊液查看.5.肝肾功能、电解量战凝血功能.6.净器功能评估.7.治疗前有黑血病细胞浸润改变的各项查看.8.出现熏染时，需多次沉复百般体液大概分泌物培植、病本教查看、相闭影像教查看.（八）化疗中及化疗后治疗.1.熏染防治：（1）赋予复圆磺胺同噁唑防止卡氏肺孢子虫肺炎.（2）收热患者修议坐时举止病本微死物培植并使用抗菌药物，可采用头孢类（大概青霉素类）抗炎治疗，3天后收热不慢解者，可思量调换碳青酶烯类战/大概糖肽类战/大概抗真菌治疗；有精确净器熏染的患者，应根据熏染部位及病本微死物培植截止采用相映抗菌药物.（3）宽沉熏染时可静脉输注丙种球蛋黑.2.净器功能益伤的相映防治：止吐、保肝、火化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂等.3.身分输血:适用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L大概有活动性出血的患者，分别输浓缩黑细胞、单采大概多采血小板，若存留DIC倾背则PLT﹤50×109/L即应输注血小板，并使用肝素等其余DIC治疗药物.有心功能不齐者可搁宽输血指征.4.制血死少果子:化疗后中性粒细胞千万于值（ANC）≤1.0×109/L，可使用粒细胞集降刺激果子（GCSF）5μg·Kg1 ·d1.（九）出院尺度.1.普遍情况良佳.2.不需要住院处理的并收症战(大概)合并症.（十）变同及本果分解.1.治疗前、中、后有熏染、贫血、出血及其余合并症者，需举止相闭诊疗战治疗，大概延少住院时间并致费用减少.2.诱导慢解治疗已达真足慢解者退出路径.二、初治女童ALL临床路径表单适用对付象：第一诊疗为初治女童慢性淋巴细胞黑血病（ICD10：C91.002）拟止诱导化疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日尺度住院日35天内真足慢解的女童ALL临床路径（版）一、真足慢解的ALL临床路径尺度住院过程（一）临床路径尺度住院日为21天内.（二）加进路径尺度.1.第一诊疗必须切合女童慢性淋巴细胞黑血病（ALL）徐病编码（ICD10：C91.002)的标危、中危组患者.2.经诱导化疗达真足慢解（CR）.3.当患者共时具备其余徐病诊疗时，但是正在住院功夫不需要特殊处理也不做用第一诊疗的临床路径过程真施时，不妨加进路径.（三）完备进院惯例查看需2天（指处事日）.1.必须的查看名目：（1）血惯例、尿惯例、大便惯例；（2）肝肾功能、电解量、凝血功能、血型、输血前查看；（3）胸部X线仄片、心电图、背部B超；（4）收热大概疑有某系统熏染者可采用：病本微死物培植、影像教查看；（5）骨髓涂片大概/及活检（需要时）、微弱残留病变检测(有条件时)；2.复查治疗前有黑血病细胞浸润改变的各项查看.3.患者及家属签署以下共意书籍：化疗知情共意书籍、骨脱共意书籍、腰脱及鞘内注射共意书籍、输血知情共意书籍、静脉插管知情共意书籍.（四）治疗启初于进院第3天内.（五）治疗规划.（1）CAM规划:环磷酰胺（CTX）8001000mg·m2·d1，1次；阿糖胞苷（AraC）75100mg·m2·d1，共78天；6巯基嘌呤（6MP）6075mg·m2·d1，共714天.中危组患者沉复一次CAM规划.（2）mM规划：大剂量甲氨喋呤（MTX）35g·m2·d1,每二周1次，共45次；四氢叶酸钙（CF）15mg·m2，6小时1次，38次，根据MTX血药浓度赋予安排.6MP25mg·m2·d1,不超出56天，根据WBC安排剂量.上述规划真施功夫需要举止火化、碱化.（1）VDLP（D）规划：VCR 1.5mg·m2·d1，每周1次，共3次，屡屡最大千万于量不超出2mg；（大概VDS 3mg·m2·d1，QW，共3次，屡屡最大千万于量不超出4mg）DNR大概阿霉素（ADR）2530mg·m2·d1，每周1次，共13次；Lasp 500010000u·m2·d1，共48次；（大概Pegasp 2500u·m2·d1，共1次）PDN 4560 mg·m2·d1大概DXM 68mg·m2·d1，d17，d1521.（2）CAM规划:CTX 8001000mg·m2·d1，1次；AraC 75100mg·m2·d1，共78天；6MP 6075mg·m2·d1，共714天.中危患者可拔出8周保护治疗（即用8周6MP+MTX 规划，简直规划睹下）.中危组患者沉复一次上述VDLP（D）战CAM规划.（1）6MP+MTX规划：6MP 50mg·m2·d1，持绝睡前空背心服；MTX 1530mg·m2，每周1次，心服大概肌注，持绝至末止治疗（男2.53年，女22.5年）.根据WBC安排规划中的药物剂量.（2）VD规划（6MP+MTX规划功夫每48周拔出）：VCR 1.5mg·m2·d1，1次，屡屡最大千万于量不超出2mg；（大概VDS 3mg·m2·d1，1次，屡屡最大千万于量不超出4mg）DXM 68mg·m2·d1，d17.4.中枢神经黑血病（CNSL）的防治：腰脱及鞘内注射起码1624次.根据伤害度分组可单用MTX大概三联鞘注，简直药物剂量如下：MTX：年龄<12月6mg，年龄1236月9mg，年龄>36月12.5mg；AraC：年龄<12月15mg，年龄1236月25mg，年龄>36月35mg；DXM：年龄<12月2.5mg，年龄1236月2.5mg，年龄>36月5mg.初诊时即诊疗CNSL的患女，年龄<1岁不搁疗，年龄≥1岁者，需担当相映剂量头颅搁疗.（六）治疗后回复期复查的查看名目.1.血惯例、肝肾功能、电解量.2.净器功能评估.3.骨髓查看（需要时）.4.微弱残留病变检测（需要时）.（七）化疗中及化疗后治疗.1.熏染防治：（1）赋予复圆磺胺同噁唑防止卡氏肺孢子虫肺炎；（2）收热患者修议坐时举止病本微死物培植并使用抗菌药物，可采用头孢类（大概青霉素类）抗炎治疗，3天后收热不慢解者，可思量调换碳青酶烯类战/大概糖肽类战/大概抗真菌治疗；有精确净器熏染患者应根据熏染部位及病本微死物培植截止采用相映抗菌药物；（3）宽沉熏染时可静脉输注丙种球蛋黑.2.净器功能益伤的相映防治：止吐、保肝、火化、碱化.3.身分输血: 适用于Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L大概有活动性出血的患者，分别输浓缩黑细胞、单采大概多采血小板.有心功能不齐者可搁宽输血指征.4.制血死少果子:化疗后中性粒细胞千万于值（ANC）≤1.0×109/L，可使用GCSF 5μg·Kg1 ·d1.（八）出院尺度.1.普遍情况良佳.2.不需要住院处理的并收症战/大概合并症.（九）有无变同及本果分解.1.治疗中、后有熏染、贫血、出血及其余合并症者，举止相闭的诊疗战治疗，大概延少住院时间并致费用减少.2.若治疗历程中出现CNSL，退出此路径，加进相闭路径.3.治疗功夫髓内战/大概髓中复收者退出此路径.二、真足慢解的女童ALL临床路径表单适用对付象：第一诊疗为女童慢性淋巴胞黑血病达CR者（ICD10：C91.002）拟止慢解后绝化疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日尺度住院日 21 天内。

