药剂科质量持续改进制度

药剂科质量安全管理存在的主要问题及整改措施篇一：药剂科质量安全管理与持续改进方案药剂科质量安全管理与持续改进方案检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。

定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SoP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。

改进措施：①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。

处方合格率≥９５％；⑤不断完善药品召回制度，健全规范；⑥做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。

检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。

药剂科质量安然治理与中断改良筹划检讨尺度1：贯彻落实《药品治理法》.《医疗机构药事治理暂行划定》.《处方治理办法》.《抗菌药物临床运用指点原则》.《麻醉药品临床运用指点原则》和《精力药品临床运用指点原则》等有关司法.律例和规范.考察办法与改良措施：①成立药事治理组织,制订药事治理工作轨制,严厉履行药品招标倾销的划定,新药临床运用严厉履行申请和审批的轨制;落实岗亭操纵规程;②卖力组织药学人员进修相干司法.律例和规范.按期进行《麻醉药品和精力药品治理条例》.《处方治理办法》和《抗菌药物临床运用指点原则》等相干司法.律例常识控制情形考察;③不竭完美调解.药库.制剂.药检及特别药品治理等重要岗亭SOP,请求内容规范.可操纵性强;④药学部（科）主任具备药学专业或药学治理专业本科以上学历并具有本专业高等技巧职务任职资历;⑤每月召开质量与安然治理和中断改良工作会议,对消失的问题实时剖析.总结.讲评.改良并存案.检讨尺度2：药学部分筹划.举措措施和工作流程合理,治理规范,能为患者供给安然.实时.有用的药学办事.考察办法：抽查至少2家经销企业天资和2种药品;现场讯问门诊患者;检讨100张处方.改良措施：①门诊药房实施大窗口或柜台式发药,有文明办事规范及公约,有合理用药的宣教举措措施,有为特别（如伤.残）病人办事的措施;②门诊设有药物咨询窗口或咨询台,有药师为门诊患者供给咨询办事并记载合理用药方面的咨询;③增强咨询药师本质,不竭进步用药咨询办事程度;④调解药品时严厉履行“四查十对”轨制,发出药品应注明患者姓名.并交待用法.用量.留意事项,门诊处方有审核.调配.查对.发药人签字.处方及格率≥９５％;⑤不竭完美药品召回轨制,健全规范;⑥做好严密安插,包管药房24小时办事;⑦进一步完美岗亭操纵规程,制订尺度调配操纵规程,并吊挂于工作室能干地位.检讨尺度3：树立突发事宜药品供给与药事治理机制.考察办法：查药品目次.克己制剂目次及响应的允许证;检讨应急预案.改良措施：①树立并落实突发事宜药品供给应急预案,按照请求进行相干药品的储备;②病院有“经常运用药品目次”和“克己制剂目次”,包管药品供给;检讨尺度4：树立“以病工资中间”的药学治理工作模式,开展以合理用药为焦点的临床药学工作.制订.落实药事质量治理规范.考察办法并中断改良.考察办法：检讨临床合理用药三项监控公示轨制及履行情形;检讨控制措施（轨制.考评尺度等）;检讨病院药品倾销.消费信息;监测的记载.改良措施：①制订控制措施（轨制,考评尺度等）,药学专业技巧人员介入合理用药的指点.监视.评价;②进一步增强抗菌药物运用治理,经由过程新的HIS体系,规范分级运用.分级治理轨制和抗菌药物运用不合理的前10位医师（治疗组）公示轨制.按季公示病院药品总量及抗生素用量前10位的药物,并有干涉措施和记载;③增强抗菌药物临床运用监测,协助做好细菌耐药监测,供给用药目次,针对成果采纳应对措施等;④进一步增强抗沾染临床药师在开展耐药菌株监测中的感化,完美工作流程;⑤进一步增强围手术期抗菌药物的合理运用干涉,制订干涉筹划.