多重耐药菌感染病例登记表
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多重耐药菌感染病例监测记录
□将患者安置于单人病房
□条件受限无单间时：□避免与免疫功能低下、气管插管、深静脉置管、有开放性伤口、长期住院的易感人群同一病房
□床间距≥1m
□执行标准预防+接触隔离措施：□口防护
□鼻防护
□眼防护
□隔离衣
□手套
□严格执行手卫生
□医疗器具设备用后清洁消毒或灭菌
□一般诊疗物品专人专用，不能专用每位患者用后清洁消毒
□病房环境表面清洁消毒，至少每班一次
□患者标本密闭运送
□患者用过被服，密闭转运，先消毒后清洗
□医疗废物分类、密闭转运
□解除隔离时间及临床症状：□好转□治愈
□终末消毒
科室监控员签名：
医院感染科签Biblioteka ：医院多重耐药菌感染（定植）病例监测记录
科室：年月日
患者姓名：
床号：
入院诊断：
经管医生：
检验科报告时间：
耐药菌名称：
医院外感染：是否
院内感染：是否
医生报告时间：
抗菌素使用情况及分析：
预防与控制传播措施执行情况：
□及时组织相关人员会诊，制定治疗方案
□根据药敏结果，合理选用抗菌素
□设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科人员，遵守无菌技术操作规程，防止耐药菌的交叉感染
□条件受限无单间时：□避免与免疫功能低下、气管插管、深静脉置管、有开放性伤口、长期住院的易感人群同一病房
□床间距≥1m
□执行标准预防+接触隔离措施：□口防护
□鼻防护
□眼防护
□隔离衣
□手套
□严格执行手卫生
□医疗器具设备用后清洁消毒或灭菌
□一般诊疗物品专人专用，不能专用每位患者用后清洁消毒
□病房环境表面清洁消毒，至少每班一次
□患者标本密闭运送
□患者用过被服，密闭转运，先消毒后清洗
□医疗废物分类、密闭转运
□解除隔离时间及临床症状：□好转□治愈
□终末消毒
科室监控员签名：
医院感染科签Biblioteka ：医院多重耐药菌感染（定植）病例监测记录
科室：年月日
患者姓名：
床号：
入院诊断：
经管医生：
检验科报告时间：
耐药菌名称：
医院外感染：是否
院内感染：是否
医生报告时间：
抗菌素使用情况及分析：
预防与控制传播措施执行情况：
□及时组织相关人员会诊，制定治疗方案
□根据药敏结果，合理选用抗菌素
□设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科人员，遵守无菌技术操作规程，防止耐药菌的交叉感染
多重耐药菌登记本
目录医院感染多重耐药菌管理制度多重耐药菌感染的预防控制措施耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防、控制措施耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防控制措施多重耐药菌医院感染控制流程图多重耐药菌医院感染上报流程上报多重耐药登记记录第一季度多重耐药菌感染病例汇总分析第二季度多重耐药菌感染病例汇总分析第三季度多重耐药菌感染病例汇总分析第四季度多重耐药菌感染病例汇总分析2013年多重耐药菌感染病例汇总分析东营市人民医院省立医院集团东营医院医院感染多重耐药菌（MDRO）管理制度一、监测围包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-酰胺酶(ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。
微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测与其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
二、报告与流行病学调查为全面掌握导致耐药菌株感染的发病原因与流行特点，预防医院感染事件的发生，微生物室发现多重耐药菌株病例后应与时报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行督导与流行病学调查。
具体步骤如下：（一）微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱β-酰胺酶ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等多重耐药菌株时，应立即通知主管医师，同时报告医院感染管理科。
（二）医院感染管理科在接到报告后，立即到达现场，进行消毒隔离与防护措施指导。