通信作者:顾龙君,200127上海交通大学医学院附属新华医院上海儿童医学中心血液/肿瘤科(Email:ljgusc mc@hot m ail1com)・标准・方案・指南・儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第三次修订草案)中华医学会儿科学分会血液学组　中华儿科杂志编辑委员会 一、急性淋巴细胞白血病(ALL)的诊断及分型(一)ALL基本诊断依据11临床症状、体征:有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛,有肝、脾、淋巴结肿大等浸润灶表现。

21血象改变:血红蛋白及红细胞计数降低,血小板减少,白细胞计数增高、正常或减低,分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞或未见原、幼淋巴细胞。

31骨髓形态学改变:是确诊本病的主要依据。

骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生,仅少数呈增生低下,均以淋巴细胞增生为主,原始+幼稚淋巴细胞必须≥30%才可确诊为ALL。

除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外,应该做过氧化酶(P OX)、糖原(P AS)、非特异性酯酶(NSE)和酯酶氟化钠(NaF)抑制试验等细胞化学染色检查,以进一步确定异常细胞性质并与其他类型的白血病鉴别。

(二)ALL的M I C分型除了临床及细胞形态学(mor phol ogy,M)诊断以外,还应该用单克隆抗体作免疫分型(i m munophenotype,I)及细胞遗传学(cyt ogenetics,C)检查,即M I C分型诊断,尽可能作分子遗传学/融合基因(molecular genetics,M)检测,即M I C M分型。

