XXXXXX乡镇卫生院中医馆建设单位申报表

中医诊所备案信息表- 1 -注：1、本表格一式三份。

一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。

2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。

3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。

- 2 -说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。

一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。

参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。

其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。

原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。

二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。

（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。

（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。

个人举办诊所的，不填写此项。

（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。

个人举办诊所的，不填写此项。

- 3 -（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。

个人举办诊所的，不填写此项。

（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。

法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。

（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。

（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。

（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。

（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。

中医馆建设申请请示尊敬的XXX领导：根据我们初步的调研和分析，发现在我们的城市缺乏一家综合性中医馆，为了满足市民对中医服务的需求，拟向您提出中医馆建设的申请请示，并希望能够获得您的指导和支持。

中医馆是提供中医诊疗、中药配方和中医健康咨询等服务的多功能机构。

随着人们健康意识的提高，越来越多的人开始关注中医的疗效和保健功能。

我们相信，中医馆的建设将会受到市民的欢迎并发挥积极的社会影响。

为了确保中医馆的正常运营，我们已经初步寻找到了合适的场地和医护人员。

我们计划在市区人流较为密集的地段租用一处面积约为500平米的商业楼房作为中医馆的运营场所，同时我们也已经与一些资深的中医师联络，并获得了他们的积极参与和合作意愿。

中医馆的建设需要一定的投资，我们计划向政府申请相应的财政资金用以购买医疗设备、药材等必要的设施，并进行必要的改造和装饰。

为了向市民提供更优质的服务，我们还计划引进一些先进的中医诊疗设备和技术，以提高中医诊断和治疗的准确性和效果。

中医馆的运营模式我们考虑采取预约制，这样既可以确保医疗资源的合理分配，又能够提高服务效率。

我们计划在中医馆开展全科、妇科、儿科等多个科室的中医诊疗，并配备一定数量的药师提供个性化的中药方剂，以满足市民不同疾病的需求。

同时，我们还将安排专业的中医师为市民提供健康咨询和健康指导，并开展一些中医养生的讲座和培训活动，提高市民的健康素养。

在中医馆建设过程中，我们将充分遵守相关法律法规，确保医务人员的资质和服务质量。

我们还将积极配合相关部门的监督和检查，确保中医馆的正常运营和服务质量。

基于以上考虑，我们诚恳希望能够得到您的支持和指导，允许我们开展中医馆的建设。

我们相信，中医馆的建设将有助于提升市民的健康水平和生活质量，并对城市的发展起到积极的推动作用。

特此向您申请请示，期待您的指导和决策。

谢谢！此致敬礼XXXXX。

签字：
年月日
备注：
表5
设置医疗机构批准书
批准文号定核字（）第号
：
经核准同意按照下列事项设置医疗机构：
类别：
名称：
选址：
床位（牙椅）：
服务对象：
诊疗科目：
投资总额：
注册资金（资本）：
其他：
本批准书有效期至20年月日止。
医政科意见：
签字：
年月日
卫生局意见：
签字：
年月日
设置医疗机构申报表
申请单位(人)：（盖章）
年月日
表1
设置医疗机构申请书
设置单位（人）：
地址：
电话：
申
请
核
定
项
目
类别：
名称：
选址：
所有制形式：
床位（牙椅）：
服务对象：社会
诊疗科目：
投资总额：
注册资金（资本）：
其他：
设置单位（人）：（章）
年月日
表2-1
设置医疗机构可行性研究报告
一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码
一、选址的依据
二、选址所在地区的环境和公用设施情况
表3—2
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位和布局的关系
四、平面图、占地和建筑面积
表4
医疗机构选址及房屋条件审查意见表
申请人：
电话：
选址：
建筑面积：
是否独立通道：
周围300米内是否有其他医疗机构：
医政科审查人员
意见
签字：
年月日
卫生局审查意见
二、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径
表2—2
三、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制

