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三级中医医院评审标准实施细则
三级中医医院评审标准实施细则（2020年版）
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最差不多、最重要，若未达到要求势必阻碍特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范畴内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（95分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(105分)
第五章中药药事治理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（60分）
第八章“治未病”服务（55分）
第二部分综合服务功能（350分）
第一章差不多要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
二、医院服务（15分）
三、应急治理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研及其成果推广（6分）
第二章患者安全（30分）
第三章医疗质量（190分）一、医疗质量治理组织与制度（10分）
二、医疗技术治理（15分）
三、医技科室质量治理（55分）（一）临床检验质量治理（20分）
（二）病理质量治理（15分）
（三）医学影像质量治理（20分）
四、其他科室质量治理（95分）（一）手术治疗治理（15分）
（三）重症医学科治理（20分）。
辽宁省中药质量控制管理检查评分细则（2020版）_______________中医医院评价指标评价方法评分标准分值得分1.建立健全医疗机构的中药药事管理组织，制定相关管理制度，明确职责，加强对中药饮片各环节的质量管理。
（10分）1.1将中药饮片管理作为医疗质量和医疗机构管理的重要内容,纳入年度工作安排。
查阅当年工作计划等资料。
未将饮片管理纳入年度工作计划，不得分。
2 1.2健全中药的质量管理与控制体系，制定相关管理制度和监督机制。
查阅本机构中药管理组织文件及相关工作制度。
无管理组织扣2分，不健全扣1分；无工作制度扣1分，不健全扣0.5分。
3 1.3医疗机构主要法人是本机构中药饮片管理第一责任人。
查阅中药管理组织文件。
主要负责人非中药饮片管理第一责任人，不得分。
2 1.4中药事管理委员会的人员组成和职责应当符合《医疗机构药事管理规定》。
查阅中药管理组织文件。
人员组成不合理扣1.5分，人员资质不符合要求扣1.5分。
32.严格执行《医疗机构药事管理规定》《医院中药饮片管理规范》，切实加强中药及中药饮片采购、验收、储存及养护管理工作，保证药品质量。
（34分）2.1建立中药及中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，药品加价率符合规定，建立供货商档案并资质齐全。
查阅中药采购制度、采购计划、供应商资质档案等材料。
无中药及中药饮片采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，药品加价率不符合规定，不得分；采购制度不完善，扣4分；采购计划不合理扣3分；无相关负责人签字，扣1分；供应商资质不完善，扣2-4分。
101评价指标评价方法评分标准分值得分2.2制定对中药饮片供药企业药品质量评估管理制度，并根据其评估结果及时调整供应单位和供应方案，有新增供药企业遴选程序。
查阅评估制度及新增供药企业遴选制度，药品质量评估记录等。
无饮片质量评估制度及新增企业遴选制度不得分，不完善扣2～3分；无评估记录扣2分，不完善扣1～2分。
附件2
中医医院（三级）中医药特色评价细则（试行）一、管理（300分）
二、临床科室（200分）
说明：
1．对每家医院的4个中医、中西医结合临床科室进行评价考核，每个科室分别打分，最后求平均分作为临床科室的实际得分。
2．该项评价的科室中不含重点专科，4个科室由医院推荐2个、评价组随机抽2个。
注：
1．中医辨证论治水平，以辨证论治优良率为指标进行考核，考核要点为：病史资料真实齐全（病史、症状、舌象、脉象）、病因病机分析透彻、证候诊断准确、治则治法正确、依法组方、君臣佐使合理选药，体现理法方药完整统一。