11细胞形态学分型:淋巴细胞型按F AB分型标准分为L1、L2和L3型,但L1、L2型之间已不具有明显的预后意义。

21免疫分型:分为T、B型二大系列:(1)T系急性淋巴细胞白血病(T2ALL):具有阳性的T淋巴细胞标志,如CD1、CD2、CyC D3、C D4、C D5、CD7、CD8以及TdT等。

(2)B系急性淋巴细胞白血病(B系ALL):根据其对B系淋巴细胞特异的单克隆抗体标志反应的表现临床分为3个亚型:①早期前B型急性淋巴细胞白血病(early Pre B2ALL),CD79a 、CD19和(或)CyC D22、C D10及HLA2DR阳性,S m I g、CyI g阴性;②前B型急性淋巴细胞白血病(Pre B2ALL),CyI g阳性,S m I g阴性,其他B系标志C D79a 、CD19、CD20、CD10、CyC D22以及HLA2DR常为阳性;③成熟B型急性淋巴细胞白血病(B2ALL),S m I g阳性,其他B系标志CD79a 、CD19、C D22、CD10、CD20以及HLA2DR常为阳性。

儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规（年版）一、概述急性淋巴细胞白血病（，）是急性白血病的一种类型，是儿童最常见的恶性肿瘤。

主要起源于系或系淋巴祖细胞，白血病细胞在骨髓异常增生和聚集并抑制正常造血，导致贫血、血小板减少和中性粒细胞减少;白血病细胞也可侵犯髓外组织，如脑膜、性腺、胸腺、肝、脾，或淋巴结、骨组织等，引起相应病变。

儿童一般专指前体细胞性白血病，成熟类型不仅免疫表型独特，而且常有独特的细胞遗传学特点以及独特的治疗方案和预后。

因此本规不涉及成熟类型的淋巴细胞白血病。

近年来疗效有明显提高，年生存率可以达到以上。

二、适用围经形态学、免疫表型、细胞遗传学、分子遗传学等检查确诊的儿童和青少年。

不包括婴儿白血病。

三、诊断（一）临床表现发热、贫血、出血和白血病细胞脏器浸润包括肢体疼痛、肝脾淋巴结、中枢神经系统、皮肤、睾丸、胸腺、心脏、肾脏以及唾液腺浸润症状等是急性淋巴细胞白血病重要的临床特征。

但个体间可存在较大差异，不能仅凭临床表现做出诊断。

. 一般情况：起病大多较急，少数缓慢。

早期症状有：面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻衄或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状，少数晚期患者可呈现恶液质状况。

. 出血：以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，消化道出血和血尿。

偶有颅出血，为引起死亡的重要原因之一。

. 贫血：出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促、嗜睡等，查体时发现面色、甲床、眼睑结膜不同程度的苍白。

. 发热：约～的患者首发症状为发热，热型不定。

发热主要原因是白血病本身所致，这种发热用抗生素治疗无效，在诱导治疗小时缓解；其次是感染所致。

. 感染：起病时常伴有感染，最常见的感染有呼吸道感染如扁桃体炎、气管炎和肺炎；消化道感染如胃肠炎；少数患儿发病时即有较严重的感染如脓毒血症。

几乎任何病原体都可成为感染源，如真菌（念珠菌、曲霉菌、卡氏肺囊虫等）、病毒（单纯疱疹病毒、水痘病毒、巨细胞病毒等）都可导致感染。

儿童急性淋巴细胞白血病临床路径（2017年版））临床路径标准住院流程ALL一、儿童急性淋巴细胞白血病（(一)适用对象。

第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:的标危、中危组患者。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）,《血液病诊断及疗效标准(第三版)》（张之南、沈悌主编着，科学出。

版社）（一）体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。

（二）血细胞计数及分类。

（三）骨髓检查：形态学（包括组化检查）（四）免疫分型。

必要时)（五）细胞遗传学：核型分析，FISH(（六）白血病相关基因。

(三)危险度分组标准。

（一）标危组：必须同时满足以下所有条件：岁；10岁且＜ 1.年龄≥19；×10/L＜509；）/L1泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜×103.；T-ALL4.非；B-ALL5.非成熟6.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；无t（4;11）或MLL/AF4融合基因；E2A/PBX1（1;19）或t融合基因；无7.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞＜5%)或M2（原幼淋细胞天骨髓完全缓解。