干涉措施;⑥合营病院质管部分,严厉控制药费比例,药品比例控制相符上级卫生部分划定请求≤45%.检讨尺度5：树立临床药师制,开展临床药学工作.健全临床用药的监视.指点.评价轨制,开展药物安然性监测.药物不良反响与药害事宜的监测和陈述.抗菌药物临床运用监测,协助做好细菌耐药监测.供给合理用药咨询办事,积极推广个别化给药筹划.考察办法：检讨临床药师工作流程和工作记载,包含查房记载.药历和会诊记载;检讨ADR监测轨制.监测记载及年度汇总表;检讨文件及实施记载.改良措施：①树立并落实临床药师工作轨制,加大临床药师造就力度,配备专职临床药师3~5名,争夺涵盖所有内科专业.临床药师介入处方审核.临床查房.会诊与挽救.病例评论辩论工作并做好记载;②进一步完美临床药师工作流程,加大临床合理用药干涉措施,合营开展耐药菌株监测工作及应对措施;③依据《药物不良反响陈述和监测治理办法》成立ADR监测小组,制订并落实药物不良反响监测和陈述轨制.调解错误治理程序,产生用药错误应按划定程序和时光陈述;④按期编印临床药物信息（纸质或收集序言等情势,每年6期）,介绍新药及相干药物不良反响,反馈临床用药问题.进一步增长临床药学通信的信息量和可读性;⑤临床药师供给合理用药咨询,积极推广个别化用药并做好记载;⑥按期组织医护人员用药安然意识培训,做好宣扬,使医护人员实时.精确报送不良反响,不竭进步不良反响报表的填写质量.检讨尺度6：增强处方治理,落实处方点评轨制,进步处方质量,包管合理用药.考察办法：检讨轨制及点评记载.改良措施：①请求处方书写规范,运用药品通用名称;注明临床诊断并与用药相符;医师签字与留样相符;药师签名不缺项;处方用药合理,无超通例.超剂量和不合理用药,无配伍禁忌;②依据《处方治理办法》的请求,每月随机进行一天门诊的处方点评,对处方中消失的较分散的问题写出书面总结,上报医务处,由医务处督促整改,包管处方及格率≥９５%质量指标的完成;③依据卫生部的请求每季度抽查100张处方,重点评价抗菌药物.打针剂的精确运用.检讨尺度7：增强特别药品的治理,包含毒性药品.麻醉药品.精力药品.放射药品的购买.运用与安然保管.考察办法：现场检讨特别药品治理与运用情形.改良措施：①按国度有关划定对特别治理药品进行治理.贮存与运用,有严厉的运用规范与程序,有安然包管措施;②成立特别药品治理小组,每月按期检讨药库.调解室.手术室等部分对特别药品的治理情形;③严厉履行特别药品进货.验收.入库.贮存.运用登记轨制,按期考察药剂人员特别药品治理的常识,合营医疗治理部分做好病院麻.精药品培训考察工作.检讨尺度8：不运用非药学专业技巧人员从事药学技巧工作,不运用无批号.过时.演变.掉效药品,不临盆.发卖.运用未经同意的制剂.考察办法与改良措施：①依法执业,制止非药学专业技巧人员从事药学工作,包管患者用药安然;②严厉履行药品进货.验收.入库.贮存轨制,药品分离储存.分类定位,整洁存放;③对过时.演变.掉效药品实时处理,药品报损率相符划定;药库中药饮片标识清晰;④增强药事工作人员质量与安然意识的教导,质控小组按期开展质量与安然监控,杜绝运用未经同意制剂现象.检讨尺度9：患者.医师与护理人员对药学部分办事满足.考察办法：检讨科室满足度档案.改良措施：①树立收集看法渠道,树立科室满足度查询拜访档案,对投诉有查询拜访成果.有反馈.有考察整改措施;②强化“三基”练习,开展岗亭练兵,每季度安插一次营业培训并测验.不竭进步药事人员的营业程度;③增强药事人员办事意识教导,按期组织进修,不竭进步窗口人员的办事程度,使患者.医师与护理人员对药事部分的办事满足度不竭进步;④每月召开质量治理与中断改良工作会议,对消失的问题实时剖析.总结.讲评.改良并存案;⑤每季度召开一次与临床科室的联席工作会议,收罗看法,研讨整改措施.。