中医诊所医疗机构设置申请书某某县卫生局：我叫罗某某，1966年4月生，毕业于山东中医药大学，大专学历，执业助理医师，从事中医临床20余年。

为方便居民就医，最大程度的满足社区居民对中医药的需求，使每个人都能享受到中医药服务的简、便、验、廉。

经过一年多的考察，并与退休执业医师林某某先生（主治中医师。

医师资格证号：1971410301203）协商并达成一致意见，共同筹建中医诊所（拟取名：某某中医诊所）。

并聘请药剂师、护士各一名。

该诊所拟租赁鼓楼东路76号某某小区小区18号商铺为执业地点。

该商铺为楼房结构，实用面积约128.5平方米，水电、通讯、排污、消防等设施齐全。

该诊所预计投资3万余元，有罗某某一次性投入并担任法定代表人。

我们以为，该区域常住人口1万余人，大多为中低层次收入家庭。

周围100米内无学校、托幼机构及食品加工企业，500米内无医院及门诊，符合相关法律法规及当地卫生规划，有利于卫生资源的合理分配和利用，建成后可满足附近居民的健康需求。

特此申请申请人：罗某某二○一六年五月十六日合作协议书甲方：罗某某（以下简称甲方）男 1966年4月19日出生。

身份证号：37012219636联系电话135817乙方：林某某（以下简称乙方）男 1945年10月11日生人。

身份证号：3725274503.联系电话：134478.本着“公平公正，诚实守信”的原则，甲乙双方经友好协商，达成如下聘用协议：一、甲乙双方共同筹建并经营“某某中医诊所”，筹建诊所所需费用由甲方负担。

二、甲方为出资方并担任该诊所的法定代表人，履行法定义务，承担法定责任。

三、乙方以医师注册方式参与诊所的日常经营及监督管理工作。

四、乙方应严格遵守《执业医师法》、《药品管理法》等法律法规，自觉遵守诊所的各项规章制度。

五、诊所的营余，按甲方6乙方4的利润分配方式分配。

六、本协议自签订之日起生效，有效期为五年。

其他未尽事宜，甲乙双方另行协商。

甲方：乙方签字：2016年5 月 16 日 2016年5月16日某某中医诊所选址报告某某县卫生局：本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称：某某中医诊所；拟设置医疗机构地点：某某县鼓楼东路76号某某小区18 号商铺一、机构选址的依据：依照《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《聊城市医疗机构设置条件》的要求，符合某某县区域卫生规划。

药
管
理
局
盖章
意
年月日
见
)
省 中 医 药 管 理 局 意 见
盖章 年月日
附件1： 吉林省乡镇卫生院中医馆建设单位申报表
单位名称
联系人
电话
单位地址
邮政编码
单位性质 公立□
民营□ 服务人口数量
房屋面积
中医诊疗区面积
中药房面积
中医药人员总数
医师人员总数
中医医师人数
中级以上中医医师人数
中医特色科室数
上年度门急诊人次数
中医药门急诊人次数
（主要包括中医科室基本情况、科室负责人情况、人才队伍情况、
诊疗特色与优势、业务开展情况、科研、教育与人才培养情况等）
基 本 情 况
基 本 情 况
（可另加页）
（根据《建设标准》，详细制定发展目标和拟采取的措施）
创 建 方 案
（可另加页）
单 位 意 见
盖章 年月日
(
)
(
县
市 、 区
卫 生 局
中 医 药 管 理 局
意
见
盖章
年月日
)
()
(市Biblioteka 州卫 生 局中
医

附件2：
全国综合医院中医药工作示范单位
申请表
申报单位名称：乌什县人民医院（盖章）
申报单位类别：综合医院□√专科医院□
单位负责人：邓志斌
单位通讯地址：乌什县热斯太街31号
单位邮政编码：
联系电话：
单位传真：0997-
国家中医药管理局
一、医院基本情况
二、中医医疗情况
三、中医科研培训情况
四、中医临床科室人员情况
五、初审意见
《全国综合医院中医药工作示范单位申请表》填表说明
1.本着实事求是的原则，按照本填表说明，认真、仔细填写申请表
所列各项内容，表述准确，内容尽可能简要。

2.“□”中打“√”。

3.申请表所填各项数据均为填表当年上一年度数据（中医科研况情
需填3年内数据）。

4.申请表中“中医临床科室”包括中医科、针灸科、推拿科等科室。

5.申请表中第四项“中医临床科室人员情况”，申报单位所有中医临床
科室均需填报。

如有多个中医临床科室，申报单位需自行复制该页表格进行填写。

建设中医馆的申请全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：尊敬的有关部门：我是某某人，现在向贵部门提出关于建设一家中医馆的申请。

