人工膝关节置换手术入路介绍(一)

人工膝关节置换术手术步骤人工膝关节置换手术假体类型：初次保留交叉韧带型(PRIMARY CRUCIATE-RETAINING TKR)设计上，带有后唇衬垫可用于PCL功能正常的情况。

PCL紧张时，需行松解。

初次交叉韧带加强型(PRIMARY CRUCIATE-SUPPTEMENTING TKR)使用曲线型衬垫可加大接触面，加强功能上过度松弛的PCL，适应较大的匹配性。

初次交叉韧带替代型(PRIMARY CRUCIATE-SUBSTITUTING TKR)在胫骨衬垫中央加入一个聚乙烯突起，可充当已不存在的PCL作用。

相应的股骨假体使用前后向切骨及斜面切骨，与PCL保留型假体相同，在准备女子的植入点不行翻修术时，允许改变。

全膝关节置换翻修假体(REVISION TKR)胫骨衬垫的几何形状考虑到在翻修和复杂的初次置换时，替代PCL和MCL，选择统一型式的胫骨、股骨干、衬垫，实际上是为翻修留有余地。

该系统提供三种级别限制，满足各种翻修需要：稳定型、限制型或TC3型。

RICHARD D．SCOTT,M．D．SCOTT,M．D．THOMAS S．THORNHILL,M．D．CHITRANJANS．RANAWAT,M．D．AssociatcClinical Professor of Orthopuedic Surgery，Harvard Chairman,Deparlhment of OrthopaedK Surgery, Clinical Professor of Orthopaedic Surgery Medical School Harvard Medical School Cornell Medical CollegeOrthopacdic Surgeon,Ncw England Baptist Orhupacdic Surgeon，New England Baptist Dirtctor, Orthopaedic SurgeryHospital and Brigham and Women’s Hospital Hospital center for Total Joint ReplacementBoston, Massachusetts Boston, Massachusctts Lenox Hill HospitalNew Y ork, New York术前计划(PREOPERATIVE PLANNING)拍全长下肢x线片，确定力学及解剖轴。

人工膝关节置换简介人工关节是人们为挽救已失去功能的关节而设计的一种人工器官，因而达到缓解症状，改善功能的目的。

人们根据全身各关节的特点，为许多关节设计了各种不同的人工关节。

人工关节是人工器官中疗效最好的。

现代人工膝关节置换手术始于上世纪60年代，经过半个世纪的不断发展，业已成为治疗晚期关节病变的有效方法，被誉为二十世纪骨科发展史上重要的里程碑。

人工膝关节置换手术目前已是一项十分成熟的技术，对于那些保守治疗无效或效果不显著的晚期膝关节疾病，特别是对于老年人的膝关节骨关节炎，通过手术可以有效缓解疼痛，改善膝关节的功能，完全满足购物、散步、做家务等日常生活需要。

