科技成果信息表(有转化需求)

科技成果转化情况调查表
填表说明：
1、成果所处阶段按评价时成果实际所处阶段择一填写。

初期阶段：指实验室、小试等初期阶段的研究成果。

中期阶段：指新产品、新工艺、新生产过程直接用于生产前，为从技术上进一步改进产品、工艺或生产过程而进行的中间试验（中试）；为进行产品定型设计，获取生产所需技术参数而制备的样机、试样；为广泛推广而作的示范；为达到成熟应用阶段、广泛推广而进行的阶段性研究成果。

成熟应用阶段：指已经工业化生产、正式投入应用的成果，包括农业技术大面积推广，医疗卫生的临床应用，公安、军工的正样、定型等成果。

2、成果确权确定成果价值及科研团队或人员价值占比。

3、成果转化收益分配按转化形式说明分配金额、分配方法(一次性、分期)等。

4、表格需填写完整，上述内容没有的填“无”。

5、表格中□为复选框，可以多选；○为单选框，只能选填其中一个。

不稳定的缺点，动物试验显示，该活菌制剂可在仔猪肠道中大量定植，仔猪直接使用，有显著的抗哺
乳仔猪腹泻和促进哺乳仔猪生长的功效、并且无残留和猪肉产品安全。 技术特点： 主要技术指标: 微生态制剂每毫升活菌数 1012 以上。
应用范围:仔猪。
技术成熟程度：中试。
投资规模: 200 万。
建设（投产）条件:主要设备：常规微生物操作设备、发酵罐、低温冷冻离心机。原辅材料：脱脂 乳等。厂房及人员：厂房 600 平方米，人员 50 人。水电及配套设施：水：30T/h,电：280KVA，气： 2T 锅炉 1 台。
应用前景：市场和应用需求分析：益生素因具有安全、无毒副作用、无抗药性、无残留，效果显
著等特点，是替代饲料用抗生素的新型绿色饲料添加剂。本项目建设周期只需六个月，年营业收入达
200 万人民币，投资回收期 1 年。全国 2004 年出栏生猪 6.18 亿头，使用芽孢乳杆菌需 3.7 万吨，
该项目具有显著的经济、社会效益和广阔的市场发展前景。
经济效益测算：（计量单位:瓶）生产能力（瓶/年）:100000；生产成本（元/瓶）:6；销售价格（元
/瓶）:20；年销售额（元）:********；年实现利税（元）:********。
转化或合作要求：技术转让（包括使用权转让，所有权转让，专利转让，独家享受专利转让等）， 技术入股，技术合作，合作开发等。
项目方属
性
口学校 √科研机构 口企业 口个人
项目单位简介：南京农业大学是一所直属教育部领导的，以农业和生命科学为优势和特色，农学、
理学、经济学、管理学、工学、文学、法学多学科协调发展的全国重点大学，是国家“211 工程”重点
建设的大学之一。学校现有等 16 个学院 ，11 个博士后流动站、12 个一级学科博士、17 个硕士学

附件１编号：国家科技成果转化项目库项目信息表成果名称：单位名称：（公章）单位法定代表人：（签章）单位所在地区：省（市）市县（市、区）推荐单位：（公章）填报日期：年月日中华人民共和国科学技术部二○一二年制申报单位声明声明：1. 本单位已完全理解国家科技成果转化引导基金项目申请的要求，并按要求进行填报；2.本单位对申报材料的真实性负责；3.本申报材料不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规的情况；4.本申报材料不存在侵犯他人知识产权或剽窃的情形。

如有不符，愿意承担相关后果并接受相应的处理。

申报单位法人代表（签字）：申报单位（盖章）：年月日编制说明一、本推荐表适用范围符合《国家科技成果转化引导基金管理暂行办法》规定的科技成果转化项目。

二、填写要求1.《国家科技成果转化项目库项目信息表》实行网上填报，在线打印。

纸质材料按要求签字盖章后，与其它材料一起由科技成果完成单位向行业协会、相关部门科技司（局）或省、自治区、直辖市、计划单列市科技部门（以下简称有关科技管理部门）报送，有关科技管理部门审核汇总后向科技成果信息管理机构推荐；国家科技计划项目成果可由科技成果完成单位直接向国家科技成果转化项目库填报。

