血细胞检验中自动分析仪与手工显微镜检查的利弊与互补

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．专家论坛．

血细胞检验中自动分析仪与手工显微镜检查的

利弊与互补

丛玉隆

随着材料学、电子学、信息工程学的快速发展及

其科研成果应用于检验医学，新的技术、新的方法、

新的思维、新的模式不断引入医学检验分析仪器的

研发，技术新、功能多、操作易、速度快、精度高、结果

准、标准化、信息化是检验方法学发展的主要趋势。

目前发展最快、最普及的是血细胞自动分析仪，这类

仪器不仅使细胞计数更为精确、快速，而且提供了许

多新的参数，对疾病诊断与治疗有着重要的临床意

义¨ｊ。但同时也必须看到，这类仪器最大的局限

性，是不能完全取代传统的显微镜细胞形态学检查

（镜检）。临床上由于血细胞自动分析仪使用不尽

合理而造成误诊、漏诊甚至医疗纠纷的事情时有发

生。因此，无论是检验医学工作者还是临床医师，都

有必要清楚了解血细胞检验中自动分析仪与手工镜

检各自的优势、不足及使用中存在的问题。

一、自动分析仪的特点与局限性

１．仪器检测在质量和生物安全管理方面的优

势：仪器检测使细胞计数在许多环节都实现自动化，

不仅检测速度快，大大缩短试验周期，方便患者和临

床，而且可减少实验室内分析前误差，避免手工操作

造成的随机误差。仪器法细胞计数的数目较手工法

多数倍到几十倍，经准确校准的仪器计数结果比常

规条件下手工计数更准确，可大大减少手工法因计

数细胞少造成的固有误差。仪器检测可实现检测全

程自动化，减少检测人员与血液标本接触的机会，有

利于检验人员的生物安全和避免医院交叉感染。

２．自动分析仪可提供的主要血细胞参数旧１：

（１）红细胞参数：①红细胞计数；②血红蛋白定量；

③红细胞比容；④平均红细胞体积（ＭＣＶ）；⑤平均

红细胞血红蛋白含量（ＭＣＨ）；⑥平均红细胞血红蛋

白浓度（ＭＣＨＣ）；⑦红细胞体积分布宽度（ＲＤＷ）；

⑧红细胞血红蛋白分布宽度（ＨＤＷ）；⑨网织红细胞

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１０．２２．００１作者单位：１００８５３北京，解放军总医院临床检验科科，Ｅｍａｉｌ：ｙｕｌｏｎｇｃ＠２６３．ｎｅｔ平均血红蛋白浓度（ＣＨｒ）；⑩网织红细胞体积分布

