诊疗质量管理方案计划与持续改进文本记录表(内科)

医疗质量管理与持续改进记录表科室：内一科年度： 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

医疗质量管理与持续改进记录内科一、患者信息及问题描述患者姓名：王先生性别：男年龄：55岁入院日期：2022年10月15日主诉：胸闷、气短、咳嗽二、诊断与治疗方案1. 诊断：a. 急性心肌梗死b. 高血压c. 冠心病2. 治疗方案：a. 给予抗栓治疗，使用阿司匹林等药物b. 给予血管扩张剂和β受体阻滞剂c. 卧床休息d. 进行心电图监测e. 预约冠状动脉造影术三、护理记录1. 10月15日a. 患者查体：血压160/95mmHg，心率85次/分，心肺听诊正常b. 检测生命体征：体温36.5°C，呼吸20次/分，血氧饱和度96%c. 患者自述疼痛缓解，胸闷减轻d. 卧床休息，观察患者病情变化2. 10月16日a. 患者卧床休息，症状无明显恶化b. 监测生命体征：血压145/90mmHg，心率80次/分c. 继续给予抗栓治疗、血管扩张剂和β受体阻滞剂d. 安排患者进行心电图监测，结果显示ST段改变明显3. 10月17日a. 患者症状进一步缓解，无胸闷、气短等不适感b. 生命体征稳定，血压135/85mmHg，心率78次/分c. 特殊护理记录：患者情绪稳定，与家属交流愉快d. 预约冠状动脉造影术，安排患者进一步治疗四、治疗效果评估1. 10月18日a. 预约冠状动脉造影术进行冠状动脉疾病评估b. 检查结果显示三支冠状动脉存在堵塞c. 讨论治疗方案：介入手术或药物治疗2. 10月19日a. 手术安排：患者进行冠状动脉介入治疗b. 手术过程顺利，患者病情明显改善c. 观察生命体征：血压130/80mmHg，心率75次/分五、持续改进措施1. 患者满意度调查a. 进行出院后满意度调查问卷，了解患者对医疗服务的评价b. 持续改进医疗服务，在满足患者需求的同时提高患者满意度c. 定期评估护理团队的服务质量，进行培训和提升2. 病例讨论和学术交流a. 定期组织内科病例讨论会，分享医疗经验和不良事件处理经验b. 加强与其他科室的学术交流，促进医疗质量的提高c. 追踪病例治疗效果，评估不同治疗方案的长期效果六、总结本次患者王先生因急性心肌梗死入院，经过全体医护人员的共同努力，通过抗栓治疗、血管扩张剂和β受体阻滞剂的应用，患者的症状得到明显缓解。

-`医疗质量管理与连续改良记录表科室：内一科年度： 2017 年-`医疗质量连续改良记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量连续改良记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制定医疗质量连续改良计划及医疗质量控制指标。

4、科室依据医院的医疗质量控制要点内容制定每个月医疗质量控制要点内容。

5、平时科室医疗质量连续改良记录表要求每个月起码检查一次，并做好记录，依据存在问题制定整顿举措，并对整顿举措进行成效评论，由科主任批阅后署名负责。

6、每个月尾对科室质量控制状况进行仔细总结，填写每个月医疗质量控制总结，科主任署名后交医务科审察。

7、每年末对今年度科室医疗质量控制状况进行总结。

科室医疗质量管理小构成员及职责分工科室医疗质量管理小构成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，拟订科室医疗质量管理举措和考查方法，敦促医务人员执行各项规章制度和诊断规范，对科室的医疗质量进行检查和查核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

详细职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

2017 年度科室质量控制计划一、需要改良的内容（一）医疗制度、医疗技术1.要点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危大病例议论制度、会诊制度、危重患者急救制度、分级护理制度、死亡病例议论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情赞同讲话制度等。

2．增强医疗质量要点环节的管理。

3．增强全员质量和安全教育，坚固建立质量和安全意识，提升全员质量管理与改良的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和惯例。

