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医疗救助申请审批表

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编号：

医疗救助申请审批表

乡镇/城市社区 ：

申 请 人：

申 请 时 间 ： 年 月 日

申请人 性别 出生日期

身份证号 联系电话

开户行 一折通或银行卡帐号

家庭住址

救助对象 □特困人员 □孤儿（含事实无人抚养儿童）□其他困难人员（□职工 □居民）

救助类别 □普通门诊 □门诊慢性特殊疾病 □罕见病门诊 □住院

家庭成员情况

姓名 性别 与申请人关系 出生年月日 工作单位 上年度收入

家庭年总收入（元）：

申请理由

申请人

承 诺

本人愿意接受有关部门对家庭收入、生活状况及因患大病等原因造成家庭基本生活困难的情况进行调查核实，并提供真实材料，否则，愿意承担骗保法律责任并主动退回已救助的资金。

申请人（签字）：

年 月 日

乡镇/城市社区

意见 患者 ，因患 病，具体费用情况如下：

普通门诊调查。门诊总费用 元，医保报销 元，自付医疗费用 元，符合救助条件，经公示后无异议，现请医疗保障部门予以救助。

门诊慢性特殊疾病救助。门诊总费用 元，医保报销 元，自付医疗费用 元，符合救助条件，经公示后无异议，现请医疗保障部门予以救助。

罕见病门诊救助。门诊总费用 元，医保报销 元，自付医疗费用共计 元，符合救助条件，经公示后无异议，现请医疗保障部门予以救助。

住院调查。 年上半年住院 次，医疗总费用 元，基本医保报销 元，大病保险报销 元，医疗救助报销 元，个人自付 元，上年度其家庭年收入 元，个人自付医疗费用负担超过上年度家庭总收入的 %，符合救助条件。经公示后无异议，现请医疗保障部门予以救助。

分管领导： 单位（盖章）

审核人： 经办人： 年 月 日

医疗保障部门意见 经审核，患者 ，因患 病，共产生门诊医疗费用 元，医保报销共 元，自付医疗费用共 元，

可予以医疗救助 元；共产生住院医疗费用 元，医保报销共

元，自付医疗费用共 元，可予以医疗救助 元。

同意予以医疗救助， 万 仟 佰 拾 元 角 分（¥： ）。

分管领导： 负责人： 单位（盖章）

复审： 初审： 年 月 日

备注 1.本表一式二份，医保局、乡镇/城市社区各一份；

2.申请人提交所属期患病病案首页、医疗费用发票或电子发票复印件、医保结算单、本人身份证和银行卡或一折通帐号复印件；

3.申请门诊救助的人员，不做家庭收入调查。

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珠海市城乡居民低保救助金申请审批表

珠海市城乡居民低保救助金申请审批表

2 珠海市医疗救助金申请审批表

区 镇（街） 村（居）委会 档案编号:

以下内容为申请人填写，填写前请详细阅读填写说明。（特困、低保人员无需填写家庭年收入、财产及个人承诺栏）

家庭

基本

情况 身 份 姓 名 性别 年龄 身份证号码 现或最近工作(就读)单位 人员类型 联系电话

申请人

户 主

户籍地址 户籍

类别 □本市户籍 □非本市户籍

现居住地址

参加

医保

报销

情况

及医

疗费

用情

况 疾病诊断 于 年 月 日经 医院确诊，

患有 病（症）。 医疗费用

总额

参加基本医疗保险情况 已参保： □职工 □灵活人员 □城乡居民 □学生和未成年人；□ 未参保 已报销

金额

其它商业

医疗保险 □无 □参加商业保险，已报销金额 元。

医疗费

减免总额 单位补助或报销医疗费用总额 社会帮扶救助医疗费用总额

个人实际

负担医疗

费用情况 元 （个人实际负担医疗费用=医疗费总额-医疗保险报销总额-医疗费减免总额-单位补助或报销医疗费用总额-社会帮扶救助医疗费用总额） 本社保年度已获得

医疗救助金情况 救助次数 (次)

救助金额合计

(元)