（三）分管医师应立即向科主任与护士长报告，由科主任与护士长通知全体医护人员,做到人人知晓。
（四）在医院感染管理科的指导下实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），同时参照《东营市人民医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防、控制措施》、《东营市人民医院耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防、控制措施》、《东营市人民医院多重耐药菌的预防控制措施》严格执行。
在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。
（五）多重耐药菌感染病人如需手术，应上报医务科，组织院会诊，确定手术后，在《手术通知单》与《麻醉通知单》上“备注一栏”标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒。
多重耐药菌感染病例调查表
□是
□否
14、对患者及家属进行相关知识卫生宣教，患者及家属清楚要求
□是
□否
15、经2次以上连续耐药菌培养阴性或感染治愈，可解除隔离
□是
□否
16、患者出院、转科、死亡：严格终末消毒后方接诊下一个病人
□是
□否
科室签名:调查者签名:登记时间:年月日
多重耐药菌感染病例登记表
科室
姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院时间
入院诊断
主管医生
感染时间
感染诊断
感染部位
医院感染
是
否
上报时间
出院时间
感染转归
□治愈Biblioteka □好转□未愈□死亡
送检时间
标本
名称
多重耐药的病原体
抗菌药物的使用
使用时间（起-止）
危险因素
泌尿道插管□是□否
深静脉置管□是□否
使用呼吸机□是□否
气管切开□是□否
5、手卫生规范： □床边备快速手消毒液 □接触病人及其物品戴手套，手套不带出病房，脱手套后即时洗手或手消
6、床边放置专用医疗废物桶，内套黄色医疗废物袋
□是
□否
7、每天消毒：地面、物表、门把手、水龙头开关、洁具用品等
□是
□否
8、一般医疗器械如听诊器、体温表、血压计等应专用
□是
□否
9、不专用的如轮椅、担架、监护仪等物品一用一消
预防控制措施落实情况
1、隔离医嘱 □有 □无
及时登记科室院感手册
□有
□无
2、主管医生当天及次日晨会告知，全科医生、护士、保洁人员知晓病人感染情况及隔离要求
□知
□不
3、患者安置方式
□否
14、对患者及家属进行相关知识卫生宣教，患者及家属清楚要求
□是
□否
15、经2次以上连续耐药菌培养阴性或感染治愈，可解除隔离
□是
□否
16、患者出院、转科、死亡：严格终末消毒后方接诊下一个病人
□是
□否
科室签名:调查者签名:登记时间:年月日
多重耐药菌感染病例登记表
科室
姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院时间
入院诊断
主管医生
感染时间
感染诊断
感染部位
医院感染
是
否
上报时间
出院时间
感染转归
□治愈Biblioteka □好转□未愈□死亡
送检时间
标本
名称
多重耐药的病原体
抗菌药物的使用
使用时间（起-止）
危险因素
泌尿道插管□是□否
深静脉置管□是□否
使用呼吸机□是□否
气管切开□是□否
5、手卫生规范： □床边备快速手消毒液 □接触病人及其物品戴手套，手套不带出病房，脱手套后即时洗手或手消
6、床边放置专用医疗废物桶，内套黄色医疗废物袋
□是
□否
7、每天消毒：地面、物表、门把手、水龙头开关、洁具用品等
□是
□否
8、一般医疗器械如听诊器、体温表、血压计等应专用
□是
□否
9、不专用的如轮椅、担架、监护仪等物品一用一消
预防控制措施落实情况
1、隔离医嘱 □有 □无
及时登记科室院感手册
□有
□无
2、主管医生当天及次日晨会告知，全科医生、护士、保洁人员知晓病人感染情况及隔离要求
□知
□不
3、患者安置方式
xx医院多重耐药菌临床个案表
督导者： 督导日期
□隔离病房□戴口罩
□根据病情病人应戴医用口罩 空气隔离 □负压隔离病房 □戴口罩 □洗手或手消毒 □限制病人活动范围
□病情需要病人应戴医用口罩
隔离单位设置 单间隔离□
诊疗用品是否专用 □是□否 医务人员管理 感染患者护理 环境物表处理 使用后器械管理 探视者管理 科室是否登记
床旁隔离□
同病房有无开放性伤口、气管插管等患者
□有□无