据不完全统计，目前国内每年有两万多名患者接受人工膝关节置换，且在逐渐增加中，已成为骨科常见的手术之一。

什么样的人可以做人工膝关节置换术1. 年龄在50岁以上的原发性骨关节炎，风湿性关节炎患者。

2.继发性骨关节炎，关节已破坏，功能严重受损，病情已稳定者。

3.化脓性关节炎，结核性关节炎治愈2年以上，膝关节强直于非功能位者。

人工膝关节置换手术前需要做哪些准备1.心肺情况良好，能够耐受手术。

2.肢体无足癣及其他感染性病灶。

3.术前指导病人行股四头肌功能锻炼。

4.术前拍双膝站立位X线片，以便根据下肢力线测量截骨厚度选配人工膝关节 (图1)。

5.术前2天静脉应用抗生素。

人工膝关节置换材料人工膝关节置换手术的麻醉连续硬膜外麻醉或全麻。

人工膝关节置换手术时候的体位病人取仰卧位，上止血带。

人工膝关节置换手术步骤1.手术常采用膝前正中纵行切口，自髌骨上方6～10cm开始，向下至胫骨结节下1～2cm (图2)。

2. 切开皮肤、皮下组织及深筋膜，在筋膜下方向两侧游离皮瓣并牵开，显露股四头肌腱、髌骨及髌韧带止点 (图3)。

3.在股内侧肌边缘切开股四头肌腱，沿髌骨内侧向下，剥离髌韧带止点的内1/3，将髌骨向外翻转 (图4)。

4. 切除部分髌下脂肪垫、半月板并切断前交叉韧带，切除膝关节增生的滑膜及前方骨赘 (图5)。

关节囊切开——⼈⼯全膝关节置换术⼿术⼊路膝关节的⼿术暴露可看作是解除伸膝装置索带的过程。

伸膝装置中共有4条索带通通过髌⾻：外侧束、内侧束、远侧束和近侧束。

⼿术⼊路⼜可分为标准型和扩⼤型。

较⼩的两个索带（内侧束和外侧束）是由⽀持带和关节囊组成的，松解这些较⼩的索带就形成了标准的⼿术暴露⽅式。

另两个较⼤的索带，即近侧束和远侧束，分别由股四头肌和髌腱组成，松解这两个较⼤的索带的⼿术就形成了扩⼤型⼿术暴露。

膝关节置换关节囊的切开⽅式包括髌旁内侧⼊路、股内侧肌下⽅⼊路、经股内侧肌⼊路、髌旁外侧⼊路及扩⼤显露⽅法等。

其中以内侧髌旁⼊路最为常⽤。

⼀、常规⼊路（⼀）髌旁内侧⼊路髌旁内侧⼊路是最经典的膝关节置换术⼿术⼊路，⼜称 Von Langenbeck ⼊路，后由Insall 改良推⼴（图 5-2-1）。

该⼊路优点是难度⼩，切⼝延长⽅便，暴露充分，神经⾎管创伤⼩等，⾮常实⽤。

只要适当调整切⼝长度，⼤部分膝关节⼿术都可以经此切⼝完成。

不⾜之处是，不利于显露关节后结构，也不宜于膝外侧⼿术。

另外，对膝关节前⽅有纵向切⼝瘢痕，或有伸膝装置挛缩者，此⼊路可能会遇到⿇烦。

其次是隐神经髌下分⽀损伤，造成的膝关节前外侧⽪肤⿇⽊、感觉下降。

少数病⼈也可出现髌⾻半脱位、脱位及⾎运受损造成的⾻折等。

操作技巧：（1）膝前正中⽪肤切⼝，暴露股四头肌肌腱、髌⾻和髌韧带内侧缘。

在股四头肌肌腱中内1／3交界处，由近向远，沿纵轴切开股四头肌肌腱，⾄股内侧肌髌⾻⽌点附近绕向髌⾻内缘。

保留髌⾻内缘有 0.5～1cm 宽度的软组织附着，以便随后缝合，沿髌韧带内缘向下延⾄胫⾻结节内下缘。

切开内侧⽀持带，关节囊和滑膜，进⼊关节腔（图 5-2-2）（2）适度屈膝，牵开半⽉板，显露并切断连接内外侧半⽉板前脚的膝横韧带，深达⾻性平台。

将内侧软组织连同局部胫⾻⾻膜⼀起从胫⾻⽪质表⾯剥离，⾏向后下，可直抵半膜肌腱胫⾻附着处（图 5-2-3）。

（3）拉钩牵开髌韧带，暴露介于髌韧带和胫⾻之间的关节囊。

人工全膝关节置换术一、麻醉：全身麻醉二、体位：膝关节置换专用平卧位1）双手平伸于搁手板固定，外展小于90°2）健侧下肢平伸于手术床上，上盖换药巾3）患侧下肢踩于专用横挡架上4）患侧大腿外侧放置大腰托固定三、常用物品：1）敷料：大包、衣包、骨科巾包、大孔巾2）器械：骨大器械包，公司外来器械3）常用一次性物品常规:特殊:四、手术步骤及配合手术配合1、消毒，铺巾，手术野贴皮巾、驱血、止血带充气，使用电刀及吸引装置2、切开皮肤，皮下组织及脂肪，切口为膝关节正中直切口（近端在骰上四横指，远端达胫骨结节内缘），全层皮瓣3、胫骨髓外定位：选择适当度数的胫骨平台截骨板，并将其安置在胫骨对线器上。

