2019版急性心肌梗死指南_图文.ppt

STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如 静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次， 总量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸 抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。
注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避 免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭
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胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动 脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症 患者提供的快速诊疗通道。
胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低 STEMI再灌注治疗时间、减少不必要检查费用等。 胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的 重要标志之一。与传统住院救治方案相比，胸痛 中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患 者提供更快和更准确的评估，而医疗费用只有传 统方法的20％和50％。
肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性 较差。
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必须指出：症状和心电图能够明确诊断 STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（ 或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌 注及其他相关治疗。
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鉴别诊断
向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无 典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。
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2．血清心肌损伤标志物 cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤
标志物，通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高 ，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临 床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并 有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时 CK-MB峰值前移（14 h以内）。CK-MB测定也适 于诊断再发心肌梗死。

典型临床表现
持续胸痛>30 min 大汗淋漓 恶心呕吐 面色苍白
心电图动态变化
血清心肌标记物的测定
主要包括CK、CK-MB、肌钙蛋白T/I和肌 红蛋白，测定心肌标记物有助于AMI的确 定诊断和评估梗死面积，但再灌注治疗不 须等待测定的结果。
AMI血清心肌标记物
肌红蛋白 TNT
心电监测，及时发现和处理心律失常 降低心肌耗氧量 维持血液动力学稳定 尽快再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通
急性心肌梗死治疗的最终目标
尽早再通梗死相关血管 完全改善缺血区的再灌注 尽量减少心肌的坏死 尽可能保护具有收缩功能的心肌细胞 改善急性期和长期的疗效
溶栓剂的使用方法
Development of atherosclerosis and vulnerable plaque
Acute Coronary Syndrome
Secondary Prevention
Ischemic Heart Disease
Cerebrovascular Disease
Peripheral Vascular Disease
fibrin
Sites of Anti-thrombotic Drug Action
Coagulation cascade
Tissue factor
Collagen Aspirin
Platelet cascade
Plasma clotting cascade
Prothrombin
LMWH AT Factor
Lack of inflammatory cells
Eroded endothelium
Activated macrophages

双联血小板治疗并非越长越好
新版指南仍建议STEMI患者双联抗血小板治疗应维持9-12个月，对于置 入裸金属支架的患者，双联治疗至少1个月，而置入药物洗脱支架的患 者，则至少6个月； 所有的患者均应充分了解双联抗血小板治疗的重要性，以避免提前停药； 溶栓后患者还是建议使用阿司匹林和氯吡格雷双联治疗。
诊断用的生物标志物发生重大变化
1、检测心梗的首选生物标志物是血清心肌肌钙蛋白（cTn），cTn增加超 过99%正常参照人群（上限参考值）可能意味着心梗。 2、逐渐增加的小批量心肌坏死可通过敏感性和心肌组织特异性标志物的 增加来监测 3、心肌坏死可能来源于非缺血性机制如心衰时，可称为心肌损伤而不称 为心梗
溶栓治疗
溶栓治疗指征及实施要点 1.在症状发作12小时之内没有溶栓禁忌症的患者，如果在首次医疗接触 后120分钟内内有经验丰富的团队实施直接PCI术，建议接受溶栓治疗。 2.对于早期就诊（症状发作后<2小时）的大面积心肌梗死，且为出血低 危的患者，如果首次医疗接触到球囊充盈时间>90分钟，应当考虑接受 溶栓治疗 3.若可能，应在院前启动溶栓 4.溶栓后口服阿司匹林，且还有指征应用氯吡格雷
AMI具体分5型
5、为冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting， CABG）相关的心肌梗死。与血管再生过程有关。
首次心肌梗死 28 d 内再次发生的心肌梗死称为再梗死 （re-infarction），28 d 后 则 称 为 复 发 性 心 肌 梗 死 （recurrent myocardial infarction）。
急诊救治
新指南推荐： 与患者首次医疗接触（FMC）后立即启动诊疗程序 并在10min内完成12导联心电图（ECG） 对所有拟诊ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者启动心电监测 对有进行性心肌缺血体征和症状患者，即使ECG不典型，亦应积极处理 急性期推荐常规检测血清标志物

