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护理质量管理与持续改进记录本科室：___________年度：___________护理质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。
2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。
3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。
5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。
6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。
7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。
8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。
护理质量控制与持续改进制度（一）护理部坚持每月1—2次组织一次全面质量检查，深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施；对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。
（二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。
（三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。
（四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。
（五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院信息科进行奖惩。
科室护理质量管理小组成员及职责分工护理质量控制小组成员名单：具体职责分工：护士长签字：年月日_________年度科室质量控制计划月份护理质量控制重点一月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录一月份第二周科室日常护理质量管理与持续改进记录一月份第三周科室日常护理质量管理与持续改进记录一月份第四周科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室护理质量管理持续改进总结护士长签字：月份护理部、感染办、督导办护理质量检查反馈月份护理质量控制重点二月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录二月份第二周科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室护理质量管理持续改进总结护士长签字：月份护理部、感染办、督导办护理质量检查反馈月份护理质量控制重点三月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录三月份第二周科室日常护理质量管理与持续改进记录三月份第三周科室日常护理质量管理与持续改进记录三月份第四周科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室护理质量管理持续改进总结护士长签字：月份护理部、感染办、督导办护理质量检查反馈月份护理质量控制重点四月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录四月份第二周科室日常护理质量管理与持续改进记录四月份第三周科室日常护理质量管理与持续改进记录四月份第四周科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室护理质量管理持续改进总结护士长签字：月份护理部、感染办、督导办护理质量检查反馈月份护理质量控制重点五月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录五月份第二周科室日常护理质量管理与持续改进记录五月份第三周科室日常护理质量管理与持续改进记录五月份第四周科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室护理质量管理持续改进总结护士长签字：月份护理部、感染办、督导办护理质量检查反馈月份护理质量控制重点六月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录六月份第二周科室日常护理质量管理与持续改进记录六月份第三周科室日常护理质量管理与持续改进记录六月份第四周科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室护理质量管理持续改进总结护士长签字：月份护理部、感染办、督导办护理质量检查反馈月份护理质量控制重点七月份第一周科室日常护理质量管理与持续改进记录。
沾益县人民医院分院妇产科2013 年护理质量和安全管理与持续改进方案为保证科室护理质量和安全管理监管落实到位，特制订本方案。
一、护理质量与安全管理的目的通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。
二、护理质量与安全管理目标1、护理文件书写合格率≥95%2、优质护理服务质量合格率≥90%3、护理技术操作合格率≥95%4、新生儿室质量考核合格率95%5、消毒隔离质量考核合格率95%6、急救药品、物品质量考核合格率100%7、防跌倒/坠床、压疮质量标准合格率95%8、护理工作满意度≥95%9、产房质量考核合格率95%三、护理质量与安全管理组织体系医院护理质量与安全管理实行二级管理模式，即医院护理质量与安全管理委员会和科室护理质量安全管理组。