2.《国家科技成果转化项目库科技成果信息表》分为项目基本信息表、科技成果转化后跟踪表和项目商业计划书三部分。

3.成果名称：可按照成果鉴定（评价）报告上的名称填写，或拟/已接受投资的转化项目的名称填写。

4.第一完成单位：排序位列第一位的成果完成单位。

5.推荐单位指负责科技计划成果推荐的有关科技管理部门。

6.组织机构代码：项目承担单位组织机构代码证上的标识代码。

它是由全国组织机构代码管理中心所赋予的唯一法人标识代码。

7.所属高新技术领域：单选。

参见《高新技术企业认定管理办法》（国科发火〔2008〕172号）中的《国家重点支持的高新技术领域》，不属于高新技术领域的成果不填此项。

**大学科技成果转化类工程采集表
成果名称
负责人
联系方式
学院
电子邮箱
Hale Waihona Puke 成果简介填写说明（实际填写时请将此文字删除）：
对技术成果，非涉密技术方案进行简要介绍
描述成果目前所处阶段（研发、样品、中试、量产）；
技术指标
填写说明（实际填写时请将此文字删除）： 相关技术指标展不；
市场分析
填写说明（实际填写时请将此文字删除）： 本技术或产品的市场箫求分析
相关成果
填写说明（实际填写时请将此文字删除）： 相关成果形式（样品、专利、论文等）
附图
填写说明（实际填写时请将此局部删除）：
包括但不限于：
集成化的产品实物、样品的可以提供相关照片 总之但凡能展示成果的图片均可

附件2：海洋科技转化成果登记表填报说明1、成果分类：（1）海洋资源勘探技术（2）海洋环境监测预报技术（3）海洋生物技术（4）海洋矿产资源开采技术（5）海洋可再生能源利用技术（6）海水综合利用技术（7）海洋工程技术（8）海洋信息技术（9）海洋环境治理与修复技术（10）海洋装备制造技术（11）海洋新材料制造技术2、成果所处阶段：（1）初期阶段（2）中期阶段（3）成熟应用阶段3、成果状态：（1）实际应用（2）技术转让（3）规模化生产（4）未转让或未应用（5）其他（需说明）4、知识产权形式：（1）发明专利（2）实用新型专利（3）外观设计专利（4）软件著作权（5）其他（需说明）5、成果体现形式：（1）新技术（2）新工艺（3）新产品（4）新材料（5）新装备（6）新装置（7）农业生物新品种（8）矿产新品种（9）标准（国际标准、国家标准、行业标准、地方标准）（10）管理技术方法（11）其他应用技术（需说明）6、所属高新技术领域：（1）电子信息（2）先进制造（3）航空航天（4）现代交通（5）生物医药与医疗器械（6）新材料（7）新能源与节能（8）环境保护（9）地球、空间与海洋（10）核应用技术（11）现代农业7、成果应用状态：（1）产业化应用（2）小批量或小范围应用（3）试用、应用后停用（4）未应用8、转化意向与范围：（1）仅限国内转让（2）不转让（3）可国（境）内外转让（4）仅限国（境）外转让9、拟采取的转化（产业化）方式:（1）合作研发（2）技术转让（3）技术许可（4）技术入股（5）创业融资（6）股权融资（7）其他（需说明）10、融资用途：（1）产品研发（2）市场开拓（3）资金周转（4）其他（需说明）11、以上内容需同时填写序号和内容，例如“（1）海洋资源勘探技术（3）海洋生物技术（5）海洋可再生能源利用技术（7）海洋工程技术”。

成果完成人/转化人意见（手签）：
签字：日期：
部门意见
签字：盖章：日期：
科技成果领导小组办公室意见
签字：盖章：日期：
请双面打印
科技成果转化申请表
技术成果名称及领域
成果完成人
部门
职称
联系方式
成果受让方（附上工商登记信息）
联系人
联系方式
技术成果简介
（可添加附页）
转化方式
□转让□许可□其他
成果转化方案
转让
拟交易价格
许可
将本项技术（含项专利/项软著），普通许可（或排他许可、独占许可）受让方实施该项技术，许可期为年（或许可期限至年月日），限（地域、领域）。许可使用费为首付款万元及销售额%提成。
成果完成人承诺：本人承诺：确认该项成果相关信息属实。该项成果处置对我校已签署的合同不会带来任何法律纠纷，对本研究组以后的技术研发、成果申报和推广应用不会产生任何不良影响。全体成果完成人同意该成果处置和收益分配方案。交易符合国家法律法规和学校各项管理规