，第335%-25%）个条件：4（二）中危组：必须同时满足以下融合基因；）或BCR/ABL9;22 1.无t（9；）/L10×1天外周血白血病细胞＜8泼尼松反应良好（第2.3.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3（原幼淋细胞＞25%）或；M1/M215天骨髓呈中危诱导缓解治疗第－10＜天MRD如有条件进行微小残留病（MRD）检测，则第334.2。

同时至少符合以下条件之一：9；/L≥50×10岁；年龄≥106.；融合基因阳性；）或E2A/PBX1（1;19基因重排。

岁且无MLL9.年龄＜1（三）高危组：必须满足下列条件之一：9；/L×10） 1.泼尼松反应不良（第8天外周血白血病细胞＞1融合基因阳性；）或BCR/ABL（9;22融合基因阳性；）或MLL/AF4（4;11；天骨髓呈M34.中危诱导缓解治疗第15；M2/M35％），呈5.第33天骨髓形态学未缓解（＞－2，或第1012周MRD检测，则第33天MRD≥6.如有条件进行3－。

儿童急性淋巴细胞白血病诊断指南与操作规范【诊断及诊断依据】根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社),《血液病诊断及疗效标准(第三版)》(张之南、沈悌主编著，科学出版社)。

(一)体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。

(二)血细胞计数及分类。

(三)骨髓检查：形态学(包括组化检查)。

骨髓原始幼稚细胞≥30%.(四)免疫分型。

(五)细胞遗传学：核型分析，FISH(必要时)。

(六)白血病相关基因。

【危险度分组标准】(一)标危组：必须同时满足以下所有条件：1.年龄≥1岁且＜10岁；9/L；50×10 2.WBC＜9/L)；10 1×8(3.泼尼松反应良好第天外周血白血病细胞＜；T-ALL非4.5.非成熟B-ALL；6.无t(9;22)或BCR/ABL融合基因；无t(4;11)或MLL/AF4融合基因；无(1;19)或E2A/PBX1融合基因；7.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞＜5%)或M2(原幼淋细胞5%-25%)，第33天骨髓完全缓解。

(二)中危组：必须同时满足以下4个条件：1.无t(9;22)或BCR/ABL融合基因；无t(4;11)或MLL/AF4融合基因；2.泼尼松反应良好(第8天外周血白血病细胞＜1×109/L)；3.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3(原幼淋细胞＞25%)或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2；4.如有条件进行微小残留病(MRD)检测，则第33天MRD＜2－。

10同时至少符合以下条件之一：95.WBC≥50×10/L；6.年龄≥10岁；7.T-ALL；8.t(1;19)或E2A/PBX1融合基因阳性；9.年龄＜1岁且无MLL基因重排。

(三)高危组：必须满足下列条件之一：9/L)；10 1×8(1.泼尼松反应不良第天外周血白血病细胞＞融合基因阳性；BCR/ABL或2.t(9;22)．3.t(4;11)或MLL/AF4融合基因阳性；4.中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3；5.第33天骨髓形态学未缓解(＞5％)，呈M2/M3；2－12，33天MRD≥10或第则第6.如有条件进行MRD检测，3－。