医疗废物处理是否规范 □备快速手消毒剂 □是□否 □接触患者前后严格执行手卫生或手消毒 □感染患者诊疗器械保持清洁，使用后及时消毒 □穿戴必要的防护用品 □设专人 □分组
□根据需要配备防护 □其他 用品
□使用隔离标识
患者周围环境、物品保持清洁及时消毒，每班一次是否落实 □是□否
使用后是否规范处置□是□否
XX医院MDRO感染患者个案管理记录表
科 室 姓名
送检标本
住院号 感染诊断
床号 送检日期 报告日期 年 年
性别 月 月 日 日
年龄 临床诊断
耐药菌名称 感染类别 与主管医师 沟通形式
医院感染
□
社区感染 面谈□
□
网络沟通直报 □
患者隔离防护措施评估
隔离种类 接触隔离□ 接触隔离 飞沫隔离 □洗手 飞沫隔离□ □戴手套 □穿隔离衣 □洗手或手消毒 空气隔离□ □限制病人活动范围 □与病人相隔空气在1米以上
□限制 □穿戴必要的防护用品
□是
□否
主管护士是否知 转出科室是否告 进行检查时是否告知 是否有“接触隔离”医嘱 晓 知转入科室 □ 医技科室 □是 □否 □是 □否 是 □否 □是 □否
连续2次培养阴性,时间间隔大于24h（只适用于耐万古霉素金黄色葡萄球菌）， 临床症状好转或治愈（适用于其他多 重耐药菌）
多重耐药菌目标性监测登记表
多重耐药菌目标性监测登记表
科室：床号：姓名：性别：年龄：入院诊断：
1、多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，包括MRSA、VRE、ERBLS、泛耐药铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科和鲍曼不动杆菌。
2、上述病人不宜与开放伤口、留置各种管道、免疫力低下患者同居一室，尽量单间或同类感染隔离。
3、专用物品每天消毒，共用物品器械用后立即消毒（75%酒精或500mg/L含氯消毒剂擦拭或浸泡消毒），病人出院后物品、器械、环境终末消毒并有登记。
4、该类病人的治疗和护理放在最后进行。
5、严格手卫生（每次接触病人后严格洗手并手消毒）、实行标准预防。
6、合理使用抗生素。
多重耐药菌患者报告卡
多重耐药菌患者报告卡
科室：
患者姓名：
性别入院日期：
住院天数：
入院诊断：
标本名称：
送检日期：
送检医生：
多重耐药菌感染:
MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)
VRE(耐万古霉素肠球菌)
产 ESBLs 肺炎克雷伯菌耐
碳青霉烯肺炎克雷伯菌
产 ESBLs 大肠埃希氏菌
耐碳青霉烯大肠埃希氏菌
多重耐药菌铜绿假单细胞菌
泛耐药铜绿假单细胞菌
耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌
泛耐药鲍曼不动杆菌
其它(请注明) :
发生多重耐药菌感染后隔离措施:
单间隔离 未隔离
同类多重耐药菌感染者安置同一间房 其它 (请注明) :
标本送检前抗菌药物使用情况：
发生多重耐药菌感染后抗菌药物使用情况:
是否为医院感染病例: 是
否
医院感染发生情况:
1.
发生于住院后
2.
发生于住院后
主管医生:
天 天 监测者：
报告日期:
年月日
填表说明： 1.科室接到多重耐药菌报告后，应立即报告护士长、科主任、医院感染管理科。并 于 24 小时内填报此卡。 2.值班医护人员接报告后，立即按《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》进行相 关处置。 3.为医院感染需填感染日期及诊断并附填院感报告卡。
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
科室：
患者姓名：
性别入院日期：
住院天数：
入院诊断：
标本名称：
送检日期：
送检医生：
多重耐药菌感染:
MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)
VRE(耐万古霉素肠球菌)
产 ESBLs 肺炎克雷伯菌耐
碳青霉烯肺炎克雷伯菌
产 ESBLs 大肠埃希氏菌
耐碳青霉烯大肠埃希氏菌
多重耐药菌铜绿假单细胞菌
泛耐药铜绿假单细胞菌
耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌
泛耐药鲍曼不动杆菌
其它(请注明) :
发生多重耐药菌感染后隔离措施:
单间隔离 未隔离
同类多重耐药菌感染者安置同一间房 其它 (请注明) :
标本送检前抗菌药物使用情况：
发生多重耐药菌感染后抗菌药物使用情况:
是否为医院感染病例: 是
否
医院感染发生情况:
1.