附件4
科技成果信息表（有转化需求）
国家科学技术奖励工作办公室制
二○一七年十二月
填表说明
1.此表主要用于科技成果转化推介、竞价（拍卖）、挂牌交易、科技与金融结合、科技成果产业化等方面，其信息内容应全部为可公开。

采取自愿填报的原则。

应重点征求完成单位为中小企业、且有转化和产业化需求的科技成果信息。

2.推荐单位是指，各省、自治区、直辖市、计划单列市、副省级城市科技厅（委、局），新疆生产建设兵团科技局，国务院有关部委、直属机构、直属事业单位科技司（局），各科技成果登记机构。

3.详细信息表中，第1、2、3项为所有类型的完成单位必填项，第4、5、6项仅供完成单位为企业的填写，第6、7、8项为可选项、仅供参考。

4.请客观、准确、详实填写表格各项内容。

详细信息表。

科技成果调查表(表1)
一、成果基本信息
成果名称
姓名
性别
出生日期
学位
职称/职务
所在单位
电话
邮箱
第一完成人
其它完成人
专业
技术特长
其它主要完成人
成果技术成熟度
实验室成果小试中试小批量批量
成果形式
(可多选)
新技术新工艺新产品新材料
新装备பைடு நூலகம்品种其它
成果应用领域
(可多选)
光电信息装备制造能源环保生物医药
新材料现代农业化工其它
三、成果转化
1、成果应用领域及应用前景分析：
2、转化条件（投资金额及其它条件）：
3、投资效益分析：
4、已合作企业情况及合作方式：
四、图片或照片（高质量图片2-3张）
成果产业化拟进入阶段
中试产业化
成果依托项目情况
（项目名称、项目来源、项目编号、起止时间）
知识产权情况
（专利名称、专利号、法律状态）
获奖情况
合作方式
合作开发技术入股技术转让实施许可其它
二、成果介绍
1、成果简介：（500字以内）
2、成果技术指标、关键技术、创新要点：
3、先进性（与国内外同类成果对比分析）：

该项成果属于引进消化吸收再创新设计，项目投入时间短，投入资金量小，但在产品化商业化方面已经实现规模销售。
该成果产品化商业化的材料采购成本与生产成本均可控，但科技成果的技术亮点（不少于150字）
主要从科技成果的技术方案、技术优势、产品化、产业化建议等方面进行阐述。
技术进度
新设备或新装置
原理样机○工程样机○中试原型机○产业化○
新材料或新技术
实验室阶段○工程化阶段○产业化阶段○
技术成果
国际专利□国家专利□
专利编号
国际奖项□国家奖项□
奖项名称
产品方向
有多个应用方向○有一个应用方向○
没有应用方向○无法判断○
市场空间
需求前景巨大○需求前景较大○
需求前景一般○无法判断○
该技术的最大优势是变传统的二步骤开采为一步骤，可实现井下采矿作业的合理集中，提高回采强度和井下工人劳动生产率，实现***经济指标，达到***效益。
产生的效益（不少于150字）
为了研发该成果所投入的各类经费，已经取得的收益，针对尚需完善的技术，预期需要再投入经费的金额、时间等。成果在推动科学技术进步，保护自然资源或生态环境；保障国家和社会安全；改善人民物质、文化、生活及健康水平等方面所起的作用。
成本竞争
优势明显○优势一般○没有优势○无法判断○
政策影响
政策鼓励○政策限制○政策淘汰○无法判断○
市场周期
进入期○成长期○饱和期○衰退期○
无法判断○
转化周期
近期可控(1年内)○周期较长(2年内)○
很难转化(3年起)○无法判断○
成果团队概括（不少于150字）
按照解决该项成果技术问题所作贡献大小排序，介绍内容包括不限于姓名、职称、领域地位、研发业绩、团队分工等

科技成果转化情况调查表
填表说明：
1、成果所处阶段按评价时成果实际所处阶段择一填写。

初期阶段：指实验室、小试等初期阶段的研究成果。

中期阶段：指新产品、新工艺、新生产过程直接用于生产前，为从技术上进一步改进产品、工艺或生产过程而进行的中间试验（中试）；为进行产品定型设计，获取生产所需技术参数而制备的样机、试样；为广泛推广而作的示范；为达到成熟应用阶段、广泛推广而进行的阶段性研究成果。

