工伤认定个人申请书范本

工伤认定申请书(15篇)

工伤认定申请书1

申请人：

职工姓名： 性别： 年龄：

身份证号码：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

年 月 日受理 的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第 项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向

申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

年 月 日

注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

工伤认定申请书2

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被申请单位：××公司，×××××××

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门

申请人（签字）：××

工伤认定申请书3

工伤认定申请书

申请人:____ 被申请人:__x.

法定代表人:__x

委托代理人:__x

请求事项:依法认定申请人__的受伤为工伤.

事实及理由:__x县土地征用整理储备中心于二ooX年二月二十八日将__村土地整理工程发包给__x建筑有限公司,在整理过程中,__建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申请人__到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申请人__在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致__从跳板上翻落下来,造成申请人__受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

第1篇

尊敬的[单位名称]领导：

您好！

我谨以此书向您提出工伤待遇申请。我在[工作单位名称]工作期间，于[具体日期]不幸遭受工伤，现将具体情况及申请事项汇报如下，恳请领导审批。

一、工伤发生经过

1. 工作单位：[工作单位名称]

2. 工作岗位：[具体工作岗位]

3. 工伤发生日期：[具体日期]

4. 工伤发生地点：[具体地点]

5. 工伤原因：[简要描述工伤原因，如：操作机器时发生意外、高空作业坠落等]

6. 工伤后果：[简要描述工伤后果，如：肢体残疾、面部毁容、内脏损伤等]

二、工伤认定情况

1. 事发后，我立即向单位报告了工伤情况，并按照规定填写了《工伤认定申请表》。

2. 单位在收到申请后，及时向当地社会保险行政部门提出了工伤认定申请。

3. 经当地社会保险行政部门调查核实，认定我遭受的[具体伤害]符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件。

三、申请事项

1. 请求单位按照《工伤保险条例》的规定，承担以下工伤待遇：

（1）工伤医疗待遇：包括医疗费用、住院伙食补助费、交通食宿费等；

（2）伤残待遇：包括一次性伤残补助金、伤残津贴等；

（3）辅助器具费用：包括配置辅助器具的费用；

（4）停工留薪期工资； （5）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。

2. 请求单位协助我进行工伤鉴定，并根据鉴定结果确定伤残等级，以便我更好地享受相应的待遇。

3. 请求单位在治疗期间给予我必要的关心和帮助，确保我得到及时、有效的治疗。

四、个人承诺

1. 我在此次工伤事故中，无故意或重大过失行为，愿意承担相应的责任。

2. 我将积极配合单位进行工伤认定、伤残鉴定等相关工作，确保工伤待遇的顺利落实。

3. 我将珍惜此次工伤待遇，合理使用各项费用，努力改善生活条件。

五、附件

1. 《工伤认定申请表》

2. 《工伤认定决定书》

3. 《病历资料》

4. 《伤残鉴定结论》

5. 其他相关证明材料

综上所述，鉴于我在工作期间遭受工伤，且经认定符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件，特向贵单位提出工伤待遇申请。恳请领导审批，并给予我相应的关心和帮助。在此，我衷心感谢领导对我的关心和支持！

个人的工伤认定申请书范例

尊敬的劳动保障局：

我是某公司的一名员工，我的姓名是张三。我在此向您提交一份工伤认定申请书，希望能够得到您的帮助和支持。

我在公司工作已经有三年时间了，一直以来都是尽职尽责地履行我的工作职责。然而，不幸的是，在今年的某一天，我在工作中遭受了一起严重的工伤事故。

事故发生在我负责操作的机器上。当时，由于机器的故障，导致我右手的手指被机器夹住，造成了严重的伤害。我立即被送往医院进行治疗，经过医生的诊断和治疗，我被告知我的手指可能会永久性受损，这对我来说是一个巨大的打击。

根据《劳动保障法》的规定，我作为一名在职员工，有权利享受工伤保险的待遇。我深知，工伤认定是一个严肃而复杂的程序，需要充分的证据和材料支持。因此，我特地准备了以下的材料，以便您能够更好地了解我的情况：

1. 事故发生的详细经过：我将详细描述事故发生时的情况，包括机器故障的原因、我所采取的措施以及事故造成的伤害程度。

2. 医疗记录和诊断证明：我已经收集了医院的诊断证明和治疗记录，这些文件详细记录了我的伤势和治疗过程。

3. 相关证人证言：我已经联系到了几位目击事故的同事，并请他们提供书面证言，以证明事故的发生和我的伤情。

4. 工伤保险申请表：我已经填写了工伤保险申请表，并附上了所有必要的材料。

希望您能够认真审查我的申请，并尽快给予答复。我对于自己的工伤认定有着明确的期望，希望能够得到公正的待遇和补偿。我的工伤给我带来了巨大的身体和经济上的困扰，我希望能够得到相应的赔偿，以便能够继续治疗和康复。 作为一名员工，我一直以来都为公司的发展做出了辛勤的努力和贡献。我相信，公司也会对我的工伤给予应有的关注和重视。我希望公司能够积极配合，并提供必要的支持和协助，以便能够顺利完成工伤认定的程序。

再次感谢您的关注和帮助。我相信，在您的支持下，我的工伤认定申请将会得到公正的处理。我也希望，通过这次的经历，能够引起更多人对于工伤保险制度的重视和关注，为员工提供更好的保障和福利。

第 1 页 共 10 页 个人工伤认定申请书四篇

篇一：个人工伤认定申请书

申请人：XX，男，XX年XX月X日出生，汉族，XX省XX县人，家住XX省XX县XX乡XX村，现安XX医院住院治疗，身份证号码：XXX，是XX集团公司XX项目职工。联系电话XXXXX。

代理申请人：XX（XX之妻），籍贯、住址同上，现XX医院陪护申请人，身份证号码：XXXXXX。由于申请人XX受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻XX代为提请。联系电话：XX。

被申请人：XX工程集团公司，地址：XX，联系电话：XX。

法定代表人：XX，总经理。

被申请人：XX工程集团公司XX，地址：暂住XX内，联系电话XXX

法定委托代理人：XX（副经理）

联系电话：XXXXXX

请求事项：

请求依法认定申请人在20XX年5月X日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是XX工程集团公司XX项目实施职工，于20XX年XX月进入该公司，在钢筋配料班组负责钢筋加工工作，公司未与申请人签订劳动合同书。在20XX年5月XX日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下一根1米多长的钢筋砸伤头部，致使申请人头部受到严重伤害。申请人受伤后，该公司工地职工XX、XX、

第 2 页 共 10 页 XX三人及时用私车送至就近的XX市XX医院抢救，诊断为XX，现已住院治疗三个余月，仍处于神智不清状态。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，公司虽未与申请人签订劳动合同书，但申请人与XX工程集团公司XX工程建设项目部存在事实劳动关系，故申请人的受伤属于工伤。鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请，依据《工伤保险条例》第十七条之规定，特向XX市劳动和社会保障局申请，对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

呈XX市劳动和社会保障局

申请人：XX

代理申请人：XX

20XX年9月8日

附件：1、公司项目部安排申请人的工种，详见项目部制作的钢筋配料单原件（任取6份）。