4．增强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技术”一定人人达标。

（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领悟，《住院病历质量检查评分表》解说和学习；2.病历书写中的实时性和完好性，笔迹的清楚性；3.体检的全面性和正确性；4.上司医生查房的实时性和记录内容的规范性；5.平时病程记录的实时性和完好性（包含上司医生的医疗指示，疑难危大病人的议论记录，危重急救病人的急救记录，重要化验、特别检查和病理结果的记录和剖析，会诊记录、死亡记录和死亡议论记录等）；6. 治疗知情赞同记录的规范性（包含住院病人72 小时内知情赞同讲话记录，特别检查、治疗的知情赞同讲话记录，医保患者自费＜特别＞药品和器材知情赞同讲话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、改正、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方〈包含精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历能否实时上交，项目能否完好；二、改良举措-`1．严格恪守医疗卫生管理的法律、法例、规章、诊断操作规范和惯例，加强对科室的质量管理、检查、评论、监察。

医疗质量管理与持续改进记录表科室：一科年度： 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量控制重点容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：文添主任成员；文威副主任质控员：文威副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

2017年度科室质量控制计划一、需要改进的容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写1.《病历书写规》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录容的规性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规性（包括住院病人72小时知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2013．检查人员赖伦昆，付萍主要检查内病历书写容医疗质量存1、病历不实时达成在问题2、首页漏项目3、医嘱用商品名4、表格病历有空项5、病历书写简单欠剖析6、上司医生查房记录过简7、协助检查不完美1、《病历书写规范》的再学习和再领悟，《住院改良举措病历质量检查评分表》解说和学习2、重申增强工作责任心3、增强病历质控，查出问题与奖金挂钩。

成效评论病历书写规范，病例质量有所提升科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期主要检查内2013.6.19 检查人员三级查房制度的落实赖伦昆，付萍容医疗质量存在问题1、主任没有准时查房2、主任查房没有详尽剖析3、主任查房记录过简4、主任查房记录有时欠主任署名主任作责备与自我责备，增强工作责任心，要提升改良举措认识，经过查房一方面能够“传、帮、带”，也可以实时发现质量问题。

成效评论有所好转，获得改良科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期主要检查内2013.9.10 检查人员抢救药品、器材的管理制度赖伦昆，付萍容医疗质量存在问题1、吸痰机洁净不到位。

2、氧气管道有渗漏现象。

1、增强检查改良举措2、明确责任3、增强教育、经济处分4、实时维修成效评论有所改良科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期主要检查内2013.11.12 检查人员洁净、消毒、灭菌履行状况赖伦昆，付萍容医疗质量存病人不够洁净，存在头发过长，指甲过长现象。

在问题1、增强管理改良举措2、增强检查成效评论有所改良科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2014、3、26 检查人员赖伦昆，马智主要检查内核对制度的落实容医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对。

在问题2、因加床多，床号杂乱，影响核对。

3、病人老、认知功能差影响核对。

、1、撤消科室摆药。

改良举措2、整理床号。

3、增强表记的使用，特别是碗带。

4、增强工作责任心，严格履行操作规程。

成效评论有所改良科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期主要检查内2014、6、24 检查人员会诊制度的落实付萍，马智容医疗质量存在问题1、因会诊费扣到医生自己，影响了医生请会诊的踊跃性。

医疗质量管理与持续改进记录表(内科)1. 前言医疗行业的质量管理和持续改进对于保障患者的健康和安全至关重要。

内科作为医疗领域中的一个重要学科，更需要对质量管理和持续改进进行规范和记录。

本文档旨在提供一种记录内科医疗质量管理和持续改进的表格，以方便内科医生进行记录和分析。

2. 医疗质量管理记录内科医生应每日对入院患者进行评估，记录以下信息：日期患者姓名年龄诊断信息入院病史记录是否完整过敏史记录是否完整是否对患者进行风险评估入院医嘱是否完整MM/DD/YYYY 患者1姓名76 诊断1是否是是MM/DD/YYYY 患者2姓名62 诊断2是否是是MM/DD/YYYY 患者3姓名51 诊断3否是是否备注：风险评估包括但不限于深静脉血栓、跌倒、低血糖、低血压、大出血等。