发生于住院后
2.
发生于住院后
主管医生:
天 天 监测者：
报告日期:
年月日
填表说明： 1.科室接到多重耐药菌报告后，应立即报告护士长、科主任、医院感染管理科。并 于 24 小时内填报此卡。 2.值班医护人员接报告后，立即按《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》进行相 关处置。 3.为医院感染需填感染日期及诊断并附填院感报告卡。
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
医院多重耐药菌感染患者登记表
医院多重耐药菌感染患者登记表
科室：年月日
基本信息
科室
床号
住院号
感染日期
姓名
性别
年龄
是否院感
入院日期
临床诊断
标本类型：
多重耐药菌名称：
耐药情况：
危险因素：
病程〉3年□住院次数〉3次住院□ 住院天数〉60天
年龄 〉 60岁□ 药物副反应□ 实验室异常□
封闭式管理□ 泌尿道插管□ 糖尿病□
抗菌药物 □ 慢性病□
肿瘤 □ 营养不良□
其它：
措施落实情况
1、单间隔离□是□否2、病房清洁消毒□合□不合格
3、床边隔离□是□否4、接触隔离标识□有□无
5、专人诊治□是□否6、物品、仪器专用□是□否
7、手卫生依从性□差□一般□良好□优
8、标准预防实施情况□差□一般□良好□优
9、病人及医务人员的宣教□差□一般□良好□优
10、辅助检查治疗时的预防交叉感染措施□有□无
11、医疗废物管理□合格□不合格
其它
抗菌药物应用ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
抗菌药物种类：应用天数：
抗菌药物名称：
临床科室情况说明
临床科室其它情况说明：
填表人：临床科室主任：
院感办督导意见
督导者：督导时间：
转归
患者多重耐药菌感染转归情况：
□痊愈□好转□恶化□转科□死亡
记录人：记录时间：
科室：年月日
基本信息
科室
床号
住院号
感染日期
姓名
性别
年龄
是否院感
入院日期
临床诊断
标本类型：
多重耐药菌名称：
耐药情况：
危险因素：
病程〉3年□住院次数〉3次住院□ 住院天数〉60天
年龄 〉 60岁□ 药物副反应□ 实验室异常□
封闭式管理□ 泌尿道插管□ 糖尿病□
抗菌药物 □ 慢性病□
肿瘤 □ 营养不良□
其它：
措施落实情况
1、单间隔离□是□否2、病房清洁消毒□合□不合格
3、床边隔离□是□否4、接触隔离标识□有□无
5、专人诊治□是□否6、物品、仪器专用□是□否
7、手卫生依从性□差□一般□良好□优
8、标准预防实施情况□差□一般□良好□优
9、病人及医务人员的宣教□差□一般□良好□优
10、辅助检查治疗时的预防交叉感染措施□有□无
11、医疗废物管理□合格□不合格
其它
抗菌药物应用ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
抗菌药物种类：应用天数：
抗菌药物名称：
临床科室情况说明
临床科室其它情况说明：
填表人：临床科室主任：
院感办督导意见
督导者：督导时间：
转归
患者多重耐药菌感染转归情况：
□痊愈□好转□恶化□转科□死亡
记录人：记录时间：
多重耐药菌监测登记表[1]
![多重耐药菌监测登记表[1]](https://img.taocdn.com/s1/m/c002d695ec3a87c24028c425.png)
XXXX医院多重耐药菌监测登记表
登记日期登记人签名
科室姓名年龄住院号
床号入院日期出院日期
诊断
预后： 1.治愈 2.好转 3.无变化 4.恶化或死亡