科室为保证为了保证护理质量的不断提高和持续改进，现将科室护士7人各分为一组，以免责任互推，具体如下：组长：沈慧组员：李长玉李玉珍张厚兰丁艳芳王丽琴方春梅分工：沈慧负责2013年度优质护理服务、护理文书书写质量检查（表二、表五）李长玉负责2013年度急救药品、物品质量检查（表三）李玉珍负责2013年度消毒隔离质量检查（表四）张厚兰负责2013年度产房质量检查（表六）丁艳芳负责2013年度护理技术操作质量检查（表七）方春梅负责2013年度新生儿室质量检查（表八）王丽琴负责2013年度跌倒、坠床、压疮护理质量检查（表十）四、工作职责1、护理文书书写质量管理组职责（1）根据医院工作任务，不断完善护理表格书写管理制度，对护理表格书写管理进行督查质控。
（2）熟悉护理表格书写管理质量标准，严格按护理部制定护理表格书写质量管理考核标准进行检查。
（3）督查中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。
（4）掌握物价收费原则，对多收、漏收现象及时整改并进行反馈。
2017年护理质量汇总分析持续改进报告2017年重症医学科护理工作始终坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理部质量目标考核实施细则，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。
具体分析报告如下：一、2017年度护理质量汇总情况表1：2017年各项护理质量指标评价汇总达标情况二、2017年度护理质量达标情况分析图表1：2016-2017年各项护理指标同比监测情况：从图表1可以看出，2017年与2016年相比，质量上升的有基础护理，消毒隔离，护理文书书写，ICU患者十大安全质量目标；与2016年相比下降的有病区管理、危重症护理质量、责任制整体护理，优质护理服务，健康教育质量；其中下降最大的是病区管理；急救药械管理使用安全核查表，与2016年无可比性，且未达标。
2016年4月开始实行输血安全核查表，因此2017年与之前的分值无可比性。
图表2：2016-2017年病区管理工作落实情况图表3：2016-2017年基础护理落实情况图表4：2016-2017年危重症护理落实情况图表5：2016-2017年责任制整体护理落实情况图表6：2016-2017年ICU患者十大安全质量目标落实情况图表7: 2016-2017年优质护理服务落实情况图表8：2016-2017年消毒隔离合格率图表9：2016-2017年护理文书质量图表10：2017年健康教育落实情况图表11：2017年急救物品、药品合格率图表12: 2017年输血安全核查三、2017年比2016年相比护理质量下降的原因分析（1）2017年病区管理质量同比下降原因分析从上图中可以看出病区管理质量下降的主要因素为环境管理不到位，累计百分比为70%，在80%区间内，属于引起病区管理质量下降的A类因素，是需重点整改的因素。
具体体现在：病房内家属自由进出，床单元不整洁，床单有血迹，床边物品摆放不整齐，病房内噪音大，各种仪器的电源线导线拖地，病房内环境不整洁。
护理质量管理与持续改进工作计划
其次，持续改进工作计划需要包括建立质量评估和改进机制，例如定期进行护理质量评估和审核，收集和分析护理质量数据，以发现问题和改进机会。
这也包括建立持续改进的文化，鼓励护理人员提出改进建议，参与质量改进活动，以及及时反馈和跟进改进措施的执行情况。
此外，护理质量管理与持续改进工作计划还需要注重护理人员的培训和教育，以提升其专业素养和技能水平。
这可以通过定期举办内部培训课程、组织参与外部专业会议和学术交流活动等方式来实现。
另外，建立有效的沟通机制也是护理质量管理与持续改进工作计划的重要内容。
护理团队内部需要建立畅通的沟通渠道，以便及时沟通和协调工作；同时，也需要与其他医疗团队和部门建立协作机制，共同推动护理质量的提升和持续改进。
最后，持续改进工作计划需要建立有效的风险管理机制，包括识别和评估潜在的护理风险，制定相应的风险应对措施，并定期进行风险评估和监测，以确保护理工作的安全性和可靠性。
总之，护理质量管理与持续改进工作计划需要综合考虑护理流程、质量评估、人员培训、沟通机制和风险管理等方面，以确保医疗机构提供的护理服务始终符合专业标准，并不断提升和改进护理质量。
2017年第四季度
全院护理质量控制持续改进汇总
一、安全与质量管理：
1、质量控制：坚持每月进行重点督导，并完成全面质控活动一次。
⑴首先从质控反馈资料的记录方式上进行了调整，做到了上月的存在的问题或能及时解决的问题整改后有落实记录，这样可以体现质量的持续改进。
⑵护理文书书写：针对全院各病区在护理文书记录中体现的共性问题---专科记录重点不突出，有漏项;重点健康教育在护理记录中未体现;心电监护每小时记录个别护士有漏项等问题在会上集中进行了强调，并要求科室加强培训;针对外科二病区、内科二病区质控小组把关不严现象要求护士长加强监督。
以上存在问题护理部都进行了持续追踪，做到了持续改进。
二、坚持业务学习，认真落实三基考试计划，不断提高护士的业务素质。
1、为了弥补在专科医院评审中的薄弱环节，科室每月护理部每季分别对低年资护理人员进行了强化考试，完成了全院护理人员
“徒手心肺复苏”的操作考试，考试成绩优良。
对护理人员的基本理论和基本技能的考试仍不能放松，且任重道远。
2、科室及护理部业务学习，通过不同途径使护士掌握了业务知识，特别是通过对专科医院标准的培训，使护理人员对专科医院的标准有了一个全新的认识，也增强了护理管理者的紧迫感。
护理部
2017-12-25。
2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。