3. 医疗质量持续改进记录内科医生应每周对患者出院情况进行统计和分析，记录以下信息：日期出院患者数出院数中合并症发生率出院患者出现并发症的主要原因是否对出院患者进行病历质量评估MM/DD/YYYY 10 30% 恶性肿瘤晚期，围手术期感染是MM/DD/YYYY 15 15% 肺炎，机械性肠梗阻是MM/DD/YYYY 12 20% 肝炎，心脏衰竭否备注：病历质量评估包括但不限于病历规范性、诊断准确性、治疗方案合理性等。

4. 医疗质量持续改进措施根据以上医疗质量管理的记录，内科医生应及时采取改进措施。

以下是一些常见的医疗质量持续改进措施：•完善入院病史记录和过敏史记录，确保入院病历规范性；•提高医生规范开药水平，减少患者出现不良反应；•确认风险患者并采取针对性措施，降低风险率；•完善出院病历质量评估制度，及时发现问题。

5.医疗质量管理和持续改进是内科医生日常工作中必须要关注的重要方面，这对于提高医疗水平和保障患者健康至关重要。

在日常操作中，内科医生应遵循标准程序，记录医疗质量管理与持续改进相关信息，并及时采取相应的改进措施。

医疗质量管理与持续改进记录表科室：内一科年度： 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

医疗质量治理与中断改良记载表科室：内一科年度： 2017年医疗质量中断改良记载表填写请求1.科室成立以科主任为组长的医疗质量治理小组,并设有专职质控员.2.本医疗质量中断改良记载表由科主任负责,质控员负责填写.3.每年度科室要制订医疗质量中断改良筹划及医疗质量掌握指标.4.科室依据病院的医疗质量掌握重点内容制订每月医疗质量掌握重点内容.5.日常科室医疗质量中断改良记载表请求每月至少检讨一次,并做好记载,依据消失问题制订整改措施,并对整改措施进行后果评价,由科主任核阅后签字负责.6.每月底对科室质量掌握情形进行卖力总结,填写每月医疗质量掌握总结,科主任签字后交医务科审查.7.每岁尾对本年度科室医疗质量掌握情形进行总结.科室医疗质量治理小构成员及职责分工科室医疗质量治理小构成员：组长：陈文添主任成员;陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）科室医疗质量治理小组职责：科室医疗质量治理小组负责科室医疗质量治理,制订科室医疗质量治理措施和考察方法,督促医务人员履行各项规章轨制和诊疗规范,对科室的医疗质量进行检讨和考察.科室主任是科室质量治理的第一义务人.具体职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责,兼病历质控.陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检讨和考察.2017年度科室质量掌握筹划一.须要改良的内容（一）医疗轨制.医疗技巧1.重点抓好医疗焦点轨制的落实：首诊负责轨制.三级医师查房轨制.疑难危宿疾例评论辩论轨制.会诊轨制.危重患者挽救轨制.分级护理轨制.逝世亡病例评论辩论轨制.交代班轨制.病历书写规范.查对轨制.抗菌药物分级治理轨制.知情赞成谈话轨制等.2．增强医疗质量症结环节的治理.3．增强全员质量和安然教导,稳固建立质量和安然意识,进步全员质量治理与改良的意识和介入才能,严厉履行医疗技巧操纵规范和通例.4．增强全员培训,医务人员“基本理论.根本常识.根本技巧”必须人人达标.（二）病历书写1.《病历书写规范》的再进修和再体会,《住院病历质量检讨评分表》讲授和进修;2.病历书写中的实时性和完全性,笔迹的清晰性;3.体检的周全性和精确性;4.