感染日期感染部位感染性质：社区医院标本名称送检日期病原体名称
耐药菌药敏结果
药物名称ESBL
检
测
氨
苄
西
林
氨
苄
西
林
/
舒
巴
坦
阿
米
卡
星
环
丙
沙
星
庆
大
霉
素
头
孢
吡
肟
头
孢
唑
肟
头
孢
他
啶
头
孢
曲
松
妥
布
霉
素
结果
药物名称美
罗
培
南
氧
氟
沙
星
诺
氟
沙
星
氨
曲
南
阿
奇
霉
素
克
林
霉
素
哌
拉
西
林
/
他
唑
巴
坦
伊
曲
康
唑
两
性
霉
素
B
结
果
备注：。
多重耐药监测登记表
个人防护：到位□不到位□：
手卫生执行：到位□部分到位□不到位□：
可复用物品（血压计、体温表）专用：否□是□部分是□
病人床边黄色垃圾袋：有□无□
病房环境、物品每天消毒：是□否□
病□无□
病人隔离：否□是□（单间床旁）
隔离标识：有□无□ 科室交班：有□无□
个人防护：到位□不到位□：
手卫生执行：到位□部分到位□不到位□：
可复用物品（血压计、体温表）专用：否□是□部分是□
病人床边黄色垃圾袋：有□无□：
病房环境、物品每天消毒：是□否□
病人床边备快速手消剂：有□无□
对病人及家属的宣教：有□无□
终末消毒：合格□不合格□解除隔离时间：
气管插管：是□否□
动静脉置管：是□否□
皮肤破损：是□否□
手术情况：是□否□
手术时间：
手术名称：
抗生素名称
开始时间
停药时间
用药天数
1
2
3
4
5
多重耐药菌监测督查记录
科室： 病人姓名： 住院号： 耐药菌种类：
督查日期
防控措施落实情况
督查人
科室签名
病人隔离：否□是□（单间床旁）
隔离标识：有□无□ 科室交班：有□无□
个人防护：到位□不到位□：
手卫生执行：到位□部分到位□不到位□：
可复用物品（血压计、体温表）专用：否□是□部分是□
病人床边黄色垃圾袋：有□无□：
病房环境、物品每天消毒：是□否□
病人床边备快速手消剂：有□无□
对病人及家属的宣教：有□无□
病人隔离：否□是□（单间床旁）
隔离标识：有□无□ 科室交班：有□无□
个人防护：到位□不到位□：
手卫生执行：到位□部分到位□不到位□：
手卫生执行：到位□部分到位□不到位□：
可复用物品（血压计、体温表）专用：否□是□部分是□
病人床边黄色垃圾袋：有□无□
病房环境、物品每天消毒：是□否□
病□无□
病人隔离：否□是□（单间床旁）
隔离标识：有□无□ 科室交班：有□无□
个人防护：到位□不到位□：
手卫生执行：到位□部分到位□不到位□：
可复用物品（血压计、体温表）专用：否□是□部分是□
病人床边黄色垃圾袋：有□无□：
病房环境、物品每天消毒：是□否□
病人床边备快速手消剂：有□无□
对病人及家属的宣教：有□无□
终末消毒：合格□不合格□解除隔离时间：
气管插管：是□否□
动静脉置管：是□否□
皮肤破损：是□否□
手术情况：是□否□
手术时间：
手术名称：
抗生素名称
开始时间
停药时间
用药天数
1
2
3
4
5
多重耐药菌监测督查记录
科室： 病人姓名： 住院号： 耐药菌种类：
督查日期
防控措施落实情况
督查人
科室签名
病人隔离：否□是□（单间床旁）
隔离标识：有□无□ 科室交班：有□无□
个人防护：到位□不到位□：
手卫生执行：到位□部分到位□不到位□：
可复用物品（血压计、体温表）专用：否□是□部分是□
病人床边黄色垃圾袋：有□无□：
病房环境、物品每天消毒：是□否□
病人床边备快速手消剂：有□无□
对病人及家属的宣教：有□无□
病人隔离：否□是□（单间床旁）
隔离标识：有□无□ 科室交班：有□无□
个人防护：到位□不到位□：
手卫生执行：到位□部分到位□不到位□：
B2 控感办多重耐药菌追踪随访登记表(控感办)