将胫骨对线器指向在踝关节正中近侧胫骨髓外定位器的安装： 注：需要把胫骨截骨导向器、力线杆、踝钳组合在一起，将胫骨对线器指向在踝关节正中近侧，在大多情况下，正确的中心位置在此导向器上的读数为内侧2-5mm,调整后倾角，通过凸轮来调节后倾角，正常值为3-5° 4、胫骨准备：确定胫骨平台截骨面并固定截骨板，取下胫骨定位力线器，胫骨截骨5、将钻头在股骨牌中央开口，插入T 型导向杆，用长的T 形髓内导向杆打通髓腔6、股骨力线定位器的安装： 安装股骨髓内定位装置，股骨髓内力线定位：使用三件套截骨板，根据患者的情况选择合适的外翻角度和纠正旋转的度数，固定股骨远端截骨导向器,打固定钉7、测试截骨厚度，取下髓内杆、股骨定位器8、股骨远端截骨，并取下骨片9、取下股骨远端截骨板10、股骨镰测量：测试股骨骸的尺寸，确定外旋3。

11、3。

外旋钻孔12、安装四合一截骨板：使用四合一截骨板，对股骨骸前、后面、斜面进行截骨递碘伏纱球、持物钳、换药巾、手术薄膜巾，驱血带；巡回护士充气并计时固定电刀及吸引器皮管等；清点器械、缝针与敷料等数目递大圆刀片、纱布、开来及有齿锻、各类拉钩、骨剥、咬骨钳递装配好的胫骨平台截骨板和胫骨对线器 递胫骨截骨测量器、钉3枚与骨锤 递动力摆锯 递接好动力的5/16英寸钻头 及T 型导向杆递霍夫曼拉钩调整外翻角度并安装截骨导向器递三件套截骨板（将T 形杆、股骨定位器、股骨远端截骨板安装在一起），递骨钉3—4枚及骨锤 递截骨面测量器递动力摆锯，2.5Cnl 宽凿、考克钳递拔钉器 递股骨吸测量器递外旋3°定位器、3.5限深钻头及动力 递相应尺寸的截骨板、钉3—4枚、骨锤；递动力摆锯，递骨凿、考克钳 13、牌间截骨：选用相应的股骨牌间截手术步骤骨板，固定后用动力摆锯截骨，取下骨块14、安装股骨试模：安装股骨试模 15、胫骨及垫片试模安装：选择安装合适大小的胫骨盘试模及垫片试模 16、间隙及力线测试：测量下肢力线（一般力线棒对于第二跖骨为宜），测试仰直间隙与屈膝90度间隙是否相等17、将相应尺寸的胫骨托试件覆盖在平台上18、胫骨准备：安装导向套筒，进行钻孔19、安装胫骨冲压器：安装到胫骨托盘上，准备冲压20、最后骨的准备：冲洗，将牌间取下的骨块填塞于股骨牌间髓腔开口处，封闭髓腔，放止血带止血 21、胫骨假体植入：调骨水泥，将骨水泥涂胫骨假体上及胫骨截骨面上，填充胫骨髓腔 22、股骨假体植入：将骨水泥涂于股骨假体上，股骨假体植入 23、胫骨衬垫植入：利用试样间隙再次测试，随后放置正式衬垫 清理骨水泥 24、去掉多余的骨水泥，待骨水泥发热后用冲洗枪冲洗，干后去除多余的骨水泥25、关闭切口：冲洗、引流、缝合、覆盖递股骨牌间截骨板及动力钻 递股骨试模、假体打击器及骨锤递胫骨盘试模及垫片试模 递9mm 试样间隙和测力线棒 递胫骨托（将胫骨托对线手柄连接到胫骨托试件上），递两枚短钉、骨锤递导向套筒、钻头（装在动力钻上）将胫骨平台翼型锂与冲压导向器组装一起，并调整相应的号码递冲洗装置递骨水泥装置、胫骨假体、胫骨打击器、骨锤递安装好假体的带锁安装器和不带锁股骨假体安装器 递相应尺寸的衬垫式样、正式衬垫和衬垫打击器。

