持续改进计划汇总表

XXX年XXX月全院护理质量汇总分析及持续改进等级医院评审即将来临，经护理质量管理委员会讨论对XXX月份质量检查工作进行了具体安排部署：第一周组织各科护士长开会，将共同存在的问题需要整改的内容作了统一，护士长负责传达到科室，并积极落实。

第二周护理部成员分别督导检查各科室“二甲”台账准备，发现问题及时整改。

第三周针对各科护理目标管理、护士分层级管理、护士排班及科室需协调解决的问题，对全院进行了检查。

又将护理部成员分为三组分别对患者十大安全目标的落实、护理文书书写质量、病房管理及消毒隔离质量、急救药品和普通药品管理质量、特一级护理管理质量、健康教育、基础护理、特殊护理单元质量管理重点进行了督导检查，护理部承包科室参加护理单元床头交接班，主要存在问题进行了跟踪整改反馈如下：检查项目检查结果亮点存在主要问题原因分析及整改成效科室护理管理（护士长目标管理）抽查了各临床科室的护理质量管理1、交接班规范。

2、分工明确，病人满意度高。

3、病区整洁安静，陪客控制好。

4、二甲台帐整理有序较齐全。

优质护理服务宣传显特色。

1、质控记录不全。

2、未开展疑难病例讨论。

3、未开展会会诊。

4、护士长手册质量分析没有内涵。

5、特色服务没有体现。

6、排班不合理。

7、查对制度落实不规范。

8、护理文书的书写问题较多。

9、业绩与护士长手册中的分数不符。

1、部分科室没有落实质控小组质控并记录。

2、护士长对疑难病例概念模糊，不知道哪些疾病应该进行讨论和会诊，年轻护士长认为只有危重病人才能够讨论，科室如果没有危重病人就不用讨论和会诊的思想。

3、护士长的监管力度不够，分析质量时没有学会如何分析。

4、优质护理服务的重要性没有意识到。

5、护士操作培训抓的不够严谨，习惯了陈旧的工作方式。

6、护士对业绩分的计算内涵尚未彻底掌握。

7、部分科室护士不够，只能1个班次1个人。

1、落实护理质控小组成员的职责，按照计划去落实工作。

2、科室可对跨科的不能解决的护理问题及病情复杂的都可以提出讨论和会诊，不一定非要是危重症患者。

科室院感PDCA持续改进记录表1. 序言近年来，医院院感管理工作成为医院管理工作中的重要组成部分，为了更好地提高院感管理水平，不断改进工作质量，我科制定了院感PDCA持续改进记录表，旨在通过持续改进，保障患者的安全，提升医院的服务质量。

2. PDCA是什么？2.1 PDCA全称Plan Do Check Act，即计划、实施、检查、行动。

2.2 PDCA持续改进模式是一种由日本人Deming提出的管理方法，是一种基于实践经验的管理工具，适用于不确定性和复杂性较高的管理环境。

3. 院感PDCA持续改进记录表的内容3.1 记录表包括以下内容：3.1.1 问题描述：对院感管理工作中出现的问题进行详细描述；3.1.2 PDCA持续改进计划：对问题进行分析，制定相应的持续改进计划；3.1.3 持续改进实施情况记录：详细记录持续改进计划的实施情况；3.1.4 持续改进效果检查：对实施情况进行检查，评估持续改进效果。

4. 院感PDCA持续改进记录表的使用步骤4.1 填写问题描述：当发现院感管理工作中的问题时，首先需要详细描述和记录问题；4.2 制定持续改进计划：根据问题的具体情况，制定相应的持续改进计划；4.3 实施持续改进计划：根据制定的计划，按照时间节点和责任人进行实施；4.4 检查持续改进效果：在一定时间后，对持续改进计划的实施情况进行检查，评估持续改进效果。

5. 院感PDCA持续改进记录表的作用5.1 问题发现：帮助医务人员及时发现院感管理工作中存在的问题；5.2 持续改进：通过PDCA持续改进模式，对问题进行持续改进，提高工作质量；5.3 效果评估：对持续改进计划的实施情况和效果进行评估，为下一步的改进工作提供参考。

6. 实际应用案例6.1 某科室发现手术器械清洗不彻底，可能存在院感风险；6.2 制定持续改进计划：加强手术器械清洗培训，增加清洗次数；6.3 实施持续改进计划：培训医务人员，加强清洗工作；6.4 检查持续改进效果：定期抽查清洗情况，对效果进行评估。

持续改进控制程序1.0目的:旨在通过开展持续改进活动,增强公司员工的持续改进意识,不断寻求改进的机会,以此提高产品、过程和质量管理体系的适宜性、充分性和有效性以及效率,达到消除浪费、降低成本,最终使顾客和企业都从中获益。