2．考核方法为综合评价。
三、重点专科（240分）
说明：
1.对每家医院的3个重点中医、中西医结合专科进行评价考核，每个重点专科分别打分，最后求平均分作为重点专科的实际得分。
2.各医院被评价考核的重点专科，按以下顺序依次选择：国家中医药管理局确定的重点专科、省级中医药管理部门确定的重点专科、
地市级中医药管理部门（卫生行政部门）确定的重点专科、医院确定的重点专科。
注：
1．中医辨证论治水平，以辨证论治优良率为指标进行考核，考核要点为：病史资料真实齐全（病史、症状、舌象、脉象）、病因病机分析透彻、证候诊断准确、治则治法正确、依法组方、君臣佐使合理选药，体现理法方药完整统一。
2．考核方法为综合评价。
四、急诊（100分）
五、药事（100分）
六、护理（60分）。
全国综合医院中医药工作示范单位评估细则一、前言本评估细则旨在规范和指导全国综合医院中医药工作的评估过程，确保中医药服务的质量和效率，推动中医药事业的发展。
二、评估目的提升服务质量：通过评估提升中医药服务的整体质量。
促进标准化：推动中医药服务向标准化、规范化方向发展。
示范引领：树立中医药工作示范单位，发挥引领作用。
三、评估原则公平性：评估过程公开、公平、公正。
科学性：评估方法科学、合理。
实效性：评估结果真实反映中医药工作的实际效果。
四、评估对象全国综合医院中医药科及相关中医药服务部门。
五、评估内容1. 组织管理组织架构：中医药科的组织架构是否健全。
管理制度：是否有完善的中医药管理制度。
2. 人员配置专业团队：是否拥有专业的中医药服务团队。
人员培训：是否有定期的中医药知识和技能培训。
3. 服务质量诊疗规范：是否遵循中医药诊疗规范。
患者满意度：患者对中医药服务的满意度。
4. 科研教学科研项目：医院在中医药领域的科研项目数量和质量。
教学活动：中医药教学活动的开展情况。
5. 设施设备诊疗设施：中医药诊疗设施是否齐全。
设备维护：诊疗设备的维护和管理情况。
6. 信息化建设信息系统：中医药服务信息系统的建设和应用情况。
数据管理：中医药服务数据的管理和分析。
7. 社会影响社会评价：社会对医院中医药服务的评价。
文化传播：中医药文化的传播和推广情况。
六、评估方法资料审查：对医院提供的中医药工作相关资料进行审查。
现场考察：对医院中医药科进行现场考察。
问卷调查：对患者和医务人员进行问卷调查。
专家评审：邀请中医药领域专家进行评审。
七、评估标准定量指标：根据各项评估内容设定具体的定量指标。
定性指标：对难以量化的内容设定定性评价标准。
八、评估流程自评阶段：医院进行自我评估，准备相关材料。
初审阶段：由地方卫生健康部门进行初步审查。
现场评估：由评估团队进行现场评估。
综合评审：综合各方面信息，进行评审。
结果公示：将评估结果进行公示。
二级中医医院评审标准（2020年版）目录第一部分中医药服务功能 (2)第一章发挥中医药特色优势的措施 (2)第二章队伍建设 (2)第三章临床科室建设 (2)第四章重点专科建设 (3)第五章中药药事管理 (4)第六章中医护理 (5)第七章文化建设 (5)第八章治未病服务 (5)第二部分综合服务功能 (6)第一章基本要求和医院服务 (6)第二章患者安全 (8)第三章医疗质量 (8)第四章药事管理 (15)第五章护理质量管理 (16)第六章医院管理 (16)第三部分党的建设 (17)第一章加强党的领导 (17)第二章加强基层党的建设 (17)第三章反腐倡廉建设 (17)第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。
全省中医药特色乡镇卫生院检查评估细则表
项目建设标准分值评审方法评分标准实得
分扣分原因
组织领导与政策（12分）1.乡镇卫生院成立创建中医药特
色乡镇卫生院领导小组。
2 查阅相关文件。
未成立领导小组扣2分。
2.领导小组定期召开专门会议，具
体研究部署中医工作，解决实际问
题。
2
查阅会议原始记录，应有
时间、地点、参加人员、
研究事项、决议等。
没有中医工作领导小组会议记
录的扣2分，内容不充实扣1
分。
凡会议决定事项，有一项
未落实的扣0.2分，扣完为止。
3.设立中医药工作专项经费，保证
开展中医药服务所需设施设备和
人才培养等方面的投入，改善中医