上级大夫查房的实时性和记载内容的规范性;5.日常病程记载的实时性和完全性（包含上级大夫的医疗指导,疑难危宿疾人的评论辩论记载,危重挽救病人的挽救记载,重要化验.特别检讨和病理成果的记载和剖析,会诊记载.逝世亡记载和逝世亡评论辩论记载等）;6.治疗知情赞成记载的规范性（包含住院病人72小时内知情赞成谈话记载,特别检讨.治疗的知情赞成谈话记载,医保患者自费＜特别＞药品和器械知情赞成谈话记载等）;7.治疗的合理性（特别是抗精力病药及抗生素的运用.更改.停用有无记载和药物的不良反响有无陈述和记载,处方〈包含精力.麻醉处方〉的及格率等）;8.归档病历是否实时上交,项目是否完全;二.改良措施1．严厉遵照医疗卫生治理的司法.律例.规章.诊疗操纵规范和通例,增强对科室的质量治理.检讨.评价.监视.2．科室实行全程质量治理,看重基本质量,增强环节质量,包管终末质量.建立全员质量和安然意识,增强医疗质量的症结环节治理和监视.症结环节包含疑难危重挽救病人的治理,轻微药物不良反响的治理,病历书写中的实时性和完全性的治理,治疗知情赞成记载的规范性的治理,病院沾染的治理,治疗的合理性等‘3．卖力履行医疗质量和医疗安然的焦点轨制,建立病历环节质量的监控.评价.反馈,每本病历均由住院医师.主治医师.科主任三级进行质控,每周科室医疗质量治理小组进行质量检讨一次,每月科室医疗质量治理小组对科室医疗质量情形进行一次周全的剖析.评估,半年总结一次,检讨处理情形实时进行传递.4．每月组织进行“三基”培训,每季度组织技巧操纵考察.5．增强《病历书写规范》和《医疗变乱处理方法》的进修和体会,严厉按划定实时.精确.完全书写医疗文书.科主任为科室医疗质量第一义务人,并肯定住院医师.副主任医师.科主任负责对科室病历归档进步行三级质量检讨,查出缺点实时反馈及改正.6．进步科室营业进修的质量,包管营业进修的数目.每月进行营业进修一次,疑难病例评论辩论两次.每月医疗质量掌握重点一月：医务人员职责落实二月：交代班轨制的落实三月：逝世亡病例评论辩论和疑难病例评论辩论四月：病历书写蒲月：会诊轨制的落实六月：三级查房轨制落实七月：抗菌药物的合理运用八月：用药安然九月：输血质量十月：医疗胶葛.医疗错误.医疗变乱预防十一月：危宿疾人挽救轨制履行情形十二月：医嘱轨制科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期2017.1.10 检讨人员陈文添陈文威重要检讨内容医务人员职责落实医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）各级医务人员能卖力实行各自的岗亭职责,做得不敷的主如果进修新营业.新常识的自动性不敷,科研才能不强.义务人：主任.各级大夫改良措施 1.进步熟习2.增强进修3.采纳勉励.搀扶的措施,如奖金的竖直,落实科研经费等.后果评价有所改良质控员签字陈文威 2013年1月22日科主任签字陈文添 2013年1月22日科室日常医疗质量与中断改良记载检讨日期2017.2.09检讨人员陈文添陈文威重要检讨内容交代班轨制的落实医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）1.大夫对危宿疾人有时未做到床边交代班.2.大夫有时交代班不敷具体.3.大夫交代班记载不敷具体.义务人：陈文添陈文威改良措施 1.增强进修,进步熟习.2.增强工作义务心.3.增强营业培训,进步营业水温和剖析问题.解决问题的才能.后果评价有所改良质控员签字陈文威2017年2月09日科主任签字陈文添 2017年2月09日科室日常医疗质量与中断改良记载检讨日期2017.3.15 检讨人员徐国莉.