部分到位 是 是 不正确
病房卫生及消毒执行：否 不合格 是（单间 不到位
床旁） 不到位
部分到位 是 是 不正确
病房卫生及消毒执行：否 不合格 是（单间 不到位
床旁） 不到位
部分到位 是 是 不正确
病房卫生及消毒执行：否 不合格 是（单间 不到位
床旁） 不到位
部分到位 是 是 不正确
病房卫生及消毒执行：否 不合格
访
情
况 随访人
随访内容 是（单间 不到位 部分到位 是 是 不正确 不到位 床旁）
病房卫生及消毒执行：否 不合格 是（单间 不到位
床旁） 不到位
部分到位 是 是 不正确
病房卫生及消毒执行：否 不合格 是（单间 不到位
床旁） 不到位
部分到位 是 是 不正确
病房卫生及消毒执行：否 不ห้องสมุดไป่ตู้格
病人隔离：否 个人防护：到位
住院号：
药敏结果：
治疗： 抗生素 1： 抗生素 2： 抗生素 3： 开始： 开始： 开始： 停药： 停药： 停药：
随 随访日期 病人隔离：否 个人防护：到位 手卫生执行：到位 月 日 病人物品专用：否 医疗废物处置：正确 终末消毒：合格 解除隔离：否 病人隔离：否 个人防护：到位 手卫生执行：到位 病人物品专用：否 月 日 医疗废物处置：正确 终末消毒：合格 解除隔离：否 病人隔离：否 个人防护：到位 手卫生执行：到位 月 日 病人物品专用：否 医疗废物处置：正确 终末消毒：合格 解除隔离：否 是 是 是
是（单间 不到位
床旁） 不到位
手卫生执行：到位 月 日 病人物品专用：否 医疗废物处置：正确 终末消毒：合格 解除隔离：否 病人隔离：否 个人防护：到位 手卫生执行：到位 月 日 病人物品专用：否 医疗废物处置：正确 终末消毒：合格 解除隔离：否 病人隔离：否 个人防护：到位 手卫生执行：到位 月 日 病人物品专用：否 医疗废物处置：正确 终末消毒：合格 解除隔离：否 病人隔离：否 个人防护：到位 手卫生执行：到位 月 日 病人物品专用：否 医疗废物处置：正确 终末消毒：合格 解除隔离：否 是 是 是 是
多耐登记和清洁消毒记录单
重点多重耐药菌感染/定植病例登记和清洁消毒记录
记录日期：时间：住院号：床号：姓名：
标本类型：细菌名称：记录人报告者：
标本类型：细菌名称：记录人报告者：
标本类型：细菌名称：记录人报告者：
接触隔离医嘱： □是 □否 床旁是否配备手卫生用品： □是 □否
医疗用品是否专用： □是 □否 生活垃圾是否用黄色垃圾袋盛装： ： □是 □否
床单元清洁消毒情况（保洁完成）
日期
时间
者
医疗设备清洁消毒情况（护士完成）
日期
时间
操作者
核查者
时间
操作者
核查者
解除隔离/出院/转科日期：转科是否通知转入科室采取相应措施：□是 □否
记录日期：时间：住院号：床号：姓名：
标本类型：细菌名称：记录人报告者：
标本类型：细菌名称：记录人报告者：
标本类型：细菌名称：记录人报告者：
接触隔离医嘱： □是 □否 床旁是否配备手卫生用品： □是 □否
医疗用品是否专用： □是 □否 生活垃圾是否用黄色垃圾袋盛装： ： □是 □否
床单元清洁消毒情况（保洁完成）
日期
时间
者
医疗设备清洁消毒情况（护士完成）
日期
时间
操作者
核查者
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解除隔离/出院/转科日期：转科是否通知转入科室采取相应措施：□是 □否
ICU器械相关感染MDRO病例登记表