儿童【2 】急性淋巴细胞白血病临床路径（2017年版）一.儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程(一)实用对象.第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.0)的标危.中危组患者.(二)诊断根据.根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著,人平易近卫生出版社）,《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人平易近卫生出版社）,《血液病诊断及疗效标准(第三版)》（张之南.沈悌主编著,科学出版社）.（一）体检：可有发烧.皮肤粘膜苍白.皮肤出血点及瘀斑.淋巴结及肝脾肿大.胸骨压痛等.（二）血细胞计数及分类.（三）骨髓检讨：形态学（包括组化检讨）.（四）免疫分型.（五）细胞遗传学：核型剖析,FISH(必要时).（六）白血病相干基因.(三)安全度分组标准.（一）标危组：必须同时知足以下所有前提：1.年纪≥1岁且＜10岁;2.WBC＜50×109/L;3.泼尼松反响优越（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L）;4.非T-ALL;5.非成熟B-ALL;6.无t（9;22）或BCR/ABL融会基因;无t（4;11）或MLL/AF4融会基因;无t（1;19）或E2A/PBX1融会基因;7.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞＜5%)或M2（原幼淋细胞5%-25%）,第33天骨髓完整缓解.（二）中危组：必须同时知足以下4个前提：1.无t（9;22）或BCR/ABL融会基因;2.泼尼松反响优越（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L）;3.标危引诱缓解治疗第15天骨髓呈M3（原幼淋细胞＞25%）或中危引诱缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2;4.若有前提进行渺小残留病（MRD）检测,则第33天MRD＜10－2.同时至少相符以下前提之一：5.WBC≥50×109/L;6.年纪≥10岁;7.T-ALL;8.t（1;19）或E2A/PBX1融会基因阳性;9.年纪＜1岁且无MLL基因重排.（三）高危组：必须知足下列前提之一：1.泼尼松反响不良（第8天外周血白血病细胞＞1×109/L）;2.t（9;22）或BCR/ABL融会基因阳性;3.t（4;11）或MLL/AF4融会基因阳性;4.中危引诱缓解治疗第15天骨髓呈M3;5.第33天骨髓形态学未缓解（＞5％）,呈M2/M3;6.若有前提进行MRD检测,则第33天MRD≥10－2,或第12周MRD≥10－3.(四)选择治疗计划的根据.根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著,人平易近卫生出版社）,《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人平易近卫生出版社）A.初始引诱化疗计划：VDLP（D）计划：长春新碱（VCR）1.5mg·m-2·d-1,每周1次,共4次,每次最大绝对量不超过2mg;或长春地辛（VDS）3mg·m-2·d-1,每周1次,共4次,每次最大绝对量不超过4mg;柔红霉素（DNR）30mg·m-2·d-1,每周1次,共2-4次;左旋门冬酰胺酶（L-asp）5000-10000u·m-2·d-1,共6-10次;或培门冬酰胺酶（Peg-asp）2500u·m-2·d-1,共2次;泼尼松（PDN）45-60mg·m-2·d-1,d1-28,第29-35天递减至停.或者PDN45-60mg·m-2·d-1,d1-7,地塞米松（DXM）6-8mg·m-2·d-1,d8-28,第29-35天递减至停.PDN实验d1-7,从足量的25%用起,根据临床反响逐渐加至足量,7天内累积剂量>210mg·m-2,对于肿瘤负荷大的患者可减低肇端剂量（0.2-0.5mg·kg-1·d-1）,以免产生肿瘤消融分解征,d8评估.B.缓解后巩固治疗：1.CAM计划:环磷酰胺（CTX）800-1000mg·m-2·d-1,1次;阿糖胞苷（Ara-C）75-100mg·m-2·d-1 ,共7-8天;6-巯基嘌呤（6-MP）60-75mg·m-2·d-1 ,共7-14天.中危组患者反复一次CAM计划.2.mM计划：大剂量甲氨喋呤（MTX）3-5g·m-2·d-1,每两周1次,共4-5次;四氢叶酸钙（CF）15mg·m-2,6小时1次,3-8次,根据MTX血药浓度赐与调剂;6-MP 25mg·m-2·d-1,不超过56天,根据WBC调剂剂量.上述计划实行时代须要进行水化.碱化.C.延迟强化治疗：1.VDLP（D）计划：VCR 1.5mg·m-2·d-1,每周1次,共3次,每次最大绝对量不超过2mg;或长春地辛（VDS）3mg·m-2·d-1,每周1次,共3次,每次最大绝对量不超过4mg;DNR或阿霉素（ADR）25-30mg·m-2·d-1,每周1次,共1-3次;L-asp 5000-10000u·m-2·d-1,共4-8次;或培门冬酰胺酶（Peg-asp）2500u·m-2·d-1,共1次;PDN 45-60mg·m-2·d-1或DXM 6-8mg·m-2·d-1,d1-7,d15-21.2.CAM计划:CTX 800-1000mg·m-2·d-1,1次;Ara-C 75-100mg·m-2·d-1,共7-8天;6-MP 60-75mg·m-2·d-1,共7-14天.中危组患者插入8周保持治疗（即用8周6-MP+MTX计划,具体计划见下）.中危组患者反复一次上述VDLP（D）和CAM计划.D.保持治疗计划：1.6-MP+MTX计划：6-MP 50mg·m-2·d-1,中断睡前空肚口服;MTX 15-30mg·m-2,每周1次,口服或肌注,中断至终止治疗（男2.5-3年,女2-2.5年）.根据WBC调剂计划中的药物剂量.2.VD计划（6-MP+MTX计划时代每4-8周插入）：VCR 1.5mg·m-2·d-1,1次,每次最大绝对量不超过2mg;DXM 6-8mg·m-2·d-1,d1-7.E.