具体分析报告如下：一、上半年护理质量汇总情况表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况检查项目评价内容方法实测值（实际合格率）目标值（分）达标情况病区管理2月、5月份根据病区质量管理考核标准现场检查19个护理单元98分90 达标护理安全1月、4月根据护理质量安全考核标准现场考核19个护理单元抢救车、急救药品物品管理99% 100% 未达标院内感染2月、4月根据消毒隔离控制标准现场调查20个护理单元98分100 未达标护理服务2月、5月根据住院患者满意度调查表，共调查在院患者及家属80名98% 90% 达标临床护理（基础护理/分级护理/危重病人护理）3月、4月、6月根据临床护理质量检查考核标准现场考核19个护理单元，共114名在院患者98分90 达标护理文书合格率1月、3月、5月根据护理文书质量检查考核标准，全年共查在院病历140份98% 90 达标护理操作一、二季度共考核操作8项，根据层级安排共126人次参考95分90 达标特殊科室专科护理质量每季度现场调查3-5个特殊科护理单元护理质量情况（ＩＣＵ、手术室、急诊科、透析室、供应室）96分90 达标优质护理每季度对优质护理病区现场检查95分90 达标身份识别制度执行率抽查15-19个护理单元共120名护士99% 100%值班交接班制度落实率抽查15-19个个护理单元120名护士97% 100%输血查对制度落实率抽查15-19个个护理单位共30名护士96.6% 100%给药安全制度落实率抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%交接班安全管理抽查15-19个个护理单位共120名护士97% 100%医院药品管理核查抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%管道滑脱管理核查抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%二、上半年护理质量达标情况分析2016年与2015年上半年各项护理质量指标监测同比情况从上图可以看出，2016年与2015年同期相比，质量上升的有护理安全合格率，护理文件书写合格率、护理服务成效率、临床护理合格率；与2015年相比基本持平的有：消毒隔离规范率、病房管理合格率、优质护理服务合格率、护理操作合格率。
护理管理者运用PDCA实现护理质量的持续改进摘要：目的：研究PDCA管理模式应用护理管理工作中对于护理工作质量的影响。
方法：在2017年5月至2018年6月期间施行PDCA循环管理法，择取16名护理人员参与研究，根据管理模式不同将其分为两组，调查组护理人员采用PDCA循环管理法，常规组护理人员接受普通管理模式，比较两组管理效果。
结果：（1）护理工作质量：调查组各项护理工作质量均显著优于常规组，组间统计学差异明显（P＜0.05）；（2）护理人员满意度：调查组护理人员对于护理工作满意度高于常规组，组间统计学差异明显（P＜0.05）。
结论：PDCA护理管理模式应用于护理管理工作中能够持续性提升护理工作质量，建议进行应用推广。
关键词：PDCA管理模式；护理工作质量；管理效果伴随着现代社会文明的高度发展，人们的健康意识和运用法律保障自身权益的意识逐步升高，人们对于医院提供的护理服务质量要求准则在不断升高，常规护理模式已无法满足群众日益上升的护理需求[1]。
为研究PDCA护理管理模式在护理工作中的应用效果，特择取102例患者作为研究对象，根据护理管理模式不同分为两组，现将主要研究内容作以下详细报道：1.资料和方法1.1一般资料在2017年5月至2018年6月期间施行PDCA循环管理法，择取16名护理人员参与研究，两组护理人员均为女性，根据管理模式不同将其分为两组。
调查组护理人员年龄上限为35岁，年龄下限为19岁，平均年龄为（25.3±2.1）岁；常规组护理人员均年龄上限为34岁，年龄下限为18岁，平均年龄为（25.1±2.3）岁。
使用统计学软件SPSS19.0分析两组护理人员一般资料后并未发现统计学差异（P＞0.05），有同期比较医学价值。
所有护理人员均已提前了解护理模式，自愿参与研究。
本研究项目已通过科室正式审批，并下发有正式文件。
1.2方法调查组护理人员采用PDCA循环管理法，常规组护理人员接受普通管理模式。
科室日常医疗质量管理与持续改进记录2016、 1、检查检查日期25人员主要检查医务人员职责落实内容医疗质量存在问题（包各级医务人员能认真履行各自的岗位职括患者姓责，做得不够的主要是学习新业务、新知识名、住院的主动性不够，科研能力不强。
号、存在问责任人：主任、各级医生题、相关责任人等）1、提高认识2、加强学习改进措施3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜等。
效果评价有所改进质控员签字2016 年 1 月 25 日科主任签字2016 年 1 月 25 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录2016、 2、检查检查日期28人员主要检查病房管理内容医疗质量存在问题（包1、陪人较多，存在管理问题。
括患者姓2、长明灯、长流水问题。
名、住院3、清洁工不称职，病房不够清洁。
号、存在问责任人：主任、护士长题、相关责任人等）1、加强管理改进措施2、落实责任3、经济处罚效果评价有所改进质控员签字2016 年 2 月 28 日科主任签字2016 年 2 月 28 日2016、 3、检查检查日期30人员主要检查急救药品、器械的管理制度内容医疗质量存在问题（包括患者姓1、监护仪连接线有破损现象。
名、住院2、氧气管道有渗漏现象。
号、存在问责任人：全体护士题、相关责任人等）1、加强检查2、明确责任改进措施3、加强教育、经济处罚4、及时修理效果评价有所改进质控员签字2016 年 3 月 30 日科主任签字2016 年 3 月 30 日2016、 4、检查检查日期28卢林赵志轩卢统庆人员主要检查清洁、消毒、灭菌执行情况内容医疗质量存在问题（包括患者姓病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现名、住院象。
号、存在问责任人：全体护士题、相关责任人等）1、加强管理改进措施2、加强检查效果评价有所改进质控员签字2016 年 4 月 28 日科主任签字2016 年 4 月 28 日2016、 5、检查检查日期31 人员主要检查手卫生与自身防护落实内容医疗质量存在问题（包1、洗手不够认真。
护理质量管理与持续改进方案第1篇护理质量管理与持续改进方案一、背景随着社会经济的发展和医疗保健需求的日益增长，护理质量成为衡量一个医院综合实力的重要指标。
提高护理质量，保障患者安全，是医疗卫生工作的核心内容。