药服务条件，保证中医药科室与其
他科室同步发展。
6
查阅财务相关资料；中医
药科室访谈；现场考查。
未设立中医药专项经费扣3
分；未落实中医药专项经费扣3
分；
4.当地政府有政策和资金支持，为
中医工作的开展创造有利的环境。
2
查阅相关政策支持、资金
支持情况。
当地政府无政策及资金支持
的，各扣1分。
中医业务开展情况（405.至少设置1个中医科室以及一个
中医康复治疗室并开设中医专科
（专病）不少于2个，专科（专病）
有特色。
6
查阅资料，并实地查看卫
生院的科室设置。
没有开设中医科室的不得分，
中医专科（专病）少于2个的，
每少一个扣1分；专科（专病）
没有特色的，每个扣1分。
分）
6.设立中药房、中药库，中药饮片
达到300种以上，中成药达到100种。
饮片质量符合有关要求。
9
查阅资料，并实地查看中
药房、中药库。
没有设立中药房扣2分，没有
设立中药库扣2分；中药饮片
每降低20种扣1 分，中成药
每降低10种扣1分，扣完为止；
饮片质量有不符合有关规范要
求的扣2分，发现假药的扣3
分。
7.有与开展中医业务相适应的基本设施和诊疗设备，包括专用诊查
床、中药橱、火罐、针灸针、神灯、脉诊包、煎药机等，针灸、推拿床不少于3张。
3
实地察看与开展中医业务
相适应的基本设施和诊疗
设备情况。
基本设施和诊疗设备中，每少
一种扣0.3分。
8.有紫外线灯、消毒锅等基本消毒设施，针灸等诊疗器具严格消毒。
2 实地查看基本消毒设施。
基本消毒设施不全的扣1分，
诊疗器具消毒不符合要求扣1
分。
中医业务开展情况（40分）9.根据“简、便、验、廉”的原则，
运用包括针灸、推拿、火罐、敷贴、
刮痧、熏洗、穴位注射等4种以上
中医适宜技术。
8
现场查看中医适宜技术开
展情况。
开展4种以下的，每少1种服
务项目扣2分。
10.中医门急诊人次占总门急诊人
次的30％以上。
6
随机抽查近期一周门、急
诊量，计算中医门、急诊
比例。
每降低1%扣0.2分。
11.卫生院中医处方（包括饮片和
中成药）量占总处方量的35%以
上。
6
随机抽查近期一周处方
数，计算中医处方（包括
饮片和中成药）比例。
每降低1%扣0.2分。
12.中医药业务收入占总收入的30％以上。
8 查一年内财务报表
中医药业务收入占总收入的比
例，每降低1％，扣0.2分。
13.乡镇卫生院中医处方书写合格
率在95%以上；中医门诊病历书写合格率达到90%。
中医住院病历书写甲级率达到85％。
8
随机抽查卫生院中医处
方、中医门诊病历、中医
住院病历各20份，按照
国家中医药管理局规定的
中医处方、中医门诊病历、
中医住院病历合格标准检
查。
中医处方、中医门诊病历、中
医住院病历每降低1%扣0.2
分。
14.积极开展健康教育，定期举办
中医药预防保健等科普宣传栏，每年不少于4次。
4
查阅有关资料及现场检
查。
没有开展健康教育记录的扣1
分；
没有健康教育宣传栏和黑板报
的扣1分；
宣传栏等有关记录每少1次扣
0.5分。
人员配备与培训（20分）15.有稳定的中医药专业技术人员
队伍，中医药人数占总医药人数的
20％以上。
8
查阅中医药人员执业证
书。
中医药注册人员比例每降低
5%扣1分。
16.中医药人员至少达到中专水平
（或医士以上专业技术职务或执
业助理医师资格）。
4
查阅中医药人员资格证
书。
有1人没达到中专水平（或医
士以上专业技术职务或执业助
理医师资格）扣0.2分。
17.中医药专业技术人员应当依照
有关法律法规取得执业资格，并经
注册取得执业证书后，方可从事中
医药服务活动。
4
查阅中医药人员执业证
书。
有1人无执业资格或未注册扣
0.5分。
18.每年有20％的医药人员参加中医药培训。
4
查阅相关参加培训的资
料。
中医药培训率每降低1%,扣
0.2分。
指导村卫生室工作情况（8分）19.有专人负责对村卫生室医生进
行中医药技术指导及业务培训。
3 查阅相关培训资料。
没有专人负责村医中医药技术
指导及业务培训的扣3分。
没
有管理办法、工作计划及工作
内容的，各扣1分。
20.每年对村卫生室医生进行中医
药技术指导及业务培训的次数不
少于5次，并取得较好培训效果。
5
查阅培训记录及询问村卫
生室医生。
每少一次培训扣1分；
提问两个村卫生室医生中医药
培训知识，回答效果差的扣2
分。
注：总分100分，≥85分为合格。