宽度（ＲＤＷｒ）；⑩红细胞体积直方图；⑩红细胞体积

与血红蛋白含量综合分析九分图；⑩网织红细胞计

数－９分群；⑩有核红细胞计数。（２）白细胞参数：①

白细胞计数；（爹白细胞两分群、三分群或五分类；③

白细胞核象（分叶指数）；④白细胞髓过氧化物酶指

数；（９淋巴细胞亚群（ＣＩＭ／ＣＤ８）；（囝ＣＤ３４相关细

胞；⑦中性粒细胞体积分布宽度（ＮＤＷ）；⑧平均中

性粒细胞体积（ＮＣＶ）；⑨淋巴细胞传导（ＬＹＤ）；⑩

平均淋巴细胞体积（ＬＹＣＶ）。（３）血小板参数：①血

小板计数；②平均血小板体积（ＭＰＶ）；③血小板比

容；④血小板体积分布宽度；⑤网织血小板计数。上

述许多参数用手工法检查是得不到的，其中已证实

有重要临床意义的参数主要有以下几项。（１）

ＲＤＷ：显示末梢血红细胞体积大小不等程度的量化

指标，较传统的红细胞体积Ｐ．Ｊ曲线检测准确、快

速、省时、省力。其主要价值：①用于新的贫血分类

（ＭＣＶ／ＲＤＷ分类法）有助于鉴别诊断；②用于缺铁

性贫血与地中海贫血的鉴别诊断（缺铁性贫血患者

约９５％ＲＤＷ增高，地中海贫血患者约８０％ＲＤＷ正

常）；③用于缺铁性贫血的筛查：血常规检查结果显

示血红蛋白含量减低、ＭＣＶ小于正常但ＲＤＷ正常，

患缺铁性贫血的可能性不大。（２）ＭＰＶ：显示末梢

血血小板体积大小的量化指标。临床最常用于血小

板减少症的鉴别诊断，因为由骨髓造血细胞增殖障

碍引起的末梢血血小板减少多表现为血小板计数和ＭＰＶ都低于正常，而血小板计数减少、ＭＰＶ高于正

常提示此类血小板减少可能是末梢血中血小板破坏

增多所致。另外也常用作术前估计出血倾向的辅助

指标，一般认为体积大的血小板多来自骨髓中多倍

体巨核细胞，细胞代谢活跃，其胞质剥落形成的血小

板体积大、促凝功能强，ＭＰＶ越大促凝活性越强，大

血小板多的患者即便血小板计数有轻度减低，出血

的概率也不大。（３）网织红细胞分群：传统显微镜

下计数仅报告网织红细胞数和百分比，而仪器还可

万方数据史堡匡堂盘查垫！Ｑ生！旦！旦箍塑鲞筮丝翅盟墼！丛鲤！￡ｈ煎：』！些！：垫！Ｑ：Ｙ丛：塑：盟垒丝

根据网织红细胞内ＲＮＡ含量的差异，将之分成高荧

光（早期网织红细胞）、中荧光（中期网织红细胞）、低荧光（晚期网织红细胞）３群，正常人三者比例分

别为２％～４％、８％一１２％、８５％一９０％。当骨髓内

造血细胞增殖旺盛或受到抑制时，三者比例有明显

变化且早于网织红细胞计数、血小板计数、白细胞计

数的检验结果。因而，网织红细胞分群常用作贫血的疗效观察指标【３１和骨髓移植早期及肿瘤患者化

疗期间骨髓造血功能的监测指标。

除上述参数外，有些参数的意义正在实践中总

结和研讨。例如，ＣＨｒ可用于运动员服用兴奋剂的

评估和肾脏功能分析；ＣＤ３４相关细胞可用于评估血

液内造血干细胞的数量；红细胞体积直方图和红细

胞体积与血红蛋白含量综合分析九分图可用于贫血的鉴别诊断和疗效评估；网织血小板计数可用于血

小板减少症的病因分析和早期疗效观察卜１；ＮＣＶ、

ＮＤＷ可用于急性感染和败血症的诊断和疗效评价；

ＬＹＣＶ、ＬＹＤ可用于慢性淋巴细胞白血病、淋巴细胞增殖性疾病和病毒感染引起的异常淋巴细胞增多等

疾病的鉴别诊断等”１。

３．自动分析仪的局限性和使用中的问题：自动

分析仪的局限性主要体现在血细胞形态学检查方

面。例如，白细胞三分群结果只是白细胞体积大小

分群，而不是传统概念的细胞形态分类，在直方图正常的情况下，其结果只表示淋巴细胞、中性粒细胞大

致的数目；红细胞检查只能报告ＭＣＶ、ＭＣＨ、

ＭＣＨＣ、ＲＤＷ、ＨＤＷ等细胞大小特征的参数，至于嗜

碱点彩、嗜多色、Ｈ．Ｊ小体、卡．伯环等有意义的形态

特征，只有镜检才能获得。二、手工镜检的特点与局限性

１．手工镜检的优点：镜检是血细胞形态学诊断的金标准，如果标本质量合格、涂片染色得当、检验

