多重耐药菌登记本

多重耐药菌感染预防与控制制度Ⅰ目的加强多重耐药菌管理，避免医院感染流行与暴发。

Ⅱ范围本制度适用于全院各科室。

Ⅲ制度一、纳入管理的的多重耐药菌（MDRO）包括（一）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（二）耐万古霉素肠球菌（VRE）（三）产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）细菌（四）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR—AB）（五）耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR—PA）（六）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（七）多重耐药结核分枝杆菌二、多重耐药菌诊断报告制度（一）微生物室及临床科室为MDRO诊断报告的责任科室，微生物室值班人员及临床科室主管医师或科主任为报告责任人。

（二）微生物室在细菌培养结果确定后立即电话报告临床科室（按危急值管理），并对结果进行必要的解释，为临床用药提供科学依据。

（三）微生物室要及时将MDRO报告给感染防控科和临床科室，以便第一时间采取预防和控制措施，阻断传播。

（四）临床科室医务人员接到电话后将MDRO感染病例登记到危急值登记本上，并立即上报科室感染预防与控制小组（科室主任、护士长、主管医师），同时电话报告感染防控科。

（五）微生物室、临床科室及感染防控科均建立多重耐药菌感染病例登记本，以备检查。

三、多重耐药菌监测制度（一）监测重点部门：重症监护病房和各临床科室。

（二）监测重点人群：长期收治在ICU的患者、接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者、留置各种管道以及合并慢性基础性疾病的患者。

（三）ICU主管医师对可疑或明确有感染者，需立即采集样本做病原微生物的监测，结果回报后立即分析感染或定植细菌，根据药敏实验结果决定用药，做到早诊断、早隔离、早治疗。

（四）ICU护士要正确采集标本，及时送检标本，提高实验室对MDRO的分辨率。

收集MRSA标本的部位通常是鼻腔和会阴部，也可从咽、喉、耳、眼、伤口、褥疮、置管处收集标本，痰、尿和血中也常发现MRSA。

（五）对可疑感染者要连续监测，严密监测。

医院感染多重耐药菌（MDRO）管理制度一、监测范围包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。

微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

二、报告及流行病学调查为全面掌握导致耐药菌株感染的发病原因及流行特点，预防医院感染事件的发生，微生物室发现多重耐药菌株病例后应及时报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行督导及流行病学调查。

具体步骤如下：（一）微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱β-内酰胺酶ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等多重耐药菌株时，应立即电话通知主管医师，同时报告医院感染管理科。

（二）医院感染管理科在接到报告后，立即到达现场，进行消毒隔离及防护措施指导。

（三）分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓。

（四）在医院感染管理科的指导下实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），同时参照《兰陵诚信医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防、控制措施》、《兰陵诚信医院耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防、控制措施》、《兰陵诚信医院多重耐药菌的预防控制措施》严格执行。

在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。

（五）多重耐药菌感染病人如需手术，应上报医务科，组织院内会诊，确定手术后，在《手术通知单》及《麻醉通知单》上“备注一栏”标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒。

（六）做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。

三、其它耐药菌管理根据我院细菌培养情况，除上述耐药菌外，耐甲氧西林凝血浆凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（ MRSE）、克雷伯菌、多重耐药的铜绿假单胞菌（MDRPA1）、嗜麦芽窄食单胞菌等可参照上述规定执行。

多重耐药菌感染或定植患者外出检查及转科措施
1．多重耐药菌感染或定植患者需外出检查或者转科时，应尽量安排在最后，减少与其他外出检查或转科患者之间的交叉感染机会。

2．多重耐药菌感染或定植患者外出检查或转科时，应首先电话通知医技科室或转入科室，采取相应隔离措施。

3．在外出检查时，尽量减少患者与医技科室环境的接触，若能在转运床上完成的检查尽量在转运床上完成。

若不能在转运床上完成的检查，应先在检查床上铺设中单，检查完后将患者使用过的中单更换。

4．科室建立多重耐药患者外出检查及转科登记本，在完成检查或转科交接后，应请医技科室工作人员或者接诊科室工作人员在多重耐药患者外出检查及转科登记本上签字确认。

5．在检查、转科完成后，对患者使用的转运床、监护设备、氧气袋或氧气瓶等设备进行清洁擦拭、消毒，待干后方可再次使用；对于转运呼吸机，重新更换管道后才能使用。

——仅供参考
多重耐药菌的处理流程
医生：
1、开多重耐药隔离医嘱。

2、属院内感染的应于24h 内上报院感科。

3、病程记录进行多重耐药菌控制和用药分析记录。

4、按多重耐药菌控制要求操作。

实施监管
按危急值报告程序报给送检科室 交接班时或科务会时通报科室其他人
医院感染管理科、药剂科、医务科、护理部
医生或护士接收报告后登
记于危急值登记本上 护士：
1、多重耐药标识（挂床头、粘贴病历夹正面、在护理组小黑板上注明，
并提醒各班注意）。