马骏重要检讨内容逝世亡病例评论辩论和疑难病例评论辩论医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）1.介入人员不太齐备.2.剖析问题太简略.3.记载不敷完全.义务人：徐国莉.马骏改良措施 1.增强进修,进步熟习.2.增强工作义务心.3.增强营业培训,进步营业水温和剖析问题.解决问题的才能.后果评价有所改良质控员签字徐国莉 2013年 3 月31日科主任签字徐国莉 2013年3月31日科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期2013.4.30 检讨人员徐国莉.马骏重要检讨内容病历书写医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）1.病历不实时完成义务人：马骏2.首页漏项目义务人：马骏.徐国莉3.医嘱用商品名义务人：马骏.徐国莉4.表格病历有空项义务人：徐国莉5.病历书写简略欠剖析义务人：马骏.徐国莉6.上级大夫查房记载过简无中医特点以及中医内容,缺乏须要的方药剖析义务人：马骏7.帮助检讨不完美义务人：马骏改良措施 1.《病历书写规范》的再进修和再体会,《住院病历质量检讨评分表》讲授和进修2.强调增强工作义务心3.增强病历质控,查出问题与奖金挂钩.后果评价病历书写质量有所改良质控员签字徐国莉 2013年 4 月30 日科主任签字徐国莉 2013年4月30 日科室日常医疗质量与中断改良记载检讨日期2013.5.31检讨人员徐国莉.马骏重要检讨内容会诊轨制的落实医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）1.因会诊费扣到大夫本身,影响了大夫请会诊的积极性.2.家人的不合营,影响了会诊轨制的落实.3.会诊的意识不强.4.会诊单的书写质量有待增强,目标性不强.义务人：徐国莉.马骏改良措施 1.向医务科提议撤消会诊扣费的划定.2.增强进修,进步会诊的意识和会诊单的书写程度.3.做好家眷的沟通.说明工作.后果评价有所改良质控员签字徐国莉 2013年 5 月31日科主任签字徐国莉 2013年5月31 日科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期2013.6.30 检讨人员徐国莉.马骏重要检讨内容三级查房轨制的落实医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）1.主任没有按时查房义务人：徐国莉2.主任查房没有具体剖析义务人：徐国莉3.主任查房记载过简义务人：马骏4.主任查房记载无中医特点义务人：马骏改良措施主任作批驳与自我批驳,增强工作义务心,要进步熟习,经由过程查房一方面可以“传.帮.带”,也可以实时发明质量问题.后果评价有所改良质控员签字徐国莉 2013年6 月30 日科主任签字徐国莉 2013年6 月30 日科室日常医疗质量与中断改良记载检讨日期2013.7.31检讨人员徐国莉.马骏重要检讨内容抗菌药物的合理运用医疗质量消失问题（包含患者姓1.运用抗菌药物的目标性不强.2.用抗菌药物前留取标本送检细菌造就的意识不强.名.住院号.消失问题.相干义务人等）3.有局部运用抗菌药物的现象,如褥疮的局部用药.改良措施 1.增强相干司法律例的进修,进步熟习.2.增强相干常识的进修.后果评价有所改良质控员签字徐国莉 2013年7 月31日科主任签字徐国莉 2013年7月31 日.科室日常医疗质量与中断改良记载检讨日期2013.8.31 检讨人员徐国莉.