我深信中医药在预防和治疗疾病中具有独特的优势，对于人们的健康起着重要的作用。

我希望能够为社区居民提供一家高质量的中医门诊服务，以促进人们的健康和福祉。

我想表达我对中医药的热爱和信仰。

中医药源远流长，拥有丰富的理论体系和临床经验。

其独特的诊疗方法和治疗手段，能够帮助人们调理身体，增强免疫力，提高生活质量。

在当今社会，人们面临各种环境污染和生活压力，慢性疾病居高不下，传统中医药的价值和作用愈发凸显。

建设一家中医馆，为社区居民提供中医药健康服务，对于促进健康，预防疾病是非常有意义的。

我拥有中医药相关的专业知识和丰富的临床经验。

我毕业于某某中医药大学，拥有中医药临床医师资格证书和执业医师证书。

我曾在多家医院工作，积累了丰富的临床经验，擅长中医药治疗各种常见病症。

我相信我的专业水平和丰富经验，能够保证中医馆的医疗质量和服务水平，让广大患者得到安全、有效的治疗。

我已经做好了充分的准备和规划，准备建设一家符合卫生标准，设备先进、环境优雅的中医馆。

我已经与当地相关部门咨询，并开始着手准备相关的资质证照和设备购置。

我将引进传统中医治疗仪器，选用高品质的中药材，为患者提供全方位、个性化的中医治疗服务，满足不同患者的需求。

希望贵部门能够支持我的申请，批准我建设中医馆的计划。

我将履行中医师的职责，全心全意为患者服务，努力恢复和保护人们的健康。

我相信，在贵部门的支持下，我能够更好地服务社区居民，推动中医药的发展，为人们的健康作出更大的贡献。

感谢贵部门对我的关注和支持，期待着得到您的回复。

敬请考虑并批准。

此致敬礼某某【姓名】日期：XXXX年XX月XX日第二篇示例：尊敬的相关部门领导：您好！我是XX大学医学院的毕业生，毕业后一直致力于中医药事业的发展和推广。

在国家提倡传统中医药文化的重要性的背景下，我希望在当地建设一家中医馆，为广大市民提供优质的中医服务，推动中医药传统文化的传承和发展。

第1篇尊敬的审批部门：您好！随着我国中医药事业的蓬勃发展，中医药在人民群众健康保障中的作用日益凸显。

为了更好地传承和发扬中医药文化，为广大患者提供优质的医疗服务，我们特向贵部门申请设立中医馆。

现将有关事项汇报如下：一、申请单位基本情况1. 单位名称：______中医馆2. 单位性质：民办非企业单位3. 单位地址：______市______区______路______号4. 联系人：______（姓名）5. 联系电话：______6. 电子邮箱：______二、设立中医馆的必要性1. 响应国家政策，传承中医药文化。

近年来，国家高度重视中医药事业发展，出台了一系列政策措施，鼓励社会力量参与中医药服务。

设立中医馆，有利于传承和发扬中医药文化，满足人民群众日益增长的中医药服务需求。

2. 满足人民群众健康需求。

随着生活水平的提高，人们对健康的需求日益增长，中医药作为一种绿色、安全、有效的治疗方式，越来越受到人们的青睐。

设立中医馆，可以为患者提供全方位的中医药服务，满足人民群众的健康需求。

3. 优化医疗资源配置。

设立中医馆，有利于整合医疗资源，提高中医药服务效率，降低医疗成本，缓解当前医疗资源紧张的现状。

三、中医馆的基本情况1. 设备设施：中医馆将配备先进的诊疗设备，如中医四诊仪、针灸治疗仪、推拿按摩床等，为患者提供优质的诊疗服务。

2. 人员配置：中医馆将聘请具有丰富临床经验的中医师、针灸师、推拿师等专业技术人员，确保患者得到专业、贴心的服务。

3. 服务项目：中医馆将开展中医内科、中医外科、针灸、推拿、拔罐、刮痧、火罐等中医药服务项目，满足不同患者的需求。

4. 服务理念：中医馆将秉承“以人为本、以患者为中心”的服务理念，全心全意为患者提供优质、高效的中医药服务。

四、中医馆的发展规划1. 短期目标：在短期内，中医馆将重点开展以下工作：（1）完善内部管理制度，确保诊疗服务规范、有序；（2）加强人才培养，提高医务人员业务水平；（3）拓展服务项目，满足更多患者的需求；（4）积极开展中医药科普宣传，提高群众对中医药的认识。