不典型表现
3. 以咳嗽、呼吸困难、不能平卧为主要表现的
AMI误诊为急性左心衰、慢性支气管炎 ①AMI就诊时因胸痛不明显，只考虑充血性 心力衰竭而误诊。②若在原有慢性支气管炎的 基础上，出现气促加重易造成误诊。③故对于 病情重、进展迅速、平卧时症状加重，肺部体 征短期内变化大，特别是有高血压、冠心病史 者，如无明显诱因出现急性左心衰或原有慢性 心衰、慢性支气管炎突然加重及难于解释的呼 吸困难症状时均应警惕发生AMI。
cTnI和cTnT区别
cTnI和cTnT对诊断AMI的敏感性存在时 间差异，cTnI出现似较早，但持续时间 较短，而cTnT则出现略晚但持续时间长， 表明cTnT窗口较长。cTnI在AMI早期敏 感性高,与其分子量比cTnT小有关。
其他检查
白细胞计数 血沉 超声心动图：了解心室壁的动作和左 心室功能，诊断室壁瘤、乳头肌功能 失调、室间隔穿孔等。 放射性核素检查 ：“热点”或“冷点” 扫描或照相 冠脉造影
不典型表现
4. 以胸闷、心悸、气憋、出冷汗为主要表现的AMI误 诊为心律失常、休克 ①AMI发生后可出现自主神经功能紊乱，以迷走神经 功能亢进为主，如窦性心动过缓、房室传导阻滞及因 心率过慢而继发出现各种期前收缩。②若出现大面积 AMI则心肌广泛坏死，心排血量急剧下降而出现休克, 因无胸痛而当患者出现大汗、呕吐时易误诊为低血容 量性休克，合并肺部感染时易误诊为感染性休克等。 ③故对中年以上患者，若出现有症状性的心律失常， 各类休克表现，均应注意监护，警惕AMI。
心电图
不典型心电图表现： 不出现任何心电图异常； 侧壁心肌梗死，表现为RV5、V6显著减小； 某些下壁心肌梗死II、III、avF呈rS型，r波几乎呈直线 上下； 心内膜下心肌梗死表现为ST－T改变； 后壁心肌梗死，V1、V2出现R波增高； 前壁心肌梗死时V1V5不出现Q波，表现为rV1>rV2>rV3, 而rV3<rV4； 出现的Q波其深度及宽度都未能达到心肌梗死的诊断标 准； 心肌梗死的图形被束支传导阻滞、预激综合征所掩盖。

险的关系。
2021/6/10
Terkelsen CJ，et al. JAMA. 2019;304(7):763-771.
仅供医疗专业人士参考
欧美指南一致强调STEMI救治时间前移： 从D2B到FMC
2019 ESC STEMI指南1
• Management—including both diagnosis and treatment—of AMI starts at the point of first medical contact (FMC), defined as the point at which the patient is either initially assessed by a paramedic or physician or other medical personnel in the pre-hospital setting, or the patient arrives at the hospital emergency department— and therefore often in the outpatient setting.
– 4b型：支架血栓引起的MI
– 5型：CABG相关MI
与2019版指南的不同之处： 4a型中原来基线cTn正常的患者在PCI后 cTn升高>3×ULN提高到了>5×ULN
• 中华2医0学21会/6心/1血0管病学分会。中华心血管病杂志，2019，43（5）：380-393
• 中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2019，38（8）：675-690
院前系统延迟 19% HR(95%CI)：1.19(1.11-1.27)；P&I)：1.22(1.15-1.29)；P<0.001

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ST段抬高型心肌梗死的并发症（室性心律失常的长 期管理与心脏性猝死）
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心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉（MINOCA）
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质量指标
质量指标
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谢谢
心想事成！
。
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初始判断
STEMI管理（包括诊断和治疗）从首次医疗接触的时间（ FMC）开始。推荐在区域内制定再灌注策略以使得治疗措施 最为有效。
首先要明确STEMI的诊断。诊断通常基于心肌缺血症状（如 持续胸痛）和体征和检查（12导联心电图）。
若怀疑患者存在STEMI必须在FMC时间内尽快行心电图检查 从以明确STEMI诊断并进行分诊。当怀疑患者存在心肌缺血 且其心电图ST段抬高时，尽快启动再灌注治疗。
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指 南 更 新 要 点
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持续心肌缺血症状心电图不典型时推荐即刻PCI治疗
缓解疼痛、呼吸困难和焦虑
再灌注的几个定义
再灌注治疗的策略选择
STEMI患者出现症状12小时内经验丰富的团队若能快速行PCI推荐行即刻 PCI（诊断STEMI 120分钟内）。
如果决定进行溶栓治疗，则目标为从诊断STEMI开始10分钟内注射溶栓 药物。
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生活方式干预以及危险因素控制
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出院后药物干预措施
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出院后药物干预措施
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ST段抬高型心肌梗死的并发症（心功能不全）
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ST段抬高型心肌梗死的并发症（休克）
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ST段抬高型心肌梗死的并发症（急性期发生心律不 齐或传导阻滞 ）
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ST段抬高型心肌梗死的并发症（急性期发生心律不 齐或传导阻滞）
再灌注治疗推荐
重要目标时间总结
急诊PCI治疗和其他辅助治疗
行急诊PCI治疗患者的围手术期抗栓治疗