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**社区卫生服务中心高血压高危人群健康教育及干预措施针对高危人群：男性＞55岁，女性＞65岁健康教育及干预措施：1．正确对待本病，要有乐观主义精神。
应认识到高血压病是一个进展缓慢的疾病，如不及早防治，会在多年后引起脑、心、肾等并发症而危及生命，所以对高血压病的预防要重视。
2．工作和生活中，注意劳逸结合，避免过度疲劳、精神紧张及情绪激动。
3．饮食上应限制食盐的摄入量，每天只吃6克食盐。
4．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。
少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。
5．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。
6．适当进行体力活动和运动保健。
散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。
锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。
7．定期监测血压。
针对高危人群：超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；健康教育及干预措施：1．防治肥胖是贯穿一生的事情，在特定的时间段做好防治工作往往可以对战胜肥胖起到事半功倍的效果。
主要包括以下几个时期：1)胎儿到5岁；2)青春期；3)50~65岁中老年期；4)健康恢复期；5)晚餐；6)冬季；7)节食的反复期；8)哺乳期；9)戒烟期；10)新婚期；11)职务晋升。
以上的几个时期是最容易发生肥胖的阶段，尤其要注意做好预防措施。
2．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。
少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。
3．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。
4．适当进行体力活动和运动保健。
散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。
锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。
5．定期监测血压。
针对高危人群：高血压家族史（一、二级亲属）健康教育及干预措施：1．正确对待本病，要有乐观主义精神。
应认识到高血压病是一个进展缓慢的疾病，如不及早防治，会在多年后引起脑、心、肾等并发症而危及生命，所以对高血压病的预防要重视。
2．工作和生活中，注意劳逸结合，避免过度疲劳、精神紧张及情绪激动。
慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称: 建档日期：年月日社区：○城市○农村筛查员：联系电话：质控员: 联系电话：1。
2 人口学信息姓名：性别：□男□女年龄：民族：族血型：型身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：○未婚○已婚○丧偶○离婚○其他受教育程度：○小学及以下○初中○中专/高中○大专/大本○硕士及以上职业(退休前职业)：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）:□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001—5000元□5001—10000元□10000元以上□不详主要医疗付费方式:□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3 通讯及联系方式户籍地址: 省市区/县街道/村邮编：现居住地址: 省市区/县街道/村邮编：电话：手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名：与本人关系：○父母○子女○兄弟姐妹○配偶○其他联系人电话：二、初筛信息1。
高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有药名：高血压家族史:：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属现测血压（左侧）：收缩压SBP（mmHg)/舒张压DBP (mmHg)（右侧）：收缩压SBP (mmHg）/舒张压DBP（mmHg）2 脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3。
血脂异常：○有○无○未知(甘油三脂≥2。
26mmol/l, 或总胆固醇≥6。
22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4。
14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）4。
高血压规范管理效果评估报告秀山县高血压规范化管理效果评估报告 一前言根据公共卫生服务要求，经在辖区内开展慢性非传染性疾病管理工作以来，调查发现辖区内高血压患病率为28.0%，至2011年底高血压建档率达到11.09%，管理率为23.39%，其中规范管理率达到95.77%，经过对管理人群的健康知识宣教，患者血压控制达标率达到93.62%。
二 研究对象和方法1 研究对象：辖区2011年新发现的18岁及以上原发性高血压患者，研究对象来源。
2 研究内容：采用设计统一的调查表，对所有研究对象进行面对面问卷调查，调查内容包括个人基本情况、生活方式、慢性病防治知识知晓情况等，同时测量身高、体重、血压等指标。