成熟应用阶段：指已经工业化生产、正式投入应用的成果，包括农业技术大面积推广，医疗卫生的临床应用，公安、军工的正样、定型等成果。

2、成果确权确定成果价值及科研团队或人员价值占比。

3、成果转化收益分配按转化形式说明分配金额、分配方法(一次性、分期)等。

4、表格需填写完整，上述内容没有的填“无”。

5、表格中□为复选框，可以多选；○为单选框，只能选填其中一个。

重庆市科技成果报告表
成果报告编号：
填写说明：
一、本表由拥有成果所有权的单位填报，每个成果填一张表。

二、成果必须已在本市完成科技成果登记。

三、应用中重大事项是指：
1、科技成果转化方案的实施需要政府部门组织协调；
2、转化过程中遇到政策性重大问题；
3、转化取得阶段性重大进展；
4、转化后取得显著效益。

四、表中所填各项内容务必客观、公正和准确。

五、报告成果若已制定转化推广方案的应提交方案复印件。

六、凡无内容的栏目，均用“－”表示。

七、提供相关附件材料。

科技成果转化登记表
成果名称
联系
方式
成果主要
完成人
职务
（职称）
单位
联系电话
手机
E-mail
成果基本情况
科技成果水平
□国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 □其他
知识产权形式
发明专利＿ 件
实用新型专利＿ 件
外观设计专利＿ 件
已授权发明
专利情况
专利名称
专利号
成果体现形式
□新技术 □新工艺 □新产品 □新材料 □新装备
二、具体介绍
1、应用领域
2、技术指标
3、创新内容
4、成熟程度Leabharlann 5、应用前景6、投资规模
7、合作方式
□农业、生物新品种 □其他应用技术
成果所属领域（单选）
□电子信息 □能源环保□装备制造 □生物技术与新医药
□新材料 □高科技农业 □地球、空间与海洋□其他
成果转化阶段
□研制阶段 □试生产阶段 □小批量生产阶段
□批量生产阶段 □其他
成果转化投资规模（万元）
成果
简介
（可附页）
一、简要综述（文字精炼，100字左右）

附件1
北京市科技成果信息登记表
科技成果名称：
科技成果登记单位：
科技成果登记时间：年月日
北京市科学技术委员会、中关村科技园区管理委员会编制
二○二一年三月
填报说明
1.科技项目承担单位应如实填写本登记表的各项内容，并对填报内容的真实性、有效性、准确性以及是否对外公开负责。