精品文档偃师市高龙镇卫生院中医馆建设项目情况汇报为提高我院中医药服务能力，推动中医药文化建设，依据河南省中医药管理局及上级有关文件精神，在上级主管部门的监督管理下，根据我院实际，对我院的中医馆进行了认真细致的布局、规划、建设，取得了成绩的同时，也发现了一些不足。

现将中医馆建设项目建设情况汇报如下：一、基本情况（一）卫生院基本情况我院始建于1955年，于2000年搬迁至镇政府所在地火神凹，占地面积13.26亩，建筑面积6099平方米，其中业务用房4107平方米，是一所集医疗、预防保健、公共卫生服务为一体的中心卫生院。

2015年被国家授予“群众满意卫生院”称号；有正式职工38人，其中副高级职称3人（中医2人），中级职称8人。

目前，设有内科、外科、妇产科、骨科、中医科、口腔科、中药房、西药房、B超、检验、放射、CT等科室。

审批设立床位55张。

（二）项目执行情况1.组织管理我院负责项目建设的主管领导为院长周高升，领导班子有对项目建设进行过专题研究。

.精品文档2.基本情况我院医疗机构执业许可证上批有中医科；中医馆面积有200平方米，设二个中医诊室、四个中医治疗室，但是中药房和一个中医诊室没有设置在中医馆内；中医诊室外有医师公示牌，中医药文化宣传框有10个；中医馆设置在二楼，但是出入方便；我院注册医师（含助理）24人，其中中医类别5人，占比20.1%；我院配备中医诊疗和中医康复设备有10种，分别是熏蒸机、电子针疗仪、超声诊疗仪、温热电灸综合治疗仪、中低频红外电磁热振治疗仪、电磁波谱治疗仪、象鼻式减重步态训练器、站立架（双人）、OT综合训练台、煎药机；中药饮片227种；中医诊室配有电脑及打印机等，能与医院现有信息系统互联互通；3.业务开展情况2017年，我院中医诊疗人次占总人次比为41%、中医处方占总处方比为30.3%；我院提供中医医疗技术至少有6类，例如：拔罐、中药熏蒸、针刀、温针灸、刮痧、牵引等技术；开展有3种慢性病患者中医药健康管理服务，有高血压、脑梗塞后遗症、糖尿病；65岁以上老年人中医药健康管理服务人群覆盖率为46.08%；.精品文档个月儿童中医药健康管理服务人群覆盖率为0--36 45.27%；6设立有中医药宣传栏，宣传资料有9种，音像资料有 4次；2017种，年举办中医药讲座有项目经费使用情况4.万，中央经费到账时间为2016年6月，到账金额为15 年201612月已执行完。

中医馆建设汇报材料本文汇报了XXX建设项目的情况。

为了提高中医药服务能力和推动中医药文化建设，该院进行了认真细致的布局、规划和建设，取得了成绩，同时也发现了一些不足。

以下是该项目的基本情况和业务开展情况。

一、基本情况一）卫生院基本情况该院始建于1955年，于2000年搬迁至镇政府所在地火神凹，占地面积13.26亩，建筑面积6099平方米，其中业务用房4107平方米。

