2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(精)

格式：ppt
大小：798.50 KB
文档页数：15

下载文档原格式

2015-心肌梗死的指南解读

溶栓是否成功
尽早转至PCI医院否
挽救性PCI
在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误
入院后一般处理
1.一般处理：
卧床休息、吸氧、生命体征测量，血压监测、心电监测、血氧饱和度监测、保持大便，必要时予以吗啡止痛。及时处理心律失常、血液动力异常，通常合并心衰及机械并发症的患者常合并低氧血症则给与面罩加压给氧或气管插管。吗啡用法:3mg iv Q5min 总量<15mg 吗啡副作用：低血压、呼吸抑制、降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用
2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南主要阐述的是I性心肌梗死（即缺血相关的自发急性STEMI）的诊断和治疗。
2型：继发于心肌氧供需要失衡的心肌梗死
除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭：超声心动图，帮助鉴别诊断和危险分层。
症状和心电图能明确诊断的STEMI的患者可以不用等到心肌损伤标志和影响学检查结果，及早给与再灌注治疗。
鉴别诊断
主动脉夹层：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI 心电图变化，应警惕主动脉夹层。急性心包炎：发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射、前倾坐位时减轻，部分患者可闻及新报摩擦音，心电图表现PR段亚阿迪。ST段呈弓背向下抬高，无镜像改变。肺栓塞：呼吸困难、血压降低、低氧血症。气胸：急性呼吸困难、胸痛、患侧呼吸音减弱。消化性溃疡：胸痛或上腹部疼痛，有向后背放射，可伴晕厥、呕血、黑便。急性胆囊炎：症状类似，有右上腹触痛。
后10 min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。

ST段抬高心肌梗死(STMI)治疗指南

ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南
泗洪县康复医院学习资料张成华
• 该指南主要介绍了国内外近年来ＳＴＥＭＩ诊断和治疗的进展，根据临床证据和专家意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。该指南的内容按照病人从发病、院前治疗、急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的顺序编排。 • 该指南结合了本院具体情况编写，也是我院今后一段时间内，治疗该病的总的原则。
ｂ．硝酸甘油 Ⅰ类１．当前有缺血性不适症状的病人应该每５分钟１次舌下含服硝酸甘油（0.4ｍｇ）治疗，总量可达３次，此后需要静脉滴注硝酸甘油治疗。２．可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充血。
Ⅲ类１．收缩压低于９０ｍｍＨｇ或较基线下降 ≥３０ｍｍＨｇ；严重心动过缓（＜５０次／分）；心动过速（＞１００次／分）或疑及右心室梗死的病人，不能单独使用硝酸酯时可同时分别给予：多巴酚丁胺；窦房结兴奋剂（心先安）；钠离子阻滞剂（ Ⅰc 心律平）或ß受体阻滞剂。２．在过去２４小时内因治疗勃起功能障碍而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内曾用过他达拉非）的病人不能使用硝酸酯。
２．如果最初ＥＣＧ不诊断ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有症状，并且临床高度怀疑ＳＴＥＭＩ，则要每隔５～１０分钟连续进行ＥＣＧ检查或连续１２导ＳＴ段监测，以检出可能发生的ＳＴ段抬高。３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，应该采用右侧ＥＣＧ导联来筛查提示右室心肌梗死的ＳＴ段抬高。
ⅳ．实验室检查 Ⅰ类１．实验室检查应该作为ＳＴＥＭＩ病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。 ⅴ．心肌损伤的生物学标志物 Ⅰ类１．肌钙蛋白应该用作评估并存骨骼肌损伤的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物学标志物。