为进一步加强护理质量管理，根据我国相关法律法规和医院实际情况，特制定本方案。
二、目标1. 建立健全护理质量管理体系，提高护理质量。
2. 规范护理行为，降低护理风险，保障患者安全。
3. 提高护理人员综合素质，提升护理服务水平。
4. 持续改进护理质量，提高患者满意度。
三、组织架构1. 设立护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理工作的领导、组织、协调和监督。
2. 各病区设立护理质量管理工作小组，负责本病区的护理质量管理工作。
四、工作内容1. 护理质量管理（1）制定护理质量管理制度、标准及流程。
（2）开展护理质量检查，定期分析护理质量指标，对存在的问题进行整改。
（3）组织护理质量培训，提高护理人员质量意识。
2. 护理风险防控（1）建立护理风险评估体系，对护理风险进行识别、评估、预防和控制。
（2）制定护理风险应急预案，提高护理人员应对突发事件的能力。
（3）定期组织护理安全培训，提高护理人员的安全意识。
3. 护理人员培训与考核（1）制定护理人员培训计划，确保培训内容全面、系统。
（2）开展新入职护士规范化培训，提高护士业务水平。
（3）定期对护理人员进行业务考核，确保护理人员具备相应的能力。
4. 患者满意度调查与改进（1）开展患者满意度调查，了解患者需求和满意度。
（2）根据调查结果，制定针对性的改进措施，提高患者满意度。
（3）持续关注患者满意度变化，确保改进措施落实到位。
五、实施与监督1. 护理质量管理委员会定期组织护理质量检查，对全院护理质量进行评价。
2. 各病区护理质量管理工作小组负责本病区的护理质量管理工作，每月向护理质量管理委员会汇报工作情况。
3. 护理部对全院护理质量管理工作进行监督，对存在的问题进行跟踪整改。
2017年护理质量管理持续改进计划护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。
为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，制订本计划。
护理质量管理的原则：“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”。
护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，为患者提供优质服务的目的。
护理质量管理目标依法执业率100%（100分）护理事故发生次数为零，严重差错每百张床位100%临床教学管理合格率100%（90分合格）护理核心制度知晓率100%（90分合格）护理核心制度执行率100%（100分合格）患者身份识别正确率100%（100分合格）常用护理技术操作并发症预防与处理流程知晓率100%（90分合格）重点环节应急预案知晓率100%（90分合格）围手术期措施落实执行率100%（100分合格）正确执行医嘱核对程序合格率100%（100分合格）用药正确率100%（100分合格）输血操作合格率100%（100分合格）护理人员对护理安全（不良）事件报告制度知晓率100%（90分合格）护理安全（不良）事件报告率100%（100分合格）护理安全（不良）事件分析率100%（100分合格）急救车物品、毒麻药品及仪器设备管理合格率100%（100分合格）治疗室药品管理合格率100%（95分合格）高危药品、毒麻药品管理合格率100%（100分合格）管道护理执行合格率100%（95分合格）高危患者入院时压疮风险评估表100%（100分合格）预防压疮措施执行措施执行有效率100%，无非预期压疮发生高危患者入院时坠床、跌倒风险评估率100%（100分合格）患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率100%（100分合格）医疗器械消毒灭菌合格率100%（100分合格）基础护理合格率100%（90分合格）分级护理合格率100%（90分合格）危重患者风险与安全评估率100%（95分合格）危重患者护理合格率100%（90分合格）各种记录本记录合格率100%（95分合格）优质护理病人满意率90%（95分合格）优质护理服务合格率100%（95分合格）责任制整体护理合格率100%（95分合格）正确洗手合格率100%（95分合格）病区管理及消毒隔离达标率95%（95分合格）术前术后访视率100%（95分合格）中医健康教育落实率100%（90分合格）中医优势病种护理方案落实率100%（90分合格）中医知识与技能培训率100%（90分合格）开展中医操作率100%（90分合格）中医护理文书书写合格率100%（95分合格）护理质量管理的组织结构：护理部质控组－大科质控组－病房质控组组成的三级质量控制体系。
临床科室护理工作质量检查:护理部、护士长、质控护士共同完成护理质量持续改进方案一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。
二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。
三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。
四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。
1、将护士长目标管理的各项指标进行量化。
2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。
五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。
1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。
2、进行全院围手术期护理的护理查房，保障手术患者的安全。
3、落实ICU患者的安全目标管理。
4、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。
六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。