家庭年收入 工资、奖金、津贴、补贴等劳动报酬性收入 因劳动合同解除或终止获得的

经济补偿金、赔偿金

附件1

2 自谋职业收入 离退休养老金、失业保险金

生活补助费、抚恤金 出租或变卖家庭财产获得的收入

储蓄存款利息、有价证券红利、保险给付金收入 法定赡养人、抚养人或扶养人应给付的赡养费、抚养费或扶养费

最新-临时救助申请审核审批表模板

最新-临时救助申请审核审批表模板

申请人姓名性别身份证号码户口性质家庭类型户籍地址联系电话现家庭住址开户名开户银行银行账号（一卡通）姓名性别与申请人关系身份证号码申请救助原 因困难类型适用程序□一般程序□紧急程序民政局意 见 核查人： 审核（审批）人： 年 月 日（盖章） 审批人 ： 年 月 日（盖章）注明：1、提供申请人本人身份证、户口簿复印件；重点救助对象需提供低保证、特困人员供养证、建档立卡等证件复印件；2、患重大疾病需提供当年收费发票原件（或复印件）及医院诊断证明，复印件需加盖雷州市社会保险基金管理局基本医疗保险业务专用章或镇（街）城乡居民基本医疗保险办公室印章；遭遇突发事件、遭遇意外伤害及其他特殊原因的需提供佐证材料；3、申请人银行账号复印件；4、除医疗有关复印件外，其它复印件须由镇（街）社会事务办核验原件，并在复印件上加盖鉴别章；5、对个人对象救助金额不高于2个月城镇低保标准的小额救助，可由镇（街）审批，报民政局备案。家庭成员基本情况村委会（社区）意见乡镇（街道）意见 申请人签名： 年 月 日（盖手印） 书记（主任）： 年 月 日（盖章）□遭受突发事件 □遭受意外伤害□患重大疾病 □其他特殊原因家庭年人均收入 （元）工作单位年收入城乡居民临时救助申请审核审批表□低保家庭 □特困供养人员 □建档立卡贫困户 □其他困难类型家庭

城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表格模板

城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表格模板

页脚内容 附件2：

城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表

编号：

姓名 性别 年龄 单位职业

人员类别 低保（五保）证号 身份证号

家庭住址 联系电话

申请事由

申请人签章：

年 月 日

中国人寿对申请人病情初审意见 （公章）

经办人签章： 负责人签章：

年 月 日

县(市、区)民政局审批意见 （公章）

经办人签章： 负责人签章：

年 月 日

中国人寿办理情况 （公章）

经办人签章： 负责人签章：

年 月 日

备注

注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。申请人需提交以下材料：1、本人申请。2、身份证、户口本、低保证或五保证复印件。3、居民医保或新农合报销补偿表。4、低保对象提供补充医疗报销补偿表及及补充医大病救助补偿表。5、大病救助审批表。6、诊断证明（原件）、出院证、医疗费用发票。

城乡困难群众重大疾病鉴定表

页脚内容 姓名 性别 年龄 单位职业

低保（五保）证号 身份证号

家庭住址

病 情

及鉴

定组意

见 主诉：

病情检查情况及诊断意见：

治疗意见：

预计治疗费用：

鉴定专家组签章：

医疗救助申请审批表填写模板

医疗救助申请审批表填写模板

医疗救助申请审批表填写模板

尊敬的相关领导：

您好！我怀着一颗急切的心，向您提交这份医疗救助申请书。真心希望能够得到您的帮助和支持，我会在这里尽量详细地说明自己的情况，希望能让您对我的现状有个全面的了解。

申请人信息：

姓名：________________________________________

性别：________________________________________

出生日期：________________________________________

身份证号：________________________________________

联系电话：________________________________________

住址：________________________________________

现工作单位：________________________________________

家庭成员及关系：________________________________________

经济状况：________________________________________

以上就是我个人的一些基本信息，我想跟您详细说说我申请医疗救助的原因。事情发生得比较突然，一切都让我有点措手不及。可能有些人觉得生活总是平淡如水，没什么大事发生，可偏偏我遇到了一些突如其来的健康问题。人有时候真的是难以预料的，谁能想到那天早晨我还在和家人开开心心吃早餐，突然就发现自己的身体状况变得很不

对劲，腰部疼痛得几乎无法忍受，走路也开始困难。更糟糕的是，医院一查发现，这个问题并不简单，可能需要长时间的治疗和一笔不小的医疗费用。

一开始，我心里是很慌张的。毕竟，大家都知道医疗费用高得吓人，尤其是一些急需治疗的病症，动辄几万元的费用让我不禁感到一丝恐慌。作为一个普通的工薪族，平时工作虽然不差，但也就是日常的开销刚好能维持生活，根本没有多余的积蓄。家里情况也并不宽裕，我的父母年纪渐长，身体不好，且依赖我进行照顾，根本没办法帮我承担这笔医疗费用。