中国冠心病诊疗指南与专家共识汇编张义才2015第一版

封丘县中医院内二科病房中国冠心病诊疗指南与专家共识汇编主编：张义才2015年8月第一版中国冠心病诊疗指南与专家共识汇编目录1.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南20072.慢性稳定性冠心病管理中国专家共识20103.非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南20124.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南20105.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南20156.急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识20147.硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识20108.苯磺酸左旋氨氯地平临床应用专家共识9.急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识201410.急性心力衰竭诊断和治疗指南201011.中国心力衰竭诊断和治疗指南201412.糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识13.β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识200914.阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用中国专家共识200515.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗的中国专家共识200916.心房颤动：目前的认识和治疗建议201017.抗心律失常药物治疗指南200818.中国胺碘酮抗心律失常治疗应用指南200819.急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识201020.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本）21.血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中的应用中国专家共识201522.高敏心肌肌钙蛋白在冠状动脉综合征的应用中国专家共识201223.中国心血管病预防指南201124.胸痛中心建设中国专家共识201125.胸痛规范化评估与诊断中国专家共识201426.冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识(第四版更新)27.依诺肝素在急性冠脉综合征抗凝治疗的中国专家共识28.冠心病康复与二级预防中国专家共识201329.中国冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识201530.遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识201531.冠心病患者运动治疗中国专家共识2015注：以上内容详见网络pdf版本32.封丘县中医院心脏病知情谈话同意书汇编封丘县中医院心脏病知情谈话记录病区：患者：年龄：住院号：诊断：依据医学科学和疾病的自然转归，在疾病发展和治疗过程中可能出现以下病情变化和风险：1、患者需要溶栓或抗凝治疗，可能出现多处出血，大量脑出血者危及生命。

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI)是一种严重的心血管疾病，其病情危重，需要及时的诊断和治疗。

本文将对急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南进行详细阐述。

一、急性ST段抬高型心肌梗死的诊断：1.病史询问与体格检查：患者在胸痛发作前会有一系列的心绞痛症状，如胸闷、疼痛、喘憋等，应详细询问患者的病史。

同时，进行心肺听诊、心电图检查等体格检查，以了解患者的心功能状态。

2.心电图检查：是诊断STEMI的关键，ST段抬高表明心肌梗死的存在，而T波倒置则是心肌缺血的表现。

3.血清标志物检查：心肌损伤时，心肌酶与蛋白质在体内释放，如肌酸激酶、肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白等检测，可以用于判断心肌梗死的程度和范围。

4.冠状动脉造影：通过导管插入冠状动脉，注射造影剂，观察心血管系统的影像，确定梗死的部位和血管状况。

二、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗：1.紧急处理：一旦确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，应立即进行紧急处理，包括给予患者氧气吸入、镇痛、抗凝等治疗。

2.溶栓疗法：在确诊为急性ST段抬高型心肌梗死的时间窗口内，可以采用静脉溶栓治疗，通过溶解血栓恢复梗死血管的通畅，减少心肌梗死的发生和扩展。

3.冠状动脉介入治疗：如果溶栓治疗无效或存在禁忌证，可进行冠状动脉介入治疗，通过支架等器械的植入恢复血管通畅，减少心肌损伤和改善预后。

4.抗血小板治疗：给予抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等，可以减少血小板聚集，预防再次发生血栓形成。

5.抗凝治疗：在急性期内给予低分子肝素、肝素等抗凝药物，可以减少血管内再狭窄、微栓子的形成等并发症。

6.液体复苏：在患者出现低血压和心力衰竭时，进行液体复苏，维持循环稳定。

7.心脏再血管化治疗：在患者稳定后，可进行心脏再血管化治疗，如冠状动脉搭桥术等，改善冠状动脉供血，降低再发心肌梗死的风险。

《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读

➢ 补充心肌梗死的发病机制研究
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管；生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物常规剂量
纤维蛋半衰期抗原性及纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性（min）过敏反应原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用

中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南

肌钙蛋白 cTnI 2~4 8~12 10~24 cTnT 2~4 8~12 10~2 4 5~14
CK 6
CK-MB 3~4 8~12
AST 6~12
24 3~4
10~24 2~4
24~28 3~5
0.5~ 5~1 1 0
ESC/ACCF/AHA/WHF 2012年定义
在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高 V2–V3导联：男性≥2 mm（0.2 mV）或女性≥1.5 mm（0.15mV）其它相邻胸部导联或肢体导联≥1 mm（0.1 mV）多数患者会进而出现Q波梗塞的ECG证据新发或疑似新LBBB 视为STEMI同等病症 ECG 基线异常（起搏心律，LV肥大，Brugada 综合征）可能混淆解释 ≥2个心前区导联（V1–V4）的ST段压低可能提示透壁后损伤多导联ST压低且共存导联aVR的ST抬高表明患者为左主动脉或近左前降支动脉闭塞
影像学检查
• 心脏彩超、胸片、腹部彩超、大动脉CT、肺部增强CT等
• 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层(Ⅰ，C)
• 鉴别：主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)
危险分层
• 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估 • 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息 • 高龄、女性、KillipⅡ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压<100 mmHg、心率>100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI 患者死亡风险增加的独立危险因素 • 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高 • 合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大 TIMI、GRACE风险评估