中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内打针至少16-24次.根据安全度分组可单用MTX或三联鞘注,具体药物剂量如下：MTX：年纪<12月6mg,年纪12-36月9mg,年纪>36月12.5mg;Ara-C：年纪<12月15mg,年纪12-36月25mg,年纪>36月35mg;DXM：年纪<12月2.5mg,年纪12-36月2.5mg,年纪>36月5mg.初诊时即诊断CNSL的患儿,年纪<1岁不放疗,年纪≥1岁者,需接收响应剂量头颅放疗.(五)根据患者的疾病状况选择路径.初治儿童ALL临床路径和完整缓解（CR）的儿童ALL 临床路径（附后）.(六)参考费用标准.（一）标危组患者平均全程参考费用标准掌握在8万元内.（二）中危组患者平均全程参考费用标准掌握在15万元内.初治儿童ALL临床路径（2017年版）一.初治儿童ALL临床路径标准住院流程（一）标准住院日为35天内.（二）进入路径标准.1.第一诊断必须相符儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码（ICD10：C91.002)的标危.中危组患者.2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院时代不须要特别处理也不影响第一诊断的临床路径流程实行时,可以进入路径.（三）明白诊断及入院常规检讨需3-5天（指工作日）.1.必需的检讨项目：（1）血常规.尿常规.大便常规;（2）肝肾功效.电解质.凝血功效.血型.输血前检讨;（3）胸部X线平片.心电图.超声检讨（包括颈.纵隔.心脏和腹部.睾丸等）.眼底检讨;（4）发烧或疑有沾染者可选择：病原微生物造就.影像学检讨;（5）骨髓检讨（形态学包括组化）.免疫分型.细胞遗传学.白血病相干基因检测;（6）脑脊液常规.生化和细胞形态学检讨,在治疗开端4天内,鞘内打针化疗药物;2.根据情形可选择的检讨项目：头颅.颈胸部MRI或CT.脊柱侧位片.脑电图.血气剖析等.3.患者及家眷签订以下赞成书：病重或病危通知书.骨穿赞成书.腰穿及鞘内打针赞成书.化疗知情赞成书.输血知情赞成书.静脉插管赞成书（有前提时）.（四）化疗前预备.1.发烧患者建议立刻进行病原微生物造就并应用抗菌药物,可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗,3天后发烧不缓解者,可斟酌改换为碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗;有明白脏器沾染患者应根据沾染部位及病原微生物造就成果选用响应抗菌药物.2.对于Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有运动性出血的患者,分离输浓缩红细胞.单采或多采血小板,若消失弥散性血管内凝血（DIC）偏向则当PLT﹤50×109/L即应输注单采或多采血小板,并应用肝素等其他DIC治疗药物.有心功效不全者可放宽输血指征.3.有凝血功效平常的患者,输注相干血液成品.纤维蛋白原﹤1.5g/L,输新颖血浆或浓缩纤维蛋白原.（五）化疗开端于诊断第1-5天.（六）化疗计划.VDLP（D）计划：长春新碱（VCR）1.5mg·m-2·d-1,每周1次,共4次,每次最大绝对量不超过2mg;或长春地辛（VDS）3mg·m-2·d-1,每周1次,共4次,每次最大绝对量不超过4mg;柔红霉素（DNR）30mg·m-2·d-1,每周1次,共2-4次;左旋门冬酰胺酶（L-asp）5000-10000u·m-2·d-1,共6-10次;或培门冬酰胺酶（Peg-asp）2500u·m-2·d-1,共2次;泼尼松（PDN）45-60mg·m-2·d-1,d1-28,第29-35天递减至停.或者PDN 45-60mg·m-2·d-1,d1-7,地塞米松（DXM）6-8mg·m-2·d-1,d8-28,第29-35天递减至停.PDN实验d1-7,从足量的25%用起,根据临床反响逐渐加至足量,7天内累积剂量>210mg·m-2,对于肿瘤负荷大的患者可减低肇端剂量（0.2-0.5mg·kg-1·d-1）,以免产生肿瘤消融分解征,第8天评估.（七）化疗后必须复查的检讨项目.1.血常规.尿常规.大便常规.2.化疗第8天外周血涂片中成熟细胞计数.3.化疗第15天和第33天骨髓形态学,有前提者做渺小残留病变检测.4.脑脊液检讨.5.肝肾功效.电解质和凝血功效.6.脏器功效评估.7.治疗前有白血病细胞浸润转变的各项检讨.8.消失沾染时,需多次反复各类体液或排泄物造就.病原学检讨.相干影像学检讨.（八）化疗中及化疗后治疗.1.沾染防治：（1）赐与复方磺胺异噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎.（2）发烧患者建议立刻进行病原微生物造就并应用抗菌药物,可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗,3天后发烧不缓解者,可斟酌改换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗;有明白脏器沾染的患者,应根据沾染部位及病原微生物造就成果选用响应抗菌药物.（3）轻微沾染时可静脉输注丙种球蛋白.2.脏器功效毁伤的响应防治：止吐.保肝.水化.碱化.防治尿酸肾病（别嘌呤醇）.抑酸剂等.3.成分输血:实用于Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有运动性出血的患者,分离输浓缩红细胞.单采或多采血小板,若消失DIC偏向则PLT﹤50×109/L即应输注血小板,并应用肝素等其他DIC治疗药物.有心功效不全者可放宽输血指征.4.造血发展因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×109/L,可应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg·Kg-1 ·d-1.（九）出院标准.1.一般情形优越.2.没有须要住院处理的并发症和(或)归并症.（十）变异及原因剖析.1.治疗前.中.后有沾染.贫血.出血及其他归并症者,需进行相干诊断和治疗,可能延伸住院时光并致费用增长.2.