【衡道丨笔记】具有浆母细胞免疫母细胞样形态的大B淋巴瘤
的诊断——讲解部分
在衡道医学新媒体开设的「进阶直播课」栏目中，我们有幸请到了上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科易红梅老师，带来了「淋巴组织增生性病变病理体系化课程」。
为了大家可以更好地学习消化，我们不仅有直播课程回放，还专门请瑞金医院笪倩老师整理了配套的学习笔记。
今天带来第四讲：《具有浆母细胞/免疫母细胞样形态的大B淋巴瘤的诊断》的讲解部分。
（注：病例介绍的部分将在下一次内容中为大家呈现！）
上海瑞金医院
主治医师硕士
笪倩
背景资料
大B细胞淋巴瘤分类，引自《2017年版造血及淋巴组织肿瘤WHO》
（中心母细胞样形态）一个-多个核仁，核仁较小且不居中
（免疫母细胞样形态）一个核仁，核仁较大且居中，胞浆较少
（浆母细胞样形态）核偏位，一个核仁，核仁较大且居中，胞浆丰富
浆母细胞性淋巴瘤（Plasmablastic lymphoma, PBL）
•临床特点：
1) 免疫功能缺陷的成人（HIV+、医源性免疫缺陷、自身免疫性疾病、老年性免疫功能衰退）；HIV+儿童；
2) 结外：口腔，胃肠道、皮肤、骨、鼻腔、鼻窦、中枢神经系统、肝脏、肺、眼眶等；原发结内少见；
3) 高度侵袭性，临床分期Ⅲ-Ⅳ期，预后差。
•形态特点：
1) 瘤细胞类似于免疫母细胞、浆母细胞或伴有浆样分化；
2) 核分裂象易见；细胞凋亡、坏死。
•免疫组化及原位杂交：
1) CD45、CD20、PAX5通常－，偶尔弱+；40%病例CD79a+；
2) CD138、CD38、VS38C、MUM1，IgG+，κ/λ轻链限制性表达；
3) EMA和CD30通常+；
4) 25%病例CD56+，CyclinD1－；
5) Bcl2和Bcl6－，20%的病例CD10+；
6) 一些病例表达T细胞相关标记：CD43、CD45RO、CD3；
7) Ki-67>90%+；
8) 60-75%的病例EBER+。
•分子遗传学改变：
IgH克隆性重排+；
约50%的病例MYC重排。
•鉴别诊断：
1）浆母细胞型/间变型的浆细胞肿瘤：
a）结外发生、患者有免疫缺陷、EBER+、高增殖指数支持浆母细胞性淋巴瘤的诊断；
b）浆细胞肿瘤：发生部位、外周血单克隆免疫球蛋白、尿本周蛋白；细胞形态（成熟浆细胞、小细胞浆样、中心细胞样、浆母细胞样...）。
提示：当大B细胞淋巴瘤具有明显的浆母细胞形态，但强表达CD20, CD79a和PAX5，尽管表达浆细胞相关标记，建议最好诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指，而不诊断为浆母细胞性淋巴瘤。
2）低分化癌/神经内分泌癌：表达上皮标记；CD56+。
3）外周T细胞淋巴瘤，非特指；ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤。
提示：浆母细胞性淋巴瘤异常表达T细胞相关标记，在免疫表型难定时，基因重排检测辅助诊断。
引自《CD3-positive plasmablastic B-cell neoplasms :a diagnostic pitfall，Mod Pathol. 2018 May;31(5):718-731》ALK阳性大B细胞淋巴瘤（ALK-positive large B-cell lymphoma）
•定义：
是一类ALK阳性的单形性免疫母细胞样大B细胞肿瘤，可伴有浆母细胞分化，瘤细胞具有浆细胞表型；起源于伴浆细胞分化的生发中心后B细胞。
•临床特点：
非常罕见，占弥漫性大B细胞淋巴瘤<1%，男:女约为5:1；发病
年龄9-85岁，中位年龄43岁，1/3的病例发生于儿童；主要累及淋巴结，纵隔肿块；结外部位：鼻咽部、舌、胃、骨、软组织、肝脏、脾脏、皮肤；60%患者临床Ⅲ/Ⅳ期，25%骨髓侵犯，预后差（儿童有预后好的病例报道)。
•形态特点：
瘤细胞表现为弥漫/窦内生长模式，由单一、大免疫母细胞样细胞组成，细胞核圆形，有单一、大核仁，胞浆丰富、嗜双色性；部分病例可出现浆细胞样/浆母细胞样分化；有时可见不典型的多核瘤巨细胞。
引自《PLOS ONE | June 30, 2017》
•免疫表型、原位杂交：
1）CD20、CD79a、PAX5 均阴性；
2）表达浆细胞标记物：CD138、VS38C、CD38、MUM1；
3）ALK强阳性（胞浆内颗粒状），表达CLTL-ALK蛋白；少数病例出现胞浆、核和核旁ALK阳性，表达NPM1-ALK蛋白；
4）EMA+、偶尔表达CK，CD45弱+/－（可能会被误诊为低分化癌）；
5）大部分肿瘤表达轻链限制性Ig（通常为IgA，偶见IgG）；6）CD30－，少数病例灶弱+；
7）可表达CD4、CD57、CD43；
8）EBER－、HHV8－。
•分子遗传学：
1）绝大部分病例Ig基因呈克隆性重排；
2）常见t(2;17)(p23;q23)：表达CLTC-ALK融合蛋白（胞浆）；少数t(2;5)(p23;q35)：表达NPM1-ALK蛋白（胞浆和胞核）；3）缺乏MYC重排。
引自《Am J Surg Pathol 2017;41:25–38》
原发渗出性淋巴瘤（Primary effusion lymphoma，PEL）•临床特征：
见于HIV阳性年轻患者；瘤细胞仅见于胸膜、心包、腹腔等渗出液中；偶尔形成实体占位性肿块（实体肿块变异型）。
•细胞形态：
免疫母细胞样、浆母细胞样、间变细胞。
•免疫表型及原位杂交结果：
1）失表达/低表达CD20、CD79a、PAX5；
2）表达LCA、CD38、CD138、VS38C、CD30、EMA；
3）可异常表达T细胞标记；
4）HHV8（ LANA1）+、EBER +。
HHV8阳性的弥漫性大B细胞淋巴瘤（HHV8 -positive diffuse large B-cell lymphoma, NOS）
•临床特征：
继发于HHV8阳性的多中心Castleman病；淋巴结、脾脏增大；累及肝脏、肺、胃肠道、外周血（呈白血病）。
•镜下特征：
灶状融合成片的浆母细胞样大细胞膨胀性浸润淋巴结、脾脏，结构破坏。
•免疫组化及原位杂交：
CD20+/－，CD79a－；CD38－/+，CD138－/+；Kappa/Lambda轻链限制性表达；HHV8（LANA1）+，EBER－。
小结
•失表达/ 低表达广谱B细胞标记：CD20、CD79a、CD19、PAX5；
•表达浆细胞标记：CD38、CD138、VS38C、MUM1；Kappa/Lambda限制性表达；
•可表达上皮标记，易误诊为低分化癌；
•部分病例异常表达T细胞标记，需与外周T细胞淋巴瘤鉴别；
•ALK、EBER、HHV8检测在四者之间鉴别有价值。
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