人员形态学技能功底深厚，涂片镜检结果将成为疾

病诊断的重要依据。目前，尽管许多高科技术用于

血细胞分析仪，但迄今没有一台仪器可完全取代手

工镜检而作出病理细胞的形态学诊断。

２．手工镜检的局限性和存在的问题：操作方法繁琐、费工、费时，不易标准化、规范化，难于及时签

发检验报告等，是手工镜检应用时最大的问题。一

般情况下，镜检一张正常涂片约需６ｍｉｎ，有病理变

化者需８～１０ｍｉｎ，血液病标本则更长。在门诊血常

规检验标本量大、门诊检查要求１ｈ内出检验报告

而检查如此费时、检验人员又配备不足的情况下，要

求每份标本都进行规范的涂片镜检是很困难的。血细胞分析仪的问世从根本上解决了血细胞计数难

题，伴随而来的是相当一部分人误认为仪器解决了

细胞计数问题也可以代替形态学镜检，因此出现了

用分析仪报告的粗糙的细胞分群或细胞分类结果代替镜检的现象。殊不知由此而埋下漏诊、误诊的祸

根，对此必须给予足够的重视，认真加以纠正。

三、自动分析仪与手工镜检的方法学互补如前所述，在血常规检验标本量较多的医院要

求对每份标本都进行镜检是不现实的。近年来提出

了应用血细胞分析仪检验结果进行“镜检筛选”的

方法…。所谓“镜检筛选”，就是根据仪器性能和实验室质量要求，对仪器报告的各项参数制定一个标

准，当分析结果达到所制定的标准时，可认为该结果

能客观反映血涂片实际情况，无须进一步镜检，反之

则须进一步镜检确认。制定合理的筛选标准是正确使用仪器、保证检验质量的重要因素。不同档次仪

器对白细胞分辨能力不同，筛选标准也不同。２００５

年，国际血液学复检专家组提出４１条自动血细胞分

析和分类复检规则［６１，１５家实验室应用该复检规则

对Ｂｅｃｋｍａｎ—ＣｏｕｌｔｅｒＬＨ７５０、ＡｂｂｏｔｔＣＤ４０００、Ｓｙｓｍｅｘ

ＸＥ－２１００、ＢａｙｅｒＡＤＶＩＡｌ２０等血细胞分析仪的检测

结果进行分析，有２５％～３０％的标本需要进行镜

检。血细胞分析仪用于细胞形态检查只起筛选作

用，具有诊断意义的细胞，必须镜检才能得出正确的

报告‘７割。

近年笔者曾在国内２０多个省市讲学，了解到不

少检验科在血（尿）常规检查时不镜检或不正规镜

检。笔者曾作为评审专家参加了２１家奥运定点医

院（其中２０家是三甲医院）检验科ＩＳＯ１５１８９认可准备和现场评审工作，发现在“血常规镜检”方面问

题最多。为此，中华医学会检验医学分会血液学检

验学组组织国内近２０名专家成立了“镜检筛选标

准制定专家委员会”，经过２年多的工作，制定了国

内目前使用的５个系列血细胞分析仪的镜检筛选标

准范本。笔者主持并参与了这些标准的制定和宣传

工作，体会颇深，谈几点意见供同道们参考。

１．血细胞镜检结果是细胞形态学检查的金标

准，只要条件许可，应尽可能做到每份血常规标本都

进行涂片镜检。用自动化仪器结果行“镜检筛选”，

只是在标本量大、检验人员少的情况下不得已而为

之的办法。２．无论哪一阶段病程的血液病患者，其血常规

检查都必须镜检，不存在筛选的问题。

３．每个医院的疾病谱、患者群不同，实验室质

万方数据生垡匿堂苤查垫！！堡垒旦！旦箍塑鲞笠丝魍．堕墅！丛鲤』ｇ坠坐：』！坐！：垫！Ｑ：ｙ巫：塑：丛生！兰

量要求不同，使用仪器的档次不同，标本量的多少不

同，因而，每个实验室制定的筛选标准也不同，甚至

同一个实验室应用２种以上不同品牌的仪器，使用

的筛选标准也不同。目前，国内外没有统一“五分

类”血细胞分析仪的筛选标准。国际血液学复检专

家组推荐的４１条复检规则和我国制定的各系列仪

器筛选标准范本，只是供每个实验室在制定各自的

复检筛选标准时选用的条款，而不是通则。

４．制定标准的原则：①根据仪器对细胞形态的

识别能力，决定筛选标准的宽严程度，识别越差，标准越严；②筛选范围要涵盖所有手工镜检范围；③在

保证筛选质量基础上，尽量降低复检率；④假阴性率