ICU器械相关感染及多重耐药菌感染监测表医院名称：监测月份：年月ICU类型： 1.综合 2.内科 3.外科 4.急诊 5.呼吸 6.心内 7.心外 8.儿科9.新生儿10.移植11.神外12.烧伤13.其它请详细填写一、病人基本情况姓名：住院号：床号：性别： 1.男 2.女年龄1：岁保留1位小数入院日期：年月日主要入院诊断：APACHE II评分：疾病转归2： 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他转入ICU日期：年月日转出ICU/死亡日期：年月日；基础疾病：可多选1.糖尿病2.心脏手术3.高血压4.冠心病心衰5.呼吸衰竭6.肾衰7.肝衰8.腹部手术 9.胸部手术 10.创伤 11.卒中-昏迷 12.实体或血液系统肿瘤13.免疫抑制状态放化疗、激素免疫抑制剂治疗 14.脑部手术 15.脊柱及四肢手术二、侵入性操作情况一呼吸机+人工气道 1.是 2.否置管类型： 1.经鼻 2.经口 3.气管切开置管日期：年月日拔管日期：年月日置管类型： 1.经鼻 2.经口 3.气管切开置管日期：年月日拔管日期：年月日置管类型： 1.经鼻 2.经口 3.气管切开置管日期：年月日拔管日期：年月日急诊置管： 1.是 2.否二中心静脉置管 1.是 2.否置管日期：年月日拔管日期：年月日置管地点： 1.ICU 2.非ICU 置管部位： 1.锁骨下静脉2.颈内静脉3.股静脉急诊置管： 1.是 2.否三留置导尿管＞2天 1.是 2.否置管人员： 1.麻醉师 2.ICU医生 3.外科医生 4.内科医生 5.急诊医生 6.护士 7.其他置管地点： 1.手术室 2.ICU 3.病房 4.急诊室 5.其他置管日期：年月日拔管日期：年月日引流袋类型：1.抗返流2.普通三、感染情况一VAP： 1.有 2.无感染日期：年月日送检标本3：送检日期：年月日感染病原体3：是否为监测耐药菌： 1.是 2.否耐药菌名称5： VAP与死亡关系：1.直接 2.间接 3.无关二CLABSI： 1.有 2.无感染日期：年月日诊断标准6： 1.标准一 2.标准二 3.标准三送检标本3：送检日期：年月日感染病原体4：是否为监测耐药菌： 1.是 2.否耐药菌名称5： CLABSI与死亡关系： 1.直接 2.间接 3.无关三CAUTI： 1.有 2.无感染日期：年月日CAUTI诊断类型7： 1.SUTI 2.ABUTI CAUTI诊断时插管状态：1.插管中 2.拔管后两天内送检标本3：送检日期：年月日感染病原体4：是否为监测耐药菌： 1.是 2.否耐药菌名称5： CAUTI与死亡关系：1.直接 2.间接 3.无关四其他医院感染情况五MDRO感染情况社区发病的感染COI： 1.有 2.无感染部位8感染日期：年月日送检标本3：采样日期：年月日病原体名称4：是否为监测耐药菌：1.是 2.否耐药菌名称5：定植： 1.有 2.无定植类型9： 1.社区定植 2.医院定植定植部位8：定植日期：年月日送检标本3：采样日期：年月日定植菌名称4：是否为监测耐药菌：1.是2.否耐药菌名称5：四、MDRO感染及定植患者防控措施依从性监测注：感染或定植的病原体为以下几类时需填写此表10：1. MRSA；2. VRE；3.耐碳青霉烯类的Ecoli、AB、Kp、PA及其他肠杆菌科细菌；4. MDR-PA填表说明：1年龄：不足1岁的换算成小数点后一位数字2疾病转归：仅填写主要入院诊断的疾病转归即可3标本名称编号：11.咽拭子 12.痰 21.尿 31.粪 41.伤口拭子/伤口脓液 42.实质脏器腔隙内脓液 43.皮肤烧伤感染标本 51.血管导管 52.血 53.骨髓 61.胆汁 71.胸水 72.腹水 73.脑脊液 74.其他浆膜腔积液 81.其他;4感染/定植病原体编号：101.金葡菌 102.表皮葡萄球菌 103.其他葡萄球菌 111.