马骏重要检讨内容用药安然医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）1.老年患者药物运用消失浓渡过大2.老年患者用药品种过多3.老年人服药物时光不精确义务人：列位大夫.主任改良措施 1.老年患者药物运用要减量2.遵守老年人用药五种药物原则3.老年人用药择时原则后果评价有所改良质控员签字徐国莉 2013年8 月31日科主任签字徐国莉 2013年8月31日科室日常医疗质量与中断改良记载检讨日期2013.9.30 检讨人员徐国莉.马骏重要检讨内输血质量容医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）1.输血医嘱不规范.2.输血申请单填写不完全.3.输血记载有时漏写.4.输血反馈单漏;义务人：主任.大夫改良措施 1.增强相干常识的进修.2.增强工作义务心.3.增强监视检讨.后果评价有所改良质控员签字徐国莉 2013年9月30日科主任签字徐国莉 2013年9月30 日科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期2013.10.30 检讨人员徐国莉.马骏重要检讨内容医疗胶葛.医疗错误.医疗变乱预防医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）1.科室医疗安然上报表有时没有实时上报.2.各类记载不敷实时,具体.3.大夫与家眷的沟通不敷.义务人：主任.大夫改良措施 1.增强工作义务心.2.实时上报医疗安然上报表.3.看重和实时处理患者投诉.4.增强安然检讨,实时发明安然隐患并将其祛除在萌芽壮态后果评价有所改良质控员签字徐国莉 2013年10 月30日科主任签字徐国莉 2013年10 月30 日科室日常医疗质量与中断改良记载检讨日期2013.11.30 检讨人员徐国莉.马骏重要检讨内容危宿疾人挽救轨制履行情形医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）1.挽救记载书写不敷具体.2.危宿疾人的交代班有待增强.3.帮助科室的合营特别是心电图室有待改良. 义务人：主任.大夫改良措施 1.增强进修,进步工作义务心.2.增强督导,对挽救中消失的问题实时指出改正,须要时处罚.3.增强同相干科室的沟通,实时解决挽救中碰到的问题.后果评价有所改良质控员签字徐国莉 2013年11月30日科主任签字徐国莉 2013年11月30日科室日常医疗质量与中断改良记载检讨日期2013.12.31 检讨人员徐国莉.马骏重要检讨内容药品不良反响监测和陈述轨制的落实医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.1.科室相干组织不健全,义务不明白.2.医务人员对药品不良反响的迟钝性不高.3.医务对药品不良反响的陈述程序不熟习. 义务人：主任.大夫相干义务人等）改良措施 1.健全相干组织,指定监测人员,明白义务.2.增强相干常识的培训.3.增强督导.后果评价有所改良质控员签字徐国莉 2013年12月31日科主任签字徐国莉 2013年12月31日医务科.质控科医疗质量检讨反馈一.消失病历迟归现象.二.消失主任查房记载过于简略现象三.消失主任查房记载无中医特点现象四.用抗菌素送标本查药敏率低科室依据病院医疗质量检讨情形制订整改措施一.增强教导.进步熟习二.增强营业培训,进步营业才能三.增强监视检讨,实时发明问题,实时处理四.明白义务,增强义务穷究.科主任签字：徐国莉2013年12 月31日。