药剂科门急诊处方合格率持续改进三级医院评审标准实施细则4-15-3-2B1不合理处方≤1%，而我院的处方合格率与标准相差甚远，2016年11月-2017年2月门急诊处方合格率，情况见下表：为了提升处方合格率，达到目标，顺利通过评审，我们对门急诊处方合格率进行了PDCA循环。

1.计划（P）1.1通过点评分析，发现不合理处方的存在原因主要有以下几方面：1.2根据1.1分析情况看我院处方不合理原因较多，问题较严重，要想短时间提高，难度较高。

拟准备对每一张处方点评，发现问题及时与医生联系。

1.3制定了医院药品处方调剂联系（告知）单，2017年3月1日开始对每张门急诊进行点评，发现问题及时与医生沟通，并将每个月做好的联系单进行统计，统计表发给医务科，以便医务科采取相应措施，从而对开具不合理处方的医生进行相应处置。

与医务科、信息科进行工作对接：⑴对麻醉处方权和抗菌药物分级管理权限进行更新；⑵增加His病种诊断数量；⑶处方基本药物进行标注。

2执行（D）2.1临床药师对全体医师和门急诊药房药师进行相关培训。

2.2药库对药品字典库进行重新维护。

2.3门诊药房每天安排人员对每一张处方进行点评，发现问题填写《高邮市人民医院药品处方调剂联系（告知）单》，并及时打电话与医生沟通，统计每天的不合理处方。

2.4与医务科、信息科开协调会，解决：⑴对麻醉处方权和抗菌药物分级管理权限进行更新；⑵增加诊断数量；⑶基本药物标注等问题。

2.5每个月将处方点评分析报告和每个医生不合理处方统计表发给医务科，医务科结合医院有关规定对开具不合理处方的医师进行相应处置。

3.检查（C）每个月去药房检查，看药房人员是否认真审核每张处方，是否及时联系医师，医师是否及时改正，查看统计表，不合理原因种类和数量是否减少，及时跟进，调整对策，责任到人，持续整改。

4.处理（A）通过整改，我院2017年3月-2017年5月门急诊处方合格率与之前相比大幅度提高，情况见下表：处方不合理原因也在减少，3月份主要存在问题：（1）、1-2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（2）、1-12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（3）、2-1适应症不适宜；（4）、2-5用法用量不适宜的。

全面质量管理和持续改进实施方案药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。

药剂科全面质量管理方案如下：(一)药剂科全面质量管理组织及任务1、全面质量管理小组的组成。

在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组。

组长由科主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。

2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，主要任务：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。

(二)全面质量管理考核指标(质控指标)根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。

制定质量管理考核指标；1、药学工作质量考核主要治疗(1)调剂：处方合格率≥____%(抽查100张处方)；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜____%。

(2)药品库房：主渠道进药，无“三无”(无生产日期、无批准文号、无有效期)药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。

严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。

(3)库房财务。

账目清楚、数据真实可靠。

帐物相符，定期(每月)出各有关报表。

(4)临床药学。

对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进行动态监测，促进临床合理用药。

2、药学工作管理情况考核主要指标(1)特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)：医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。

(2)调剂管理。

各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假劣药品和过期失效药品。

药剂科第二季度质量安全总结与药剂科质量安全管理存在的主要问题及整改措施汇编药剂科第二季度质量安全总结20**年第二季度药剂科工作总结一、业务经济指标完成情况：第二季度完成业务指标182356张；完成经济指标：元，完成全年总额24.4%。