一、膝关节解剖结构三块骨：股骨,胫骨，髌骨辅助结构：外半月板，内半月板（作用：有加深关节窝，缓冲震动和保护膝关节的功能。

）韧带：前交叉韧带，后交叉韧带，外侧副韧带，内侧副韧带（作用：加固关节。

）二、人工膝关节置换术人工膝关节置换术是指采用金属、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根据人体关节的形态、构造及功能制成人工关节假体，通过外科技术植入人体内，代替患病关节功能，达到缓解关节疼痛，矫正畸形，改善患肢功能的目的。

三、适应症VS禁忌症适应症：*膝关节骨性关节炎*类风湿性关节炎*创伤性骨性关节炎*大面积骨软骨坏死，常规治疗失败*涉及关节面的肿瘤切除后影响关节功能*感染性关节炎后遗的关节破坏PS:年龄50岁以上，或生活严重受影响的年轻病人可考虑禁忌症:*膝关节周围或全身存在感染性病灶*肌肉瘫痪或神经性关节病变*手术耐受性差*无痛并长期功能位融合的病例*其他病理情况存在四、病例介绍姓名：周妹香性别：女年龄：68岁住院号：547259科别：骨一科床号：46主治医师：方如务责任护士：吴翔燕√患者于2017.07.17跛行入院√主诉：右膝关节渐进性疼痛10年余，加重1年。

√体格检查：T36.0℃P86次/分R20次/分BP110/70mmHg√现病史：缘于入院前10年余无明显诱因开始间断出现右膝关节行走时疼痛，多为隐痛及钝痛，久站后疼痛加重，伴有关节肿胀不适，1年前自觉上述症状明显加重，上下楼梯困难，严重时不能行走，当地医院给予对症治疗，症状缓解不明显，今就诊我院，门诊以“右膝骨性关节炎”收入住院。

发病以来，神、食欲及睡眠可，大小便如常，体重无明显改变。

√既往史：既往体健。

否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核、伤寒”等传染性疾病史；否认食物、药物过敏史；否认其他外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。

√专科情况：右膝关节肿胀明显，内翻畸形，无皮肤红肿破溃。

左膝无内翻，外翻畸形，无曲屈挛缩。

右膝膝眼稍饱满，左膝眼无饱满。

图文详解——膝关节手术入路01髌旁内侧入路图1 膝关节髌旁内侧入路切口髌旁内侧入路是显露膝关节的应用较广泛的入路，皮肤切口起于髌骨上极上方5cm处的股四头肌腱内侧缘，向下弧形绕过髌骨内侧缘再回到中线止于胫骨结节或者其远端，或者直接起自髌骨上极上方5cm做膝前正中切口，向下止于胫骨结节（图1）。

1.适应证（1）膝关节融合术。

（2）人工全膝关节置换术。

（3）膝关节成形术。

（4）髌骨切除术。

（5）膝关节滑膜切除术。

（6）内侧半月板切除术。

（7）膝关节游离体切除术。

（8）膝关节前交叉韧带修复术。

（9）化脓性膝关节炎切开引流术。

（10）膝关节结核病灶清除术。

2.体位图2 膝关节髌旁内侧入路体位图3 膝关节髌旁内侧入路浅层解剖患者取仰卧位，患肢大腿根部绑气囊止血带，膝关节位置可根据手术需要伸直位或者屈曲90°位（图2）。