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南ppt正式完整版

•普通肝素（UFH） •低分子肝素 • Ⅹa抑制剂—磺达肝癸钠 •直接凝血酶抑制剂
临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。
疗效评估
1.
溶栓治疗开始后60～90min 内ST段抬高至少降低50% （新指南推荐90min进行临床评价）
2. 患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断
就心诊源状-性球动超休囊脉过克扩旁6患0张路m者与i移n应就或植该诊就术紧-诊（溶急-C栓球进AB时囊行G）间扩血，相张运无差时重条（间建件P超治C或过I疗相明9，关0显m如的i延nP延C迟I误或）冠
右室心肌梗死的患者常常合并低血压，如不能行PCI
相对禁忌症
常用溶栓药物的剂量和用法
尿激酶
• 150万单位（2.2万单位/kg）溶于 100ml注射用水， 30～60min内静脉滴入
具近或备期新2活4（出h急动1现个诊性月（P肝C）可I肾治胃能疗疾肠新条道病出件出现，血）患者的就左诊束早心主支（肺传动症复导脉状苏阻持夹无滞续层效≤的3患h）者，
而且直接PCI明显延迟
具ST备EM2I4出症h急血状诊出性P现C疾I1治2病电～疗图2条4仍h件内然，，有患而难S者T且以段就仍压抬诊然迫高时腔有的症室缺穿状穿血刺持刺(症内续)状脏>以3活h及，检心但、
阿替普酶
• 9•03mh给in药加法速给药法 • 首• 首先先静静脉脉推推注注151m0mg，g，随随后后301mh持in续持静续脉静滴脉注滴5注0m50gm，g剩，余剩剂余量的按351m0mgg 于／603m0mini持n静续脉静滴脉注滴，注至，3最h末大滴剂完量， 10最0大mg剂量100mg

非ST段抬高型心肌梗死新指南ppt课件

1.缩短自发病至医疗救治的时间
2015中国STEMI指南建议
应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫120急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善 STEMI的预后
中华心血管病杂志2015年5月第43卷第5期
一.STEMI的定义和分型
根据第三版ACCF/AHA/ESC“心肌梗死全球定义”分型 1型：与缺血相关的自发性心肌梗死 2型：继发于氧供需失衡的心肌梗死 3型：心脏性猝死 4a型：PCI相关心肌梗死（5倍TnT） 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 5型：CABG心肌梗死（10倍TnT）

2.缩短自FMC至开通IRA的时间
建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心
在完成首份心电图后提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误
2.缩短自FMC至开通IRA的时间
确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直
五.再灌注治疗（二）介入治疗
2．溶栓后PCI
溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3～24 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（Ⅱa， B）。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（Ⅲ， C）。
3．FMC与转运PCI
二.STEMI的诊断：（三）危险分层
危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100 mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风

2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南

三、STEMI的急救流程
四、入院后一般处理
▪ 吸氧、心电、血压和血氧饱和度监测。 ▪ 及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械
并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。 ▪ 剧烈胸痛：吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。 ▪ 注意保持患者大便通畅
（二）介入治疗
▪ 1．直接PCI ▪ Ⅰ类推荐 ▪ （1）发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者； ▪ （2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h者（证据水平B）； ▪ （3）常规支架置入（证据水平A）； ▪ （4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。
2．体格检查
▪ 应密切注意生命体征。 ▪ 观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等； ▪ 听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。
Killip分级法评估心功能
（二）实验室检查
▪ 1．心电图 ▪ 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10 min内记录12导联心电图[下壁和（
▪ 对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1～2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24 h后常规行PCI（Ⅲ，B）
STEMI直接PCI时无复流的防治
▪ 综合分析临床因素和实验室测定结果，有利于检出直接PCI时发生无复流的高危患者。 ▪ 应用血栓抽吸导管（Ⅱa，B）、避免支架置入后过度扩张、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗
▪ 正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急诊时至少24 h（Ⅰ，B）；替格瑞洛需停用5 d，急诊时至少停用24 h （Ⅰ，B）。