该院是一所集医疗、预防保健、公共卫生服务为一体的中心卫生院，2015年被国家授予“群众满意卫生院”称号。

该院有正式职工38人，其中副高级职称3人（中医2人），中级职称8人。

目前，该院设有内科、外科、妇产科、骨科、中医科、口腔科、中药房、西药房、B超、检验、放射、CT等科室，审批设立床位55张。

二）项目执行情况1.组织管理该院负责项目建设的主管领导为院长XXX，领导班子对项目建设进行过专题研究。

2.基本情况该院医疗机构执业许可证上批有中医科。

中医馆面积为200平方米，设有两个中医诊室和四个中医治疗室，但中药房和一个中医诊室没有设置在中医馆内。

中医诊室外有医师公示牌，中医药文化宣传框有10个。

中医馆设置在二楼，出入不太方便。

该院注册医师（含助理）24人，其中中医类别5人，占比20.1%。

该院配备中医诊疗和中医康复设备10种，分别是熏蒸机、电子针疗仪、超声诊疗仪、温热电灸综合治疗仪、中低频红外电磁热振治疗仪、电磁波谱治疗仪、象鼻式减重步态训练器、站立架（双人）、OT综合训练台、煎药机。

中药饮片有227种。

中医诊室配有电脑及打印机等，能与医院现有信息系统互联互通。

3.业务开展情况2017年，该院中医诊疗人次占总人次比为41%，中医处方占总处方比为30.3%。

该院提供中医医疗技术至少有6类，例如拔罐、中药熏蒸、针刀、温针灸、刮痧、牵引等技术。

该院开展有3种慢性病患者中医药健康管理服务，包括高血压、脑梗塞后遗症、糖尿病。

65岁以上老年人中医药健康管理服务人群覆盖率为46.08%，0-36个月儿童中医药健康管理服务人群覆盖率为45.27%。

附件2
XX省中医药文化宣传教育基地和中医药文化建设示范单位申报表
单位名称（盖章）：单位负责人：联系人：联系电话：XXXX中心卫生院
XX
XX
XXXXXX
申报日期：2017年9月14日
XX省卫生和计划生育委员会
XX省中医药管理局
2017年9月
填写说明
一、申报表内容要逐项填写，内容要真实，表达要明确。

二、申报表要加盖申报单位公章、审核部门意见及公章。

三、申报单位对所填写内容的真实性负责。

推荐单位要对申报单位的申报材料认真审核。

一经发现有故意隐瞒、虚报等行为，取消申报资格。

四、格式要求：申报书中各项内容以Word文档格式填写，表格中的字体为小四号仿宋体，其他部分字体为小三号仿宋体，1.5倍行距；相关证明材料作为附件附在最后；均用A4纸双面打印，于左侧装订成册。

附件：1.中医药文化建设总结报告(不超过5000字)
2.中医药文化建设视频光盘
3.其他相关证明材料
4.《评估标准》评分。

湖北省十县百镇千村中医药服务示范单位申请表
申请单位
湖北省丹江口市习家店中心卫生院
申请类别
湖北省中医药工作示范县中医医院 是□ 否□
湖北省中医药工作示范乡镇卫生院 是√否□
湖北省中医药工作示范村卫生室 是□ 否□
联系人
马军
联系电话
13593731691
工作单位
习家店中心卫生院
职务
医务科主任
申请单位
基本情况
习家店中心卫生院始建于1958年，是习家店镇内集医疗、预防、保健、康复、急救为一体的综合性一级甲等医院。现设有外科、内儿科、妇产科、口腔科、公共卫生科、放射科、检验科、B超心电图室、中医康复科等多个临床科室。医疗设备有黑白B超机、彩色多普勒超声、CR数字成像仪、500mAX光机、电子阴道镜、臭氧雾化妇科治疗仪、全自动生化分析仪、体外震波碎石机、leep刀、多功能牵引床、心电监护仪、多功能呼吸机、呼叫系统设备、新型牙科治疗仪、大型中药煎药机、进口麻醉机、电刀等先进医疗设备。全院职工110人，其中在职职工82人，中共党员20人，中级职称26人，大专以上学历50人，现开设床位80张，承担着习家店镇辖区内人民群众的基本医疗、预防保健、康复急救、公共卫生等职责，同时，医疗业务范围还辐射至周边蒿坪、大沟、石鼓等乡镇，服务对象8万多人。
申请依据
根据鄂卫办发〔2011〕162号、十卫办发〔2012〕111号及丹江口市卫生局相关文件精神，结合湖北省中医药服务示范乡镇卫生院建设标准与评分细则，我院在中医药方面的科室设置、人员设置与培训、基本医疗服务、基本公共卫生服务等方面符合示范标准。
县（市、区）卫生局初评情况（包括评审情况、评审得分）
（公章）
年 月 日
市（州）卫生局评审情况（包括评审情况、评审得分）