3.操作要点（1）浅层：切开皮肤后，于髌骨内缘切开髌内侧支持带及关节囊，沿股四头肌腱及髌韧带内侧缘切开关节囊及滑膜，切开或者牵开髌下脂肪垫（图3）。

（2）深层：图4 膝关节髌旁内侧入路深层解剖将髌骨牵向外侧使之脱位于股骨外侧髁的外侧，并屈膝90°便可以清晰显露膝关节前室及髌上囊（图4）。

若髌骨不易脱出，可向近端延长切口至股外侧肌与股直肌间隙，纵向劈开股四头肌腱，或者于骨膜下剥离髌韧带在胫骨结节止点的上半部分，如果髌骨仍不能脱位，可将髌韧带止点处胫骨结节骨块凿下。

02内侧半月板切除术的内侧入路图5 内侧半月板切除术的切口采用沿膝关节线切开的横向切口可以较满意的显露内侧半月板，但是不利于显露其他关节内结构，因此内侧纵向切口或者斜行切口常用来显露内侧半月板及探查关节内结构。

皮肤切口自髌骨内缘下部斜向后下至膝关节内侧关节间隙下方1cm处（图5）。

1.适应证（1）膝关节内侧异物取出术。

（2）内侧半月板切除术。

（3）膝关节内侧游离体切除术。

（4）股骨内侧髁剥脱性骨软骨炎的手术治疗。

2.体位图6 内侧半月板切除术的体位患者取仰卧位，患肢大腿根部绑气囊止血带，小腿悬于手术台外，患肢大腿垫高，膝关节屈曲位（图6）。

人工膝关节置换手术入路介绍(一)人工膝关节置换术目前已成为治疗某些膝关节疾病的标准手术之一。

全膝关节置换术在解除病人膝关节疼痛、保留功能、矫正畸形等方面都取得了很大的成功，其疗效令人鼓舞。

我国人工膝关节置换术正在逐年增加。

在国外，全膝关节置换手术的数量已与全髋关节置换术相近。

全膝关节置换术的成功不仅取决于正确地选择病人，选用设计合理、质量优良的假体，正确的手术操作也是非常关键的。

本文主要对全膝关节置换手术操作中的手术入路进行介绍。

1 皮肤切口常用的人工膝关节置换术手术入路的皮肤切口包括膝正中切口、偏内侧弧形切口和偏外侧弧形切口(见图1)，其中以膝正中皮肤切口最为常用。

自髌上缘以上5～7 cm处至胫骨结节内侧做膝关节前正中皮肤切口，此切口较弧形切口瘢痕小，术后皮肤一旦出现感染或愈合问题，不易直接与关节囊相通。

最好在膝关节屈曲状态下作切口，可使皮下组织翻向两侧而增加显露范围。

如果以前的手术切口瘢痕位于可利用的部位，通常应将其包括在切口中。

如果存在多处切口瘢痕，因为膝前部皮肤血供主要来自内侧，所以应选用最外侧可利用的切口瘢痕。

一般如以前有内、外侧皮肤切口或横切口，则不能用前正中切口。

皮肤切口应有足够的长度，以避免牵开过程中皮肤张力过大，从而导致皮肤坏死。

2 关节囊切口图1 - 图2 略切开皮肤、皮下组织及深筋膜浅层，于深筋膜浅层与其深层之间进行剥离，剥离范围不宜过大，且应层次清楚，手法轻柔，严禁钳夹皮肤。

关节囊入路有几种方式，各有优缺点，下面分别叙述。

2.1 内侧髌旁入路(Medial Parapatellar Approach) 内侧髌旁入路被认为是经典的膝关节置换术的手术入路，朗金柏克(Von Langenbeck)[1]最早对此入路进行了详细的描述，因此该入路又称Von Langenbeck入路(见图2)。

自切口上端向下，在股四头肌腱中内1/3沿纵轴切开股四头肌联合部分，至股内侧肌髌骨止点附近绕向髌骨内缘(注意保留髌骨内缘少许髌腱组织，以便于术后缝合关节囊)，向远端沿髌韧带内缘延至胫骨结节内下缘，打开关节腔。