内科医疗质量及持续改进检查记录检查记录日期：2021年10月15日检查人员：XXX部门：内科医疗质量管理团队质量管理目标- 提供高质量的内科医疗服务- 持续改进我们的医疗质量检查项目1. 医疗流程与规范- 检查医疗流程和规范是否明确，并能够有效执行- 确保医疗操作符合相关规定和标准2. 医疗设备和器械- 检查医疗设备和器械的运行状况和维护情况- 确保设备和器械的使用符合安全和卫生标准3. 医疗团队- 检查医疗团队的人员配置和职责分工- 确保医疗团队的人员素质和专业水平4. 医疗记录和数据管理- 检查医疗记录和数据管理的规范性和完整性- 确保数据的准确性和可靠性5. 客户满意度调查- 对患者进行满意度调查，了解他们对医疗服务的评价和建议- 将调查结果作为改进医疗质量的参考依据检查结果与改进计划根据本次检查，我们得出以下结果和改进计划：1. 医疗流程与规范- 结果：医疗流程和规范明确，但在执行过程中存在一些问题，需要加强培训和监督。

- 改进计划：制定更详细的操作规范，提供培训和指导，加强监督和反馈机制。

2. 医疗设备和器械- 结果：医疗设备和器械运行良好，但维护不够及时，存在一些使用不当的情况。

- 改进计划：建立设备维护和保养计划，加强设备使用培训，提高员工的注意力和操作技能。

3. 医疗团队- 结果：医疗团队的人员配置合理，但需要进一步加强团队合作和沟通。

- 改进计划：组织团队建设活动，加强协作意识和团队沟通，提高工作效率。

4. 医疗记录和数据管理- 结果：医疗记录和数据管理规范，但存在一些记录不完整和数据输入错误的情况。

- 改进计划：加强培训，提高员工对记录和数据的重视，建立质量检查制度，及时发现和纠正错误。

5. 客户满意度调查- 结果：客户满意度整体较高，但仍存在一些问题和改进空间。

- 改进计划：分析调查结果，针对问题进行改进，建立客户反馈机制，及时解决客户的问题和需求。

结论通过本次检查，我们确认了内科医疗质量的现状，并制定了相应的改进计划。

最新医疗质量管理与持续改进记录表(内科)背景医疗质量管理是医院管理的重要组成部分，因此在医院内科方面进行医疗质量管理和持续改进对于提高医院整体服务质量是至关重要的。

为了满足医院质量管理的需要，内科部门对于本部门的医疗行为进行了持续改进，提高医疗服务的标准与质量，现如下。

内容一、患者信息登记表1.患者基本信息表。

2.门诊、急诊、住院三类不同患者类型信息登记表。

3.患者疾病信息登记表。

二、医师工作记录表1.门诊医师工作记录表（日清单）。

2.住院医师工作记录表（班次制）。

3.病历记录表。

4.长者医疗记录表。

三、护士工作记录表1.门诊护士工作记录表（日清单）。

2.住院护士工作记录表（班次制）。

3.抽血接种记录表。

4.长者护理记录表。

四、药品管理记录表1.质控药品使用记录单。

2.麻醉药品使用记录单。

3.毒性药品使用记录单。

4.高危药品使用记录单。

5.生化药品使用记录单。

6.抗肿瘤药品使用记录单。

五、检查记录表1.门诊检查记录表。

2.住院检查记录表。

3.肝功三联检查记录表。

4.肝功六联检查记录表。

六、医疗器械管理表1.医用器械标识管理表。

2.医用器械借用管理表。

3.医用器械维修管理表。

4.医用器械检测记录表。

通过制定各种医疗记录表单来帮助管理内科的医生和护士，提高医务人员的责任心，保证医疗服务质量与规范性。

同时，查漏补缺，及时发现问题、解决问题，促进医院内部的医学与管理水平的提高。

医疗质量管理与持续改进记录表科室：神经内科年度：2014医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

内一科医疗质量与安全管理小组及职责科室医疗质量管理小组成员：?组长：吴彦忠负责科室医疗质量与安全全面监督管理及考核?副组长：孙美芝护理质量全面监督管理及考核?副组长：梁先领医疗质量与安全全面监督管理??质控员：王建东院感监控、病历质控?质控员：孙美芝院感监控、护理质控?质控员：李慧云院感监控具体职责分工：?医生责任分工：? 1. 病历质量管理：梁先领王建东? 2. 医院感染管理：王建东? 3. 合理用药（及抗生素）管理：王建东? 4. 危急值管理：赵单? 5. 临床路径管理实施管理：赵单? 6. 临床输血管理：刘方?7．医疗安全（不良事件）管理：刘方?8. 住院患者超过30天管理：武梅?9. 抢救记录监督管理、危重病例讨论、死亡病例讨论：陈洪芹?10. 继续教育及三基三严培训考核管理：吴彦忠科主任签字：吴彦忠2014.1.1内一科质量与安全管理小组一.科室质量与安全管理小组工作职责1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室护理质量管理小组科室质量与安全管理小组组长：吴彦忠副组长：孙美芝组长：孙美芝组员：李慧云药物管理小组输血管理小组院感质量控制小组组长：孙美芝组员：梁先领组长：孙美芝组员刘方组长：吴彦忠组员：王建东继续教育科研管理小组组长：吴彦忠组员：孙美芝临床路径管理小组组长：吴彦忠组员：赵单病历质量管理小组组长：梁先领组员王建东质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

医疗质量管理与持续改进记录（内科）资料医疗质量管理与持续改进记录表科室：内一科年度： 2021年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

2021年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

医疗质量管理与持续改进记录表科室：内科住院住处年度：2013年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：徐国莉主任成员；马骏副主任质控员：徐国莉主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：徐国莉主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

马骏副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。