加强中医馆建设申请书一、项目背景中医作为我国传统的医学文化，具有悠久的历史和深厚的理论体系，对于保障人民健康、传承中华优秀文化具有重要意义。

然而，随着现代化医疗技术的发展和西方医学体系的影响，中医逐渐受到冷落，中医馆的建设和发展面临着许多困难和挑战。

在这样的背景下，为了加强中医馆的建设，提升中医服务的质量和水平，我们特向相关部门提交本申请书，希望能够得到支持和帮助，推动中医馆的健康发展。

二、项目目标1.提升中医馆的硬件设施：通过申请专项资金，更新中医馆的设备和仪器，提供更加先进和便捷的医疗设施，提高中医馆的诊疗水平。

2.增加中医学习资源：引进优秀的中医学习资料和参考书籍，建立中医馆的图书馆，为医生和研究人员提供更多的学术支持和研究资料。

3.加强中医师队伍建设：通过申请专项资金，招聘更多的中医师，开展中医临床实践，提高中医师的临床经验和技能水平。

4.开展中医文化宣传活动：组织中医文化讲座、展览等宣传活动，向公众普及中医知识，提高中医的认可度和影响力。

三、项目计划1.更新中医馆设备：根据实际需求，购买先进的中医仪器设备，提高诊疗效果和服务质量。

2.建立中医馆图书馆：购买中医学相关的图书和期刊，建立起专门的中医馆图书馆，为中医师和研究人员提供学习和研究的资源。

3.招聘中医师：通过发布招聘信息，吸引更多的中医师加入中医馆，提高诊所的服务能力和医疗水平。

4.开展宣传活动：组织中医文化讲座、公益义诊等活动，向公众普及中医知识，增强社会对中医的认知和了解。

四、预期效果1.提升中医馆的服务水平：通过更新设备和招聘优秀中医师，提高中医馆的医疗水平和服务质量，为患者提供更好的中医诊疗服务。

2.促进中医文化传承：建立中医馆图书馆和举办中医文化活动，为中医师和研究人员提供更多学习和研究资源，促进中医文化的传承和发展。

3.增加中医馆的社会影响力：通过开展宣传活动，提高公众对中医的认可度和接受度，增加中医馆的知名度和社会影响力。

近3年内学术论文情况
发表期刊种类
数量
国家自然科学类核心期刊
国内医学类核心期刊
注：请详细列出论文名称、刊登期刊时间、刊登时间、第几作者等，作为申报表的附件3
培训情况
开展全院中医药学术讲座数
次/年
全院医护人员中医药知识知晓率
%
四、中医临床科室人员情况
人员总数
平均
年龄
正
高
副
高
中
级
初
级
院
士
博导
硕导
博士
硕士
学
士
学
科
带
头
人
姓名
性别
年龄
学历学位
硕、博导师
职称
专业类别
在相关专业委员会任职情况
在相关专业期刊编委会任职情况
其Hale Waihona Puke 他主要人
员
姓名
性别
年龄
学历、学位
职称
专业类别
五、初审意见
上级主管部门意见
（盖章）
年月日
市级卫生行政管理部门意见
（盖章）
年月日
XX市综合医院中医药工作示范单位
申请表
申报单位名称：（盖章）
申报单位类别：综合医院□专科医院□
单位负责人：
单位联系人：
联系电话：
XX市卫生健康委员会
一、医院基本情况
医院等级
病床使用率
%
年门诊人次
人，其中中医年门诊人次占%
床位数
张，其中中医床位占%
执业医师（助理执业医师）数
人，其中中医执业医师占%
年业务收入
全院日均中药处方占全部处方比例
%
中医临床科室门诊日均中药饮片处方数占本科室处方总数的比例

某某县卫生健康局尊敬的某某县卫生健康局领导：我，XXX，男/女，XXX年XX月XX日出生于XX省XX市XX县，汉族，XXX年XX月毕业于XX中医药大学，本科学历，中医执业医师。