是关键参数，具有诊断意义的重要参数不能出现假阴性，其他参数的假阴率也要尽可能最低；（ｐ在低假

阴性率的前提下，调整标准降低假阳性率。

参考文献

［１］丛玉隆，乐家新．现代血细胞分析技术与临床．北京：人民军医出版社，２００５：１．・１５１５・

［２］王淑娟，王建中，吴振茹．现代血细胞学图谱．北京：人民卫生出版社，２００１：９．［３］乐家新，丛玉隆，彭文红，等．新型网织红细胞参数在缺铁性贫血疗效观察中的应用．临床检验杂志，２００２，２０：１５－１７．［４］ＢｒｉｇｇｓＣ，ＭａｅｈｉｎＳＪ．ＳｅｒｉａｌｐｌａｔｅｌｅｔａｎｄＩＰＦｒｅｓｕｌｔｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒＡＩＴＰ．ＢｒＪＨａｅｍａｔｏｌ，２００４．１２６：９３—９９．［５］ＳｉｌｖａＭ，ＦｏｕｒｃａｄｅＣ，ＦａｒｔｏｕｋｈＣ，ｅｔａ１．ＬｙｍｐｈｏｃｙｔｅｖｏｌｕｍｅａｎｄｃｏｎｄｕｃｔｉｖｉｔｙｉｎｄｉｃｅｓｏｆｔｈｅｈａｅｍａｔｏｌｏｇｙａｎａｌｙｓｅｒＣｏｕｌｔｅｒＧＥＮ．Ｓｉｎｌｙｍｐｈｏｐｍｌｉｆｅｒａｔｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒｓａｎｄｖｉｒａｌｄｉｓｅａｓｅｓ．ＣｈｎＬａｂＨａｅｍａｔｏｌ，２００６，２８：１－８．［６］ＢａｒｎｅｓＰＷ，ＭｃＦａｄｄｅｎＳＬ，ＭａｃｈｉｎＳＪ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｏｎｓｅｎｓｕｓｇｒｏｕｐｆｏｒｈｅｍａｔｏｌｏｇｙｒｅｖｉｅｗ：ｓｕｇｇｅｓｔｅｄｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒａｃｔｉｏｎｆｏｌｌｏｗｉｎｇａｕｔｏｍａｔｅｄＣＢＣａｎｄＷＢＣｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌａｎａｌｙｓｉｓ．ＬａｂＨｅｍａｔｏｌ，２００５，１１：８３－９０．［７］ＮｏｖｉｓＤＡ，ＷａｌｓｈＭ，ＷｉｌｋｉｎｓｏｎＤ，ｅｔａ１．Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙｐｒｏｄｕｃｔｉｖｉｔｙａｎｄｔｈｅｒａｔｅｏｆｍａｎｕａｌｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｂｌｏｏｄｒｅｖｉｅｗ：ａＣｏＨｅｇｅｏｆＡｍｅｒｉｃａｎＰａｔｈｏｌｏｇｉｓｔｓＱ—Ｐｒｏｂｅｓｓｔｕｄｙｏｆ９５，１４１ｃｏｍｐｌｅｔｅｂｌｏｏｄｃｏｕｎｔｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎ２６３ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ．ＡｒｃｈＰａｔｈｏｌＬａｂＭｅｄ。２００６，１３０：５９６－６０１．８ＬａｎｔｉｓＫＬ，ＨａｒｒｉｓＲＪ，ＤａｖｉｓＧ。ｅｔａ１．Ｅｌｉｍｉｎａｔｉｏｎｏｆｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ．ｄｒｉｖｅｎｒｅｆｌｅｘｍａｎｕａｌｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｌｅｕｋｏｃｙｔｅｃｏｕｎｔｓ．Ｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎｏｆｍａｎｕａｌｂｌｏｏｄｓｍｅａｒｒｅｖｉｅｗｃｒｉｔｅｒｉａｉｎａｈｉｉｓｈ—ｖｏｌｕｍｅａｕｔｏｍａｔｅｄｈｅｍａｔｏｌｏｇｙｌａｂｏｒａｔｏｒｙ．ＡｍＪＣｌｉｎＰａｔｈｏｌ，２００３，１１９：６５６－６６２．（收稿日期：２０１０．．０４—１３）（本文编辑：燕鸣）