基本与上季度持平。

二、工作业绩：药事质控持续改进工作1.药品质量管理制度。

首先保证药品验收的相关制度的落实，各药房对领用的药品实行现场验货，核对电脑、出库单、药品扫码，存盘，保证请领药品的数量进入各药房的库存。

库房人员要定期收集进口药品口岸检测报告，核对各药房的出库情况，做到账目及时符合。

2.临床药师对各科室小药柜的管理及使用进行每月检查、查麻精药品登记、交接、查药品数量、查高位药品分类存放，查药品效期情况并分析存在的问题、督促改进总结，形成PDCA循环。

3.门诊、住院药房组长每周核查所备药品的批次，做好登记，药品定位摆放分作前后次序，将近期药品放在前面，远期放在货架位置的后边，确保批次药品按照先进先出调剂。

涉及批号管理的药品要在药品前摆放标牌，注明效期情况，以便发药核对，调剂准确。

4.退药管理制度。

按照退药管理流程进行。

5.门诊、住院的分装药品，要在口袋上注明原包装的批号、效期、及分装日期。

——门诊、住院。

6.各药房对调剂差错有记录有分析改进形成PDCA。

——门诊、住院药房。

7.临床药师审核处方重点关注超说明书情况、查出超常使用的情况，及时反馈医务部门。

——门诊、住院。

8.临床药师要在宣传栏上对新购进药品、重点关注药品的说明书予以公示，让大家掌握用量用法、使用证、不良反应。

9.患者自带药品的使用问题。

如：自购白蛋白的血液制品如何保证安全使用？。

由于白蛋白货源紧缺，患者自购。

为确保药品的安全性，必须有购买地点及药品质量检测报告作支持。

10.为确保《国家基本药品目录》优先使用情况，药库人员每季度审查现有库存情况，登记滞销品种、新购进品种，保持动态平衡11.每季度对全院的药学质量与安全进行总结分析。

第一篇：合理用药的持续改进措施......医院促进合理用药的持续改进措施1.单品种用药总量监控季度公示制度，医院药剂科每季度利用计算机管理系统对本院单个品种用药总量进行排序，报临床合理用药监督小组，对用量排在前十位的药品进行公示，药事管理委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰。

2.医师用药监控季度通报制度，医院药剂科每季度利用计算机管理系统对使用了公示的药品的医师，要按照其用药数量进行排序，报临床合理用药监督小组结合工作专业特点和工作量进行综合评价，对排在前十位的进行内部通报并公示，根据具体情况，对季度使用同一品种均位于前三位的医师进行使用情况答辩。

3.医师合理用药评价通报制度，医院通过业务查房、药事委员会等形式每季度进行全面质量管理，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，进行抗菌药物合理使用专项督查，发现问题按照上级有关文件规定进行处罚。

质控办、医务科、感染办和药剂科负责人，定期、不定期对住院病历进行合理用药分析，每月抽查住院病历一次，每个科室不少于两份病历，每次抽查注意样本的代表性，并将评价结果报临床合理用药监督小组，对于不合理用药的病历按照合理用药管理办法暂行规定进行处罚。

4.药品用量动态监测与超常预警制度，医院药剂科每季度统计分析药品销量居前十位、上升幅度超50%药品向药事委员会报告，对不普遍常用的抗菌素品种，连续多个季度排在前十位药品、上升幅度超50%药品要写出合理使用情况分析，对有疑问的生产厂家、供应商进行黄牌警告，对连续多个季度仍在前十位的药品做出停用、限量销售等处理。

5.科室临床用药比月通报制度，医院合理确定各科室用药比例，财务科每月统计各科室收入与用药比报临床合理用药监督小组，医院利用药事委员会进行通报，并与科室效益津贴挂钩。

第二篇：临床合理用药的持续改进措施临床合理用药持续改进措施一、对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