完成基线调查后，由医务人员对研究对象进行每季度一次的健康强化干预，共4次，干预内容包括药物指导、生活方式指导等。
4次干预结束后，再次进行问卷调查及身体指标测定。
3 评估方法：对比分析基线调查及干预4次后各项身体测量指标、生活方式及慢性病防治知识变化情况，从而对干预效果进行评估。
4 质量控制：调查人员及干预人员经过统一集中培训，考核合格方可参与该项评估工作。
体重、血压等身体测量指标严格按照《中国高血压防治指南》（2010年）进行操作。
干预前后调查工作由同一批调查员完成，并在调查过程中设置质控人员，保证调查质量。
5 统计方法：建立Epi3.1数据库，所有信息进行双盲录入，以确保资料录入的准确性。
用SPSS18.0统计软件进行数据整理与分析，干预效果分析用X2检验及配对t检验。
三 结果（一）一般情况本次共收集389分调查表，有效调查表388分。
调查对象中男性199人，占51.3%，女性189人，占48.7%；其中年龄65.72±10.901，各年龄段分布情况见表1；本次调查对象文化程度及职业情况见表1-1。
调查对象中既往有高血压病史的有219人，占56.4%，其病程3.59±5.518；有高血压家族史的只有1人；其他既往病史详见表2；患病人群中使用新型农村合作医疗的有371人，占95.6%；其他医疗支付方式构成情况见表 2 ；对调查人群高血压分级发现2及高血压和单纯收缩期高血压占的比例很高，具体分布情况见表1-2。
中国脑血管病临床管理指南—脑血管病高危人群管理(完整版)中国目前约有高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，而且这些卒中高风险人群的数量还在继续攀升。
大量研究证明，减少脑血管病危害最有效的方法是重视一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极进行早期干预管理。
1 卒中危险因素控制1.1 不可干预危险因素推荐意见：·询问家族史可有助于识别卒中风险高的个体（IIa类推荐，A级证据）。
·患者有罕见的卒中遗传病因（如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、Fabry病、COL4A1基因相关的脑出血、常染色体显性遗传性多囊肾病、关节松弛皮肤脆弱综合征Ⅳ型等）时，可考虑转诊去做遗传咨询（IIb类推荐，C级证据）。
不建议在人群中为预防首次卒中进行常规遗传筛查（III类推荐，C级证据）。
·对于一级亲属中有≥2例患SAH或颅内动脉瘤的患者，考虑应用CTA 或MRA等非侵袭性筛查未破裂的颅内动脉瘤可能是合理的（IIb类推荐，C级证据）。
·对常染色体显性遗传多囊肾病患者，≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并SAH，或≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并颅内动脉瘤的患者，可考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（IIb类推荐，C级证据）；对肌纤维发育不良的患者，可以考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（IIb类推荐，C级证据）。
1.2 可干预的危险因素1.2.1 证据充分的可干预危险因素1.2.1.1 高血压推荐意见：·建议常规进行人群血压筛查，并对高血压患者予以适当治疗，包括改善生活方式和药物治疗（I类推荐，A级证据）。
·对于高血压前期患者（收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg），建议每年进行血压复查和高血压相关的健康体检（I类推荐，A级证据）。
·高血压患者需要规律使用降压药物，使血压达到＜140/90mmHg的目标值（I类推荐，A级证据）；伴糖尿病或肾功能不全的高血压患者依据其耐受性还可进一步降低（I类推荐，B级证据）。
第四章：健康危险因素干预第一节-干预方案的实施学习单元1高血压的干预一、高血压干预健康教育的知识要点分类：①原发性高血压：病因不明，以血压升高为主要表现，占90%以上；②继发性高血压：有明确而独立的病因，占5%~10%（一）时间分布特点：随年龄增加而增加、患病率逐年上升、发病年龄催年轻化、季节差异（冬季高于夏季）（二）空间分布特点：北方地区高于南方地区、东部地区高于西部地区、发达地区高于欠发达地区、在同一地区城市高于农村。
（三）人群分布特点：女性患病率在更年期前低于男性，更年期后高于男性，不同职业患病率不同。
二、高血压的干预原则：个体化、综合化、；连续性、参与性、及时性三、高血压干预的目标人群一般人群、高血压高危人群（表4-1）、高血压患者。
表4-1符合下列任意一项者即为高血压高危人群◆收缩压为120~139mmHg和（或）舒张压为80~89mmHg者◆有高血压家族史者（双亲、同胞、祖父母、外祖父母、叔伯姑、舅姨等患有高血压）◆超重和肥胖者[体质指数（BMI）≥24kg/m2]◆长期过量饮酒者（每日饮酒量≥100ml，且每周饮酒在4次以上）◆长期高盐膳食者注：选自慢性病社区综合防治系列丛书《高血压社区综合防治方案》四、高血压的干预策略和步骤（一）高血压的干预策略：非药物治疗和药物治疗相结合1.药物治疗：原则：小剂量开始原则、优先选择长效制剂原则、联合应用药物原则、个体化原则。
2.非药物治疗：（1）提倡健康饮食：在做到平衡膳食的基础上，高血压患者的饮食要特别强调限制钠摄入量，增加蔬菜水果和膳食纤维摄入量，减少膳食膳食摄入量。
（2）戒烟（3）限制饮酒和戒酒（4）增加身体活动：身体活动不足或者静坐时间过长是高血压发生、发展的重要危险因素。
（5）管理体重：饮食过量和缺乏身体活动是造成超重和肥胖的主要原因，管理体重的中心环节就是减少饮食能量摄入和增加身体活动量。