2.0范围:适用于公司产品设计和开发、生产和服务运行全过程的持续改进活动。

3.0术语和定义:3.1质量改进:质量管理的一部分,致力于增强满足质量要求的能力。

注:要求可以是有关任何方面的,如有效性、效率或可追溯性。

3.2持续改进:增强满足要求的能力的循环活动。

制定改进目标和寻求改进机会的过程是一个持续过程,该过程使用审核发现和审核结论、数据分析、管理评审或其他方法,其结果通常导致纠正措施或预防措施。

3.3有效性:完成策划的活动并得到策划结果的程度。

3.4效率:得到的结果与所使用的资源之间的关系。

4.0职责和权限:4.1归口管理部门:4.1.1管理者代表:1) 负责提出质量管理体系方面的持续改进项目。

2) 负责组织收集、汇总各部门提出持续改进项目,制定年度改进计划。

3) 组织实施质量管理体系的持续改进,并对改进的有效性进行确认。

4) 组织对持续改进项目的进度进行跟踪确认,并对完成情况及有效性进行考核评价。

4.2相关责任部门:4.2.1总经理:1) 负责提出公司要求的持续改进项目。

2) 负责公司年度改进计划的审查,持续改进项目的批准,持续改进有效性的审批。

4.2.2各部门:1) 负责提出本部门持续改进的项目,包括合理化建议、技术改进等。

2) 负责本部门持续改进项目的实施、进度跟踪和资料的归档管理。

5.0工作内容:5.1工作流程:附件一5.2工作说明:5.2.1年度改进计划:管理者代表每年初组织编制质量管理体系年度改进计划,报经总经理审批后组织实施。

5.2.1持续改进项目的来源:公司应考虑分析、评价结果以及管理评审的输出,确定是否存在应关注的持续改进的需求和机遇；1)总经理依据公司质量方针、质量目标及管理评审结果,提供公司要求的持续改进项目。

康复治疗管理与持续改进的定期自评及反馈整改一览表康复治疗管理与持续改进的定期自评及反馈整改一览表科室负责人：XXX 记录人：XXX 时间：XXXX年XX月XX日自评项目：康复计划的落实情况自评要点：康复师对患者进行明确的诊断与功能评估，并制定康复治疗计划；治疗师熟悉康复计划并了解患者病情；护士能按照康复计划进行护理；患者了解自己的病情、同意康复计划并积极配合康复治疗；患者家属或授权委托人同意康复计划并积极配合协助治疗。

评价标准（分值）：4分实际分值：4分自评项目：康复治疗人员资质、转诊后康复训练指导的落实情况自评要点：康复师、治疗师、护士、技师的资质；对患者提供转诊后康复训练指导的情况。

评价标准（分值）：3分实际分值：3分自评项目：康复医疗文书的书写、意外应急处理的培训与考核落实情况自评要点：病历等医疗文书的书写质量；康复意外应急处置预案与流程资料；对医护人员对相关内容的培训与考核情况；医护人员实际遵循规章的情况。

评价标准（分值）：3分实际分值：3分自评项目：康复治疗训练过程落实情况自评要点：有相关的规范、标准与流程；有综合应用各种治疗方法、规定和流程；治疗情况在病历中详细记载；有患者及家属满意度评价制度；患者、家属及委托人有填写满意度调查表。

评价标准（分值）：4分实际分值：3分自评项目：康复的早期介入、工作人员与患者及家属、授权委托人共同参与治疗落实情况自评要点：医师和治疗师向患者及其家属、委托人说明康复计划；有对患者病情及承受力确认的规定与流程；患者/家属/委托人了解康复计划、预期目标，并参与康复治疗。

评价标准（分值）：4分实际分值：4分自评项目：康复治疗与训练效果的定期评定落实情况自评要点：有定期评定治疗训练效果评定标准与程序；有无效终止康复训练的程序；疗效、舒适度、愿望意见、患者对康复效果的评定；并发症、预防二次残疾等评价的落实情况；患者对治疗期间舒适度的评价；对患者建议和意见及时改进情况；有预防并发症和二次残疾措施；并发症、二次残疾有无发生。

质量管理持续改进工作计划(PDCA)质量管理持续改进工作计划 (PDCA)
目标
制定一个质量管理持续改进工作计划 (PDCA)，以提高组织的产品和服务质量，并确保持续改进的过程。