药事质量管理与持续改进方案(一)标准学习和文件准备《手术及高风险有创操作确定分级分程序》《手术/高风险操作授权流程》《手术(有创操作)分级管理制度》《手术及高风险有创操作确定分级程序图》手术医师资格准入制度手术分级授权管理制度手术医师分级授权管理制度与程序《评估管理制度》《术前病例讨论制度》《手术工作流程》《医师进行手术/高风险诊疗操作的资格许可授权制度》《医师完成手术/高风险操作授权流程》《病历书写管理规定》《高危险性、高难度操作项目》《医师告知、患者知情同意制度》《急危重患者抢救及报告制度》重大手术报告审批制度急诊手术管理制度与流程《抗菌药物分级管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》《医院抗菌药物分级管理目录》《围手术期管理规定》《医院统计分析报告、评价与管理制度》手术后并发症的风险评估和预防措施重大手术并发症的安全分析报告《医院质量改进与安全管理要点》“非计划再次手术”管理制度与流程(二)管理重点1、医院手术分级覆盖全院各手术科室2、施行手术医师资格准入和手术分级授权动态管理3、管理制度完善、手术流程合理，各项安全措施最大限度规避手术风险4、与手术相关人员遵从安全宗旨，落实规范5、监管文件完整麻醉管理(一)标准学习与文件准备《手术及高风险有创操作确定分级程序》《手术/高风险操作授权流程》《手术(有创操作)分级管理制度》麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师执业能力评价与再授权制度麻醉医师专业理论及技能培训制度《评估管理制度》《评估重点项目表》《麻醉前评估记录，麻醉后随访管理》《麻醉诱导前评估》《术前病历讨论制度》《中-深度镇静前风险评估管理规定》《医师告知、患者知情同意制度》《重要评估后告知、患者参与治疗决策明细表》麻醉知情同意制度《确保手术部位正确、操作正确、患者正确规程》《手术安全核查制度》《急危重患者抢救及报告制度》《中深度镇静检查/治疗管理规定》《常用镇静药物使用及注意事项》《患儿检查前使用水合氯醛管理规定》麻醉过程中意外与并发症处理规范麻醉效果评定的规范和流程麻醉复苏患者转入、转出标准与流程《疼痛管理规定》慢性疼痛镇痛治疗管理规范《输血管理规定》《临床用血工作流程》自体输血管理规定手术中用血制度与流程《____品及精神药品管理制度》手术安全检查与手术风险评估制度(二)管理重点1、麻醉医师资格分级授权、动态管理2、麻醉评估、方案制订3、麻醉安全核查与知情同意4、实施麻醉的观察、记录与风险、并发症的防范5、安全输血6、监管文件完整药事和药物使用管理与持续改进(一)标准学习与文件建立《医院药物治疗学与药事管理委员会制度》《药物管理和使用制度》《临床用药管理制度》《〈医院药品目录〉制定和修订制度》《病区备药管理制度》血液制剂临床使用管理办法生物制剂及高危药品临床使用管理办法《新药采购申请制度》《急救药品采购制度》《断药管理》《药品质量监控制度》《药品购进、储存和养护制度》《药品效期管理制度》《高危药品管理制度》《____品及精神药品管理制度》《第二类精神药品管理规定》《急救车管理制度》《合理用药审核监测制度》《处方管理制度》《调剂工作管理制度》《静脉用药调配质量管理制度》《静脉配置人员管理制度》《全静脉营养液管理》《药品召回制度》《非临床科室储备药品管理制度》《药品报损制度》《退药管理制度》《药物存入安全管理制度》肠外营养液和危害药物等静脉用药调配规定《医嘱管理制度》《处方权限管理制度》《医院处方点评制度》《给药人员权限管理规定》《查对制度》《住院病人自查药品制度》《门、急衣西药处方调配流程》《prn 医嘱管理》《儿科用药管理制度》《出院带药管理规定》《重点药物观察制度及程序》《胰岛素使用规定》《抗菌药物分级管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物分级管理目录》医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告围术期预防性应用抗菌药物管理规定围术期抗菌药物使用监控管理《非临床科室备药管理制度》药事管理应急预案药物安全性监测管理制度《药品不良反应报告和检测管理制度》《不良反应重点监测情况表》《药物不良反应报告和监测制度》____药事管理应急预案____医疗救治药品目录药事质量管理与持续改进方案（二）一、认真____学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。