2、透析区消毒隔离。

3、向病人及家属健康宣教。

4、按多重耐药菌控制其他要求操作。

按医嘱送检2次相关检验标本均为阴性（间隔24h/次）
或经治医师诊断痊愈（无标本可送）。

感染痊愈
解除床旁隔离
各科室发现感染患者及可疑感染患者
采集微生物检验标本送检验科
检验科检出多重耐药菌株
——仅供参考。

XX医院多重耐药菌防控基本措施根据《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》、《医院感染管理办法》、《临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识》、《医院隔离技术规范》等要求，并结合工作实际，特制定及更新多重耐药菌防控基本措施。

一、检验科检测出多重耐药菌后立即电话上报至感染管理科，感染管理科立即通知所属科室医护人员。

二、科室医护人员接到耐药菌报告后及时在《XX医院多重耐药监测登记本》上详细登记，将检验报告单及患者隔离床号发在科室微信工作群内，班班有交接，人人需知晓，并及时告知所在病区的保洁人员。

三、值班医生接到通知后30分钟内在长期医嘱单开具“接触隔离”医嘱，医生在住院病程上记录，护理人员在护理记录单上记录（模板附后）。

患者主管医生在24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报至感染管理科。

四、立即采取感染防控措施，首选单间隔离，并在患者床旁、病历夹及患者一览表设立醒目的蓝色隔离标识，佩戴蓝色专用手腕带;若属于同一种耐药菌感染或定植者可安置在同一病室实施床旁隔离,床间距＞1m,但耐万古霉素肠球菌感染的患者必须实施单间隔离。

五、患者病房入口处、床头或床尾放置速干手消毒剂，并指导患者及患者家属正确执行手卫生。

六、非紧急情况下，医护人员对患者实施诊疗护理操作时，应将多重耐药菌患者安排在最后进行。

七、严格控制医护查房和诊疗人数，不超过3人，医护人员进入病房时应佩戴帽子、外科口罩、手套，离开病房前依次进行手消毒一脱手套一手消毒或洗手。

八、患者可复用的诊疗用品（如听诊器、血压计、体温计等）应专人专用，并及时消毒处理；不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒（如轮椅、担架、床旁心电图机等），可使用含有效氯500mg∕1.消毒液或75%乙醇或消毒湿巾擦拭消毒，特殊仪器设备参照其说明书进行消毒。

九、患者需到其他科室开展相关检查和治疗时，应提前电话告知接收科室，接收科室人员根据电话告知内容和患者专用手腕带进行判断，及时采取相应措施，检查或诊疗结束后更换中单、床单、枕套等，并对医疗器械、环境物表进行终末消毒；患者转科时应在转科记录中说明培养结果及对该患者应采取的措施，并安排医护人员陪同；患者转院时及时告知120急救人员基本情况，或嘱患者/家属告知接诊医生。

多重耐药菌监测流程
1.微生物室检出多重耐药菌后，应第一时间向临床医师和医院感染管理科报告。

2.对于确诊的多重耐药菌感染病例，临床医师应于24小时内填写《医院感染登记表》，并电话报告医院感染管理科。

确诊为多重耐药菌医院感染暴发，医院感染管理科应及时向医务部、护理部通报，并向主管院长报告。

3.医院感染专、兼职人员定期巡视病房，及时发现并与临床医生确认感染病例的诊断，指导隔离、控制措施的实施。

4.临床药师根据多重耐药菌监测结果，及时指导临床合理应用抗菌药物。

多重耐药菌病人的发现上报流程各科室对感染的
病人做细菌培养和药敏试验，留取合格、无污染的标本送检验科如果检测出多
重耐药菌要在
第一时间通知
感控科和有关
科室
感控科接到报
告后，要在最
短时间内登
记，并到出现
多重耐药菌病
人的科室进行
相关的督导和
检查
有关科室按
照感控要求
对病人进行
单间或床旁
隔离，床旁
隔离距离不
少于1米，
并黏贴特殊
感染标识
科室感控小组护
士要对患者家属
讲解多重耐药菌
预防的健康宣教
和个人防护，尽
量减少探视人员
人数
要求科室主管医生在长期医嘱上下达
隔离医嘱，并按照药敏试验结果使用
敏感抗生素，并在使用3-4天后定期
对患者监测细菌耐药治疗情况，必须
连续做三次，结果均为阴性，才能解
除隔离，每次检验时间间隔不少于24
小时，如果结果仍为多重耐药菌，根
据结果适当调整抗生素，直至治愈。

保洁员要按照感控要求对该病人的房间进行每日不
少于3次的物体表面消毒，地面和擦拭消毒用含氯
1:500的浓度进行消毒；病人治愈出院，要做好终末
消毒。

同一种多重耐药菌的病人可以放在同一房间，不同的耐药菌病
人要分开在不同房间，严禁和年老体弱以及长期卧床，免疫力
低的病人在同一个房间，要求在床旁和病室门口要分别放置手
速消，病人的垃圾要用双层黄色垃圾袋，并黏贴特殊感染标识，
同时做好登记；要求医生和护士在诊疗、护理操作前后要做好
手卫生，并做到病人的检查用品专用定期消毒，做好消毒记录。