计划
1. 计划阶段:计划阶段:
- 确定质量目标和关键绩效指标，以衡量改进的效果。

- 分析当前质量管理体系的强项和弱点。

- 确定持续改进的重点区域，并为其设定具体的改进目标。

2. 实施阶段:实施阶段:
- 制定改进措施和行动计划，包括资源分配和时间表安排。

- 进行必要的培训和沟通，以确保组织成员理解和支持改进计划。

- 在实施过程中持续监测和评估改进措施的效果，并及时调整计划。

3. 检查阶段:检查阶段:
- 定期进行内部和外部质量审核，以评估质量管理体系的有效
性和符合性。

- 收集和分析与改进目标相关的数据，以评估改进措施的效果。

- 根据评估结果，确定进一步的改进方向和行动计划。

4. 行动阶段:行动阶段:
- 基于评估结果，采取相应的行动来持续改进质量管理体系和
达成质量目标。

- 进行必要的修订和更新，以确保质量改进计划持续有效。

监控和复审
持续监控改进计划的实施情况，并进行定期复审，以确保质量
管理持续改进的有效性和可持续性。

结论
质量管理持续改进工作计划 (PDCA) 是一个系统化的方法，用
于不断提高组织的产品和服务质量。

通过明确的目标、有效的实施、
周期性的检查和持续的行动，组织可以实现持续改进，并不断提高客户满意度和组织绩效。

持续质量改进模板持续质量改进是组织在不断提高产品和服务质量的过程中进行的一系列活动。

通过持续质量改进，组织可以不断提高客户满意度，提高竞争力，并降低成本。

以下是一个针对持续质量改进的模板及相关参考内容，以供参考：1. 引言在引言部分，可以说明持续质量改进的重要性和目标，以及为什么选择进行质量改进。

可以引用相关质量管理专家的观点，例如："持续质量改进是一个组织不可或缺的过程，它能够推动组织不断提高产品和服务的质量，增加客户满意度，并提高竞争力。

如德鲁克所说：'质量是否好是一个命令性问题。

'因此，我们选择进行持续质量改进，以实现我们的质量目标，满足客户需求，并提高我们的竞争力。

"2. 质量目标和指标在这部分，可以明确质量目标，并制定相应的指标来衡量和监控质量改进的进展。

例如：- 质量目标：将客户投诉率降低到每月不超过10个- 指标：客户投诉率月度报告3. 持续改进计划在这部分，可以列出具体的持续改进计划，包括改进活动、时间表和责任人。

例如：- 改进活动：定期进行客户调研，收集和分析客户反馈，识别和解决质量问题- 时间表：每季度进行一次客户调研，并在调研后一个月内提交调研报告- 责任人：市场部负责人负责组织和实施客户调研活动，并提交调研报告4. 过程改进在这部分，可以描述改进过程和方法，以及如何识别和消除质量问题。

例如：- 过程改进方法：使用PDCA（Plan-Do-Check-Act）周期进行持续改进，通过设定目标、实施计划、监测结果和评估效果来不断改进- 识别和消除质量问题的方法：使用质量管理工具和技术，如流程图、鱼骨图、统计分析等，分析问题的根本原因，并采取相应的措施来解决问题5. 质量培训和意识提升在这部分，可以描述组织如何提高员工对质量的重视和意识，并提供相应的培训和发展机会。

例如：- 质量培训计划：制定质量培训计划，包括培训内容、培训方法和培训时间表，以提高员工对质量的理解和意识- 培训活动：定期进行质量培训活动，包括内部培训、外部培训和在线培训，以满足员工不同的学习需求和时间安排6. 结论在结论部分，可以总结持续质量改进的目标和重要性，并强调组织将继续不断改进质量的承诺和努力。

企业管理使企业的运作效率大大增强；让企业有明确的发展方向；使每个员工都充分发挥他们的潜能；向顾客提供满意的产品和服务；树立企业形象。

管理就是效益。

企业管理能增强企业竞争力。

企业管理的意义：
1，企业管理可以增强企业的运作效率；
2，可以让企业有明确的发展方向；
3，可以使每个员工都充分发挥他们的潜能；
4，可以使企业财务清晰，资本结构合理，投融资恰当；
5，可以向顾客提供满足的产品和服务；
6，可以更好的树立企业形象，为社会多做实际贡献。

最终目的是提高企业的经济效益。

２016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划(P):本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导,根据情况,需将检查发现得问题通过科室会议进行通报,组织讨论,将责任落实到个人，确切地进行整改。

按照上个月检查结果,本月制定得持续改进工作计划如下:1、及时归档率>9８%；2、甲级病历比率≥９5%;3、质控率>８５%；4、入出院诊断符合率＞９8%;5、住院时间超30天得患者管理制度完成率＞98%;6、三级医师查房制度完成率＞98%；7、病历书写完整性＞98%。

８、月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改。

二、实施(D):1、本月不定期开展住院运行病历检查,通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历得及时完成及内容规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报改正;2、月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在得问题进行登记、汇总并进行分析,提出整改意见;3、强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度,并要求知行合一,并落实到具体临床诊疗操作中。

三、检查（C)1、9月份本科室住出院病历数102例,归档率100%，本月不定期抽查归档病历数99份（质控率97%）,检查结果符合甲级病历数９８份，乙级病历1份,甲级率99%,乙级病历占比１%。

2、乙级病历1份为:2０1600１2624 陈献起男,65岁,缺出院小结。

3、其她病历存在问题有:①首页项目填写错误（如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县）;②首页及入院项目错误(如17岁患者勾选已婚，入院录记录2４岁结婚等);③入院记录及首程现病史描述不全(过于简单,如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”;)④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明;⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致,出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录,日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等;⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧２级及以上手术缺术前讨论,术后3天内无上级医师查房;⑨入院与首程之间复制,病程记录5天记录一次;⑩风险评估缺项或勾选错误(如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常);5、本月住院时间超3０天得病历５份，均记录阶段小结,抽查病历三级医师查房完成率为9９%，病历书写完整性为99%,均达到预期标准。