（6）高血压健康教育：提倡35岁以上成人每年至少测量一次血压（7）保持良好的心理状态3.高血压患者的自我管理4.协调（二）高血压的干预程序1.筛查和确诊高血压患者2.高血压的危险分层：3.制定干预计划4.执行干预计划5.高血压管理的评价指标：高血压发生并发症的情况：脑卒中发生率、社区高血压患者中发生率、急性心肌梗死发生率、社区高血压患者中心肌梗死发生率、管理的高血压患者心肌梗死发生率6.高血压干预的评估：近期效果、远期效果学习单元2糖尿病的评估一、糖尿病干预的知识要点糖尿病分型：1型、2型、其他特殊、妊娠糖尿病二、糖尿病的干预原则：个体化、综合化、连续性、参与性、及时性三、糖尿病干预的目标人群一般人群、糖尿病患者及糖尿病高危人群（表4-3）表4-3符合下列任意一项者即为糖尿病高危人群◆糖尿病前期（IFC和IGT）◆有糖尿病家族史（双亲或同胞患有糖尿病）◆肥胖和超重者（BMI≥24kg/m2），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm◆妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿（出生体重≥4kg）的妇女◆高血压患者（血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者◆高密度脂蛋白胆固醇降低[≤0.9mmol/L（35mg/dl）和（或）高甘油三酯[≥2.22mmol/L（200mg/dl）]者◆年龄在40岁以上，且身体活动不足者◆有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者◆BMI≥30kg/m2的多囊卵巢综合征患者◆严重精神病和（或）长期接受抗抑郁药物治疗者注：选自慢性病社区综合防治系列丛书《糖尿病社区综合防治方案》四、糖尿病的干预策略和步骤1、糖尿病的健康教育与自我管理2、糖尿病的随访管理3、糖尿病的药物治疗4、糖尿病的非药物治疗：自我监测、合理膳食、增加身体活动特别强调改变不健康的营养和膳食，控制总能量的摄入、食盐的摄入和脂肪的摄入，尤其是动物性油脂，膳食平衡着脂肪能量占总能量的20%-30%，碳水化合物占45%-60%，蛋白质占15%~20%。
减盐防控高血压综合干预项目服务方案为了切实做好我街道减盐防控高血压服务工作，提供低盐膳食干预，指导培养良好健康的生活行为方式,结合我街道实际情况，制定以下实施方案：一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民.以0~6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压患者及高危人群等为重点。
二、服务内容㈠高血压与食盐摄入量相关因素调查1。
结合建立、更新居民健康档案信息及就诊、随访服务，询问了解居民血压和食盐摄入情况，获得血压值和居民食盐摄入量等信息，并记入健康档案。
（见附件1）2.在疾控机构和医院公共卫生科指导下，对辖区居民食盐摄入量及高血压危险因素水平做出评价,确定低盐膳食干预的重点人群和干预措施。
㈡高血压患者低盐膳食干预。
结合高血压患者健康管理服务,随访时询问了解食盐摄入量及饮食习惯，填写随访记录表，对其饮食等危险因素水平作出评价，进行低盐膳食指导，与患者一起制定包括控制食盐摄入量在内的高血压综合干预措施，合理确定控制食盐摄入量的目标和计划，在下一次随访时评估变化及进展情况.(见附件2) ㈢高血压高危人群干预。
在对居民健康信息做出评估的基础上，筛查确定高血压高危人群。
对筛查确定的高危人群每半年测量1次血压,询问了解食盐摄入量及饮食习惯，填写记录表，对其食盐摄入量等高血压危险因素水平作出评估，指导制定控制食盐摄入量、膳食改善及身体锻炼的目标及计划，并在下一次随访时评估变化及进展情况。
（见附件3)高血压高危人群的界定标准为：具有以下≥1项危险因素：①收缩压介于130—139mmHg之间和/或舒张压介于85—89mmHg之间;②血脂异常。
具有以下≥2项危险因素：①男性≥45岁，女性≥55岁；②肥胖（BMI≥28kg/m2）；③早发心血管病家族史（一级亲属，男性<55岁，女性<65岁）；④长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）;⑤吸烟（每日吸烟≥15支，且连续吸烟在10年以上）.㈣其他重点人群低盐膳食指导。
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。
四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。
六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。
四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
市（州）县（区、市）高血压高危人群管理登记薄
年度乡（镇）村（居） 组/街道
注：此表用于筛查出的高血压高危人群管理登记，在纳入高危人群管理的3-6个月开始第一次随访。
1.“备注”栏填写管理对象是否需要增加随访次数或转诊，或存在特殊状态，如死亡、迁出、失访等情况，并填写具体时间，迁出填写迁往地点。
2.高位分类选择以下序号填写：①血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg）；②超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2；腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）腹型肥胖；③高血压家族史（一、二级亲属）；④长期膳食高盐；⑤长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；⑥年龄≥55 岁；⑦血压高但未能确诊。