草绿色链球菌112.肺炎链球菌 113.溶血性链球菌114.其他链球菌 121.粪肠球菌 122.屎肠球菌 123.其他肠球菌 131.微球菌 141.其他革兰阳性球菌 201.大肠埃希菌 211.肺炎克雷伯菌 212.其他克雷伯菌 221.阴沟肠杆菌 222.其他肠杆菌 231.变形杆菌 241.沙雷杆菌 251.枸橼酸菌 261.伤寒杆菌 271.志贺菌 301.绿脓杆菌 302.其他假单胞菌 311.不动杆菌 321.嗜麦芽黄单胞菌/假单胞菌 331.黄杆菌 341.产碱杆菌 401.流杆杆菌 402.副流感杆菌411.邻单胞菌 421.气单胞菌 431.弧菌 499.其他革兰阴性杆菌 501.革兰阳性杆菌 601.革兰阴性球菌 701.厌氧菌 801.白色念珠菌 802.其他念珠菌 811.隐球菌 821.曲菌 831.毛霉菌 841.其他真菌5耐药菌名称：1.MRSA耐甲氧西林金葡2.VRE耐万古霉素肠球菌3.CR-Ecoli耐碳青霉烯类大肠埃希菌4.CR-kp耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌5.其他CR-E其他耐碳青霉烯类肠杆菌科6.CR-AB耐碳青霉烯类鲍曼7.CR-PA耐碳青霉烯类铜绿8.其他MDR-PA非耐碳青霉烯类多重耐药铜绿6 CLABSI诊断标准：标准一：至少1套或1套以上血培养中分离出公认的病原菌,且与其他部位的感染无关; 标准二：以下条件必须均满足：①不同时段抽血的2套或多套血培养,所分离出的微生物为常见共生菌；②患者至少有以下一种症状或体征：发热>38℃,寒战,低血压；③症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关;标准三：以下条件必须均满足：①≤1岁的婴儿不同时段抽血的2套或多套血培养,所分离出的微生物为常见共生菌；②至少具有下列症状或体征之一：发热肛温>38℃,低体温肛温<36℃,呼吸暂停,或者心动过缓；③症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关;7 CAUTICAUTI诊断类型中SUTI表示有症状性尿路感染,ABUTI为无症状菌血尿路感染;医务人员应及时查看患者尿常规检查,若白细胞酯酶和/或亚硝酸盐试纸检测阳性,应留尿标本培养;依据检测结果,无临床表现的患者应综合分析血培养情况,依据CAUTI标准及时诊断报告;只有当尿急、尿频、排尿困难、耻骨上压痛、肋脊角疼痛或压痛、呼吸暂停、心动过缓、尿痛、嗜睡、呕吐等症状与体征不能用其它原因解释且呈现的时间间隔不超过一天时,才认为与CAUTI诊断相关,填写对应选项的序号;8感染/定植部位编号：11.上呼吸道除外感冒 12.下呼吸道非VAP 21.泌尿道非CAUTI 31.感染性腹泻 32.抗生素相关腹泻 33.腹腔内组织 34.腹水感染 41.表浅切口 42.深部切口 43.器官腔隙 52.血流感染非CLABSI 61.脑膜炎 62.颅内脓肿 63.椎管内感染 71.烧伤部位 72.皮肤软组织 81.其他部位感染9 定植类型：社区定植：入院48小时内检测出定植菌；医院定植：入院48小时后检测出定植菌10 MRSA：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌；VRE：耐万古霉素肠球菌；Ecoli：大场埃希菌；AB：鲍曼不动杆菌；Kp：肺炎克雷伯菌；PA：铜绿假单胞菌；MDR-PA：多重耐药的铜绿假单胞菌11 听诊器等诊疗物品包括：听诊器、血压计、温度计、血压脉带和心电监护仪;。