2.本登记表的各项内容均应如实填写，不得空缺，无该项内容的填写“无”。

3.科技项目名称：是指科技项目在批准立项时的名称，应与项目、课题计划任务书（合同）中登载的名称保持一致。

4.科技项目主管部门：是指项目、课题批准立项的主管部门的名称。

5.科技成果名称：是指科技项目取得的科技成果的名称，应直观明了，可包含技术方法、样品、样机、装置等，字数控制在20字以内。

6.科技成果简介：应包含科技成果来源、技术原理、关键性技术指标、应用前景等。

字数应不少于500字，不超过2000字。

7.科技成果转化应用情况：应包含科技成果转化形成的合同金额、投资总额，产生的收入、利润、税收等经济效益，以及带动就业、促进节能减排等社会效益。

字数应不少于500字，不超过2000字。

8.科技成果转化现有基础：应包含科技成果目前在技术上的成熟程度，工艺、性能等指标参数情况，以及科技成果转化所处阶段等。

字数应不少于500字，不超过2000字。

9.科技成果转化合作需求：应包含科技成果转化对拟合作方在资金、场地、设备、人员等方面的要求。

字数应不少于500字，不超过2000字。

10.科技成果转化预期效益：应包含科技成果转化预期取得的经济社会效益。

字数应不少于500字，不超过2000字。

所有成员签字：
评估结果
（职务科技成果属国有无形资
产，转让及作价投资需对成果进
行资产评估）
评估公司
评估价值
万元
协议定价
拟受让单位
需提交附件材料
许可：《技术许可合同》或《专利实施许可合同》，专利 证书复印件。
转让：科技成果相关资料及清单，转让协议（草案），无 形资产评估报告，受让人基本情况及相关证照复印件。
华中科技大学科技成果转化申请表
成果名称：
完成人团队负责人：
完成单位（院系）：
申请转化单位（院系）：（盖章）
转化方式：（普通许可/排他许可/独占许可/转让/作价投资）
联系人：联系电话：
受理日期：
档案编号：
华中科技大学科技成果转化办公室
二0—九年九月制
成果名称
是否涉密
拟转化方式
（普通许可/排他许可/占
单位科研负责人签字（许可）：
主要负责人签字（转让/作价投资）：
单位盖章
许可/转让/作价投资）
成果明细及简介
（序号，成果类别，名称，授权号，授权日期，证书编号， 权利人，发明人，发明专利有效状态，成果简介）
完成人团队信息
（依次列出所有成果完成人）
（排名，姓名，单位，人事编号（学号），身份证号，技术 职称）
团队申请
收益分配说明
（根据学校文件，净收益奖励给 团队的部分，所有成员认可并在 下一栏签名；如当事人已离校应 出具相应的确认函）
华中科技大学科技成果转化办公室成果名称是否涉密拟转化方式普通许可排他许可独占许可转让作价投资成果明细及简介序号成果类别名称授权号授权日期证书编号利人发明人发明专利有效状态成果简介完成人团队信息依次列出所有成果完成人排名姓名单位人事编号学号身份证号技术团队申请收益分配说明根据学校文件净收益奖励给团队的部分所有成员认可并在下一栏签名

科技成果登记表一、背景介绍科技成果是指在科学研究、技术开发等活动中取得的具有技术创新和经济效益的成果或成果形式。

科技成果的登记是为了保护科技创新者的权益，促进科技成果的转化和应用，进一步推动科技创新和经济发展。

科技成果登记表是一种记录科技成果相关信息的表格，包括科技成果名称、完成人、完成单位、完成时间、成果简介等内容。

下面将逐步介绍科技成果登记表的具体内容和填写要求。

二、科技成果登记表内容科技成果登记表的内容可以根据实际需要进行适当的调整和补充，但一般包括以下几个方面的信息：1. 科技成果基本信息•科技成果名称：填写科技成果的具体名称，简明扼要地表达科技成果的核心内容。

•完成人：填写科技成果的完成人或主要参与人员的姓名和职务。

•完成单位：填写科技成果的完成单位，即科技创新的主体机构。

•完成时间：填写科技成果的完成时间，包括年份和月份。

2. 科技成果简介•成果简介：简要描述科技成果的技术创新内容和具体应用领域，突出科技成果的独特性和优势。

3. 科技成果特点•技术特点：介绍科技成果的核心技术特点和创新之处，突出科技成果的技术优势和创新亮点。

•经济效益：说明科技成果的经济效益和应用前景，包括降低成本、提高产能、创造新产业等方面的贡献。

•社会影响：分析科技成果对社会发展产生的积极影响，如促进工业转型升级、改善人民生活质量等。

4. 科技成果转化和应用情况•转化应用情况：描述科技成果的转化和应用情况，如专利申请、技术转让、产业化进展等。

•产业化推进计划：阐述科技成果的产业化推进计划，包括市场开拓、合作伙伴招募、资金需求等方面的内容。

三、科技成果登记表填写要求科技成果登记表是科技创新者向相关机构登记的重要文档，填写时需要注意以下要求：1.信息准确性：填写科技成果相关信息时，需要确保信息的准确性和完整性，以便相关机构进行科技成果评价和资助等工作。

2.简明扼要：对于科技成果的描述和介绍文字要简明扼要，突出科技成果的核心特点和优势，避免冗长和啰嗦的文字。

示范新品种、新技术、新产品等X个，新工艺X条，新设备X套，建立示范基地（场）X个，推广示范面积X亩，组织培训班X期，培训各类人员X人次。示范核心区在节本增效、生产产能、助农增收等方面较当地水平的提升情况。
需求总经费X万元，申请财政经费X万元。
…
填表说明：1.请按成果转化需求方向填报。2.表中“转化内容”和“预期目标”请认真提炼，注重质量，严格控制字数。3.需求单位为企业的，单位简介包括成立时间、企业类别、企业规模、研究基础、上年度研发投入、上年度营业收入等。（不超过200字）
农业科技成果转化需求征集模板
推荐单位（盖章）:联系人及电话:
序号
转化方向
需求名称
转化内容
（限200字以内）
预期目标
（限200字以品种及标准化种养殖新技术转化 >（二）优质、抗病虫、抗逆、高产新品种 >2.经济作物突破性新品种
XX新品种XX及配套生产技术示范推广
针对XX等产业瓶颈，建立XX繁育和生产示范基地，对XX新品种及其配套生产技术进行熟化和示范推广，推广示范面积XX亩，辐射带动周边发展，辐射面积XX亩，提升XX生产产能和质量，推动XX产业发展。