从事中医临床工作已XX年，积累了丰富的临床经验。

为弘扬中华传统医学，为广大群众提供优质、便捷的中医医疗服务，现申请设立传统中医诊所。

一、诊所基本情况1. 诊所名称：XXX中医诊所2. 诊所地址：XX省XX市XX县XX街道XX号3. 诊所面积：约XX平方米4. 诊所功能：提供中医诊疗、中药煎制、中药代购等服务二、诊所设施及人员配置1. 房屋及布局：诊所房屋面积为XX平方米，布局合理，分为诊室、治疗室、药房、煎药室等，符合卫生学布局及流程要求。

2. 人员配置：- 中医师：XXX名，均具有中医执业医师资格，具备丰富的临床经验。

- 护士：XXX名，均具有护士执业资格，具备良好的护理技能。

- 药剂师：XXX名，具有中药士以上职称，负责中药的调配、煎制等工作。

三、诊所服务项目1. 中医诊疗：开展中医内科、外科、妇科、儿科、五官科等临床诊疗服务。

2. 中药煎制：提供中药汤剂、丸剂、散剂等煎制服务。

3. 中药代购：提供中药代购服务，方便患者购药。

四、诊所管理制度1. 人员管理制度：严格执行医师、护士、药剂师等人员的岗位职责，确保医疗服务质量。

2. 药品管理制度：严格执行药品采购、储存、使用等环节的管理制度，确保药品安全。

3. 消毒隔离制度：严格执行消毒隔离制度，确保医疗环境安全。

五、申请理由1. 社会需求：随着人们生活水平的提高，对中医服务的需求日益增长。

设立传统中医诊所，能够满足群众对中医服务的需求。

2. 个人能力：本人具有丰富的中医临床经验和良好的职业道德，具备设立诊所的条件。

3. 社会效益：设立传统中医诊所，能够为当地居民提供便捷、优质的中医医疗服务，促进中医药事业的发展。

综上所述，本人特向贵局申请设立XXX中医诊所。

请贵局予以审批，并给予指导和支持。

山西省申报中医基层医疗机构申请表————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2山西省中医药特色基层医疗机构申请表申报单位名称单位负责人联系电话单位通讯地址单位邮政编码承办人联系电话申请单位基本情况医院位于（）交通便利，地理位置优越。

服务面积51平方公里，服务人口（）余人。

医院设置规范、管理严格，全院现有正式在编在岗职工32人，其中主治医师（）人，医师（）人，护士（）人。

现拥有B超机、全自动生化分析仪、心电图机、血流变仪、心电监护仪、麻醉呼吸机、血球分析仪、口腔治疗床等医疗设备。

开设内科、外科、妇产科、儿科、中医科、口腔科等临床科室，是一所集医疗、预防、保健、健康教育为一体的乡镇中心卫生院，是政府举办的非营利性医疗机构，是我县基本医疗保险和新型农村合作医疗定点卫生院。

一、中医诊疗环境与人员配备我院现有中医科医师2人。

有独立的中医科室：开设中医诊断室、理疗室、针灸室、中药房、中药库等；开设中医专科病房1间。

中药房库存中药饮片245种，中成药112种，我院特成立卫生督察领导小组，每季度对中药饮片进行霉变质检，对中成药的有效期严格把关，保护患者的就医安全。

申请单位基本情况二、中医医疗设施配套建设今年我院大力弘扬中医文化，添加中医科设施，现有智能颈椎牵引椅一张、腰椎牵引床1张、低频脉冲治疗仪1台、电针仪2台、神灯2个、针灸床2张、艾灸器12个、火罐3套、刮痧板2套、煎药壶1台、紫外线灯2个、消毒锅2个等基本消毒设施。

开展拔罐、电针、艾灸、艾柱、刮痧、水针、穴位按摩等中医适宜技术。

治疗脑血栓、脑出血、脑梗塞、面神经麻痹、坐骨神经痛、偏瘫后遗症及颈肩腰腿痛疗效显著，基本满足了全镇人口的就医需求，深受患者好评。

同时承担辖区32个卫生室乡村医生的中医、中药培训任务和指导工作。

三、中医宣传、推广服务我院积极开展中医健康教育，印制健康教育宣传册，下乡发放，并通过义诊在学校、村卫生室等群众集中的地方进行中医健康教育，让广大群众深入了解中医知识，做到人人了解，人人知晓。