引诱缓解治疗未达完整缓解者退出路径.二.初治儿童ALL临床路径表单实用对象：第一诊断为初治儿童急性淋巴细胞白血病（ICD-10：C91.002）拟行引诱化疗患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年代日出院日期：年代日标准住院日35天内完整缓解的儿童ALL临床路径（2017年版）一.完整缓解的ALL临床路径标准住院流程（一）临床路径标准住院日为21天内.（二）进入路径标准.1.第一诊断必须相符儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码（ICD10：C91.002)的标危.中危组患者.2.经引诱化疗达完整缓解（CR）.3.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院时代不须要特别处理也不影响第一诊断的临床路径流程实行时,可以进入路径.（三）完美入院常规检讨需2天（指工作日）.1.必需的检讨项目：（1）血常规.尿常规.大便常规;（2）肝肾功效.电解质.凝血功效.血型.输血前检讨;（3）胸部X线平片.心电图.腹部B超;（4）发烧或疑有某体系沾染者可选择：病原微生物造就.影像学检讨;（5）骨髓涂片或/及活检（必要时）.渺小残留病变检测(有前提时);2.复查治疗前有白血病细胞浸润转变的各项检讨.3.患者及家眷签订以下赞成书：化疗知情赞成书.骨穿赞成书.腰穿及鞘内打针赞成书.输血知情赞成书.静脉插管知情赞成书.（四）治疗开端于入院第3天内.（五）治疗计划.1.缓解后巩固治疗（1）CAM计划:环磷酰胺（CTX）800-1000mg·m-2·d-1,1次;阿糖胞苷（Ara-C）75-100mg·m-2·d-1,共7-8天;6-巯基嘌呤（6-MP）60-75mg·m-2·d-1,共7-14天.中危组患者反复一次CAM计划.（2）mM计划：大剂量甲氨喋呤（MTX）3-5g·m-2·d-1,每两周1次,共4-5次;四氢叶酸钙（CF）15mg·m-2,6小时1次,3-8次,根据MTX血药浓度赐与调剂.6-MP25mg·m-2·d-1,不超过56天,根据WBC调剂剂量.上述计划实行时代须要进行水化.碱化.2.延迟强化治疗（1）VDLP（D）计划：VCR 1.5mg·m-2·d-1,每周1次,共3次,每次最大绝对量不超过2mg;（或VDS 3mg·m-2·d-1,QW,共3次,每次最大绝对量不超过4mg）DNR或阿霉素（ADR）25-30mg·m-2·d-1,每周1次,共1-3次;L-asp 5000-10000u·m-2·d-1,共4-8次;（或Peg-asp 2500u·m-2·d-1,共1次）PDN 45-60 mg·m-2·d-1或DXM 6-8mg·m-2·d-1,d1-7,d15-21.（2）CAM计划:CTX 800-1000mg·m-2·d-1,1次;Ara-C 75-100mg·m-2·d-1,共7-8天;6-MP 60-75mg·m-2·d-1,共7-14天.中危患者可插入8周保持治疗（即用8周6-MP+MTX计划,具体计划见下）.中危组患者反复一次上述VDLP（D）和CAM计划.3.保持治疗计划（1）6-MP+MTX计划：6-MP 50mg·m-2·d-1,中断睡前空肚口服;MTX 15-30mg·m-2,每周1次,口服或肌注,中断至终止治疗（男2.5-3年,女2-2.5年）.根据WBC调剂计划中的药物剂量.（2）VD计划（6-MP+MTX计划时代每4-8周插入）：VCR 1.5mg·m-2·d-1,1次,每次最大绝对量不超过2mg;（或VDS 3mg·m-2·d-1,1次,每次最大绝对量不超过4mg）DXM 6-8mg·m-2·d-1,d1-7.4.中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内打针至少16-24次.根据安全度分组可单用MTX或三联鞘注,具体药物剂量如下：MTX：年纪<12月6mg,年纪12-36月9mg,年纪>36月12.5mg;Ara-C：年纪<12月15mg,年纪12-36月25mg,年纪>36月35mg;DXM：年纪<12月2.5mg,年纪12-36月2.5mg,年纪>36月5mg.初诊时即诊断CNSL的患儿,年纪<1岁不放疗,年纪≥1岁者,需接收响应剂量头颅放疗.（六）治疗后恢复期复查的检讨项目.1.血常规.肝肾功效.电解质.2.脏器功效评估.3.骨髓检讨（必要时）.4.渺小残留病变检测（必要时）.（七）化疗中及化疗后治疗.1.沾染防治：（1）赐与复方磺胺异噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎;（2）发烧患者建议立刻进行病原微生物造就并应用抗菌药物,可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗,3天后发烧不缓解者,可斟酌改换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗;有明白脏器沾染患者应根据沾染部位及病原微生物造就成果选用响应抗菌药物;（3）轻微沾染时可静脉输注丙种球蛋白.2.脏器功效毁伤的响应防治：止吐.保肝.水化.碱化.3.成分输血: 实用于Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有运动性出血的患者,分离输浓缩红细胞.单采或多采血小板.有心功效不全者可放宽输血指征.4.造血发展因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×109/L,可应用G-CSF 5μg·Kg-1 ·d-1.（八）出院标准.1.一般情形优越.2.没有须要住院处理的并发症和/或归并症.（九）有无变异及原因剖析.1.治疗中.后有沾染.贫血.出血及其他归并症者,进行相干的诊断和治疗,可能延伸住院时光并致费用增长.2.若治疗进程中消失CNSL,退出此路径,进入相干路径.3.治疗时代髓内和/或髓外复发者退出此路径.二.完整缓解的儿童ALL临床路径表单实用对象：第一诊断为儿童急性淋巴胞白血病达CR者（ICD-10：C91.002）拟行缓解后续化疗患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 21 天内。