七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息。
八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。
1、各级质控组织针对专项问题采取根本原因分析、PDCA等管理工具进行专项改进。
2、分享护理质量改进实施成功的案例，达到全员提高。
九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。
十、鼓励不良事件的主动上报。
1、开启医院内网不良事件上报系统，为护理人员上报不良事件开通渠道。
2、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件进行适当激励。
3、每月汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。
十一、加强护理人员规范服务的督查力度。
1、制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。
2、加大对服务不规范的护理人员的处罚力度，护士长负有连带管理责任。
一护理部质控组【工作职责】1、负责全院护理质量控制管理。
2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。
3、制定并完成年、季、月质控计划。
4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。
5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。
6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。
7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。
【工作安排】1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。
2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。
综合检查、考核内容：安全管理、财产管理、物品管理、各种药品管理、基础护理、分级护理、危重患者护理、护士长管理、环境管理、消毒隔离、优质护理服务、患者满意度调查、中医健康教育、中医护理文书检查；急诊室、血液透析室、消毒供应中心、手术室、产房、ICU。
重点检查内容：安全管理、基础护理、分级护理、危重患者护理、护士长管理、优质护理服务、上月检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室急诊室、血液透析室、消毒供应中心、手术室、产房、ICU等重点部门重点检查。
满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每月进行一次满意度调查。
夜间护理质量：每周安排两名护士长值班，检查夜间护理质量。
中医护理文书检查：科室现场抽查、病案室出院病历抽查相结合的方式。
3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，落实改进情况并检查改进效果。
4、每月对护士长的工作质量全面检查一次。
5、每月在护士长例会上进行护理不良事件分析，每季度全院护士讲评。
6、年终汇总1年检查结果。
二大科质控组【工作职责】1、负责所分管病区的护理质量控制。
2、完成年、季、月、周质控计划。
3、定期检查、考核。
4、汇总检查结果，上报护理部并及时反馈给相关科室。
5、与科室共同提出改进措施。
【工作安排】1、每月有计划地重点检查2－3项内容，每季度至少全面检查一次（检查内容同护理部质控组综合检查内容）。
2、每月对所分管病区护士长工作全面检查一次。
3、每季度通过走访病人了解患者对科室护理工作的满意度。
4、汇总每月检查结果，及时反馈给相关科室，共同制定改进措施，并检查落实情况。
三病区质控组【工作职责】1、按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。
2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。
3、定期汇总检查结果，结合大科质控及护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。
【工作安排】1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。
2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。
3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。
4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。
5、每月将大科质控组、护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。
6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。
7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
四、质量管理活动小组【工作职责】1、掌握专项护理质量最新的信息，为护理质量管理提供参考依据。
2、针对专项护理质量进行纵向、深入的管理。
3、为护理部各项质量标准的制定、修订提出参考意见。
4、发现专项护理质量存在的问题，进行根本原因分析，提出改进意见，体现持续质量改进。
5、确立小组活动所预期达到的目标，制定年度活动计划，指导每项活动，做好年终小结，负责小组成员的培养和调动，保证小组组织健康发展；秘书职责：在组长的领导下完成各项工作，协调关系，资料整理，并为组长出谋划策；组员职责：小组成员都以自愿加入为原则，服从组长的安排，积极参加各项活动。