2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

机械性并发症
乳头肌功能不全或断裂常导致急性二尖瓣反流，表现为突然血液动力学恶化，二尖使杂音较轻）；X线胸片示肺淤血或肺水肿；超声心动图可诊断和定量二尖瓣反流。肺动脉导管表现肺毛细血管嵌入压曲线巨大V 波。宜在血管扩张剂（例如静脉滴注硝酸甘油）联合IABP辅助循环下尽早外科手术治疗。

症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗
资质要求
开展急诊介入的心导管室每年PCI量≥100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI≥50例开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤90 min。
抗栓治疗

STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要
抗血小板治疗
1．阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg（Ⅰ， B），继以75～100 mg/d长期维持（Ⅰ， A）。
心源性休克

急诊血运重建治疗（包括直接PCI或急诊CABG）可改善 STEMI合并心原性休克患者的远期预后（Ⅰ，B），直接PCI 时可行多支血管介入干预[3,68]。STEMI合并机械性并发症时， CABG和相应心脏手术可降低死亡率。不适宜血运重建治疗的患者可给予静脉溶栓治疗（Ⅰ，B），但静脉溶栓治疗的血管开通率低，住院期病死率高。血运重建治疗术前置入IABP有助于稳定血液动力学状态，但对远期死亡率的作用尚有争论（Ⅱb，B）。经皮左心室辅助装置可部分或完全替代心脏的泵血功能，有效地减轻左心室负担，保证全身组织、器官的血液供应，但其治疗的有效性、安全性以及是否可以普遍推广等相关研究证据仍较少。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

精选ppt课件
6
4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死
基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后 cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。
（1）缺血症状；
（2）新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]；
（3） ECG病理性Q波形成；
（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；
（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
精选ppt课件
2
解读新定义
新定义中的第5条是新增加的内容，其意义是强调一旦发生心肌梗死后在救治的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通的治疗。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2015）
沈阳维康医院张舒
精选ppt课件
1
心肌梗死全球统一定义（第三版）
2012年-德国慕尼黑ESC大会
急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。
心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：
精选ppt课件

3
(三)临床分类
1型：自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。
精选ppt课件
4
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
精选ppt课件
14
精选ppt课件
15
2．血清心肌损伤标志物
cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。
肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）。 CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。
除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。
精选ppt课件
5
3型：心脏性猝死
心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。
再梗（Reinfarctio）：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死；
心梗复发（Recurrent MI）：急性心梗28天后再次发生的心肌梗死；
静息性心梗（Silent MI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状。
但是，在新版中增加了以下定义：与手术操作相关的心梗，如TAVI（经皮穿刺瓣膜成形术）手术所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitral clip）术所致的心梗、心律失常射频治疗所致的心梗；
从07版和12版的定义还可以看出，血清肌钙蛋白水平的改变对诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。血清肌钙蛋白水平升高可见于I型和II型心肌梗死，但仅仅是心肌缺血而没有坏死时，血清肌钙蛋白水平没有多大改变。新版中强调，如果患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋白水平升高，就可以确诊为心肌梗死，因为血清肌钙蛋白水平升高标志着缺血的心肌开始死亡。通过分析急性冠脉综合症病人的血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）水平的变化，对指导我们采用何种治疗措施很有帮助。
精选ppt课件
7
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。
精选ppt课件
8
5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死
基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。
精选ppt课件
9
解读
1型和2型心肌梗死的区别在于： 1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓
形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗； 2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。
精选ppt课件
10
新版心肌梗死诊断的技术指标和标准与2007年定义大致相同。心电图标准和超声心动图标准都没有变化。沿用的定义还有：
精选ppt课件
12
评估急性心肌梗死患者的心功能状态
精选ppt课件
13
（二）实验室检查
1．心电图对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后
10 min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
非心脏手术所致的心梗；ICU内发生的心梗；心衰相关的心肌缺血或心梗。这些心梗都冠以了导致心梗发生的原因的名字，提醒我们在很多情况下都可以发生心梗，在诊断和处理心梗时一定要弄清诱发心梗的原因，才能达到正确治疗的目的。
精选ppt课件
11
二、STEMI的诊断和危险分层
（一）临床评估 1．病史采集（略） 2．体格检查（略）