附件1自治区儿童急性淋巴细胞白血病临床路径儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程一、适用对象第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.0)的标危、中危组患者。

二、诊断依据根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）,《血液病诊断及疗效标准(第三版)》（张之南、沈悌主编著，科学出版社）。

（一）体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。

（二）血细胞计数及分类。

（三）骨髓检查：形态学（包括组化检查）。

（四）免疫分型。

（五）细胞遗传学：核型分析，FISH(必要时)。

（六）白血病相关基因。

三、危险度分组标准（一）标危组：必须同时满足以下所有条件：1.年龄≥1岁且＜10岁；2.WBC＜50×109/L；3.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L）；4.非T-ALL；5.非成熟B-ALL；6.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；无t（4;11）或MLL/AF4融合基因；无t（1;19）或E2A/PBX1融合基因；7.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞＜5%)或M2（原幼淋细胞5%-25%），第33天骨髓完全缓解。

（二）中危组：必须同时满足以下4个条件：1.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；2.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L）；3.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3（原幼淋细胞＞25%）或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2；4.如有条件进行微小残留病（MRD）检测，则第33天MRD＜10－2。

同时至少符合以下条件之一：5.WBC≥50×109/L；6.年龄≥10岁；7.T-ALL；8.t（1;19）或E2A/PBX1融合基因阳性；9.年龄＜1岁且无MLL基因重排。

（三）高危组：必须满足下列条件之一：1.泼尼松反应不良（第8天外周血白血病细胞＞1×109/L）；2.t（9;22）或BCR/ABL融合基因阳性；3.t（4;11）或MLL/AF4融合基因阳性；4.中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3；5.第33天骨髓形态学未缓解（＞5％），呈M2/M3；6.如有条件进行MRD检测，则第33天MRD≥10－2，或第12周MRD≥10－3。