体检表个人申请表

申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。

二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。

三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。

其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。

“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。

申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第123号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。

申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。

申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。

有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。

但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。

但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。

右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能障碍。

山东青岛护士注册体检表一、个人基本信息姓名：性别：年龄：身高：体重：血型：身份证号码：手机号码：通讯地址：二、职业信息现工作单位：职务：工作年限：从事护理工作年限：是否有执业资格证书：是/否三、体格检查1. 一般状况身体活动能力：良好/一般/差精神状态：良好/一般/差脉搏：次/分呼吸：次/分体温：℃血压：mmHg（收缩压）/mmHg（舒张压）2. 头颈部头颅：正常/异常（如有异常请注明）眼睛：正常/异常（如有异常请注明）耳朵：正常/异常（如有异常请注明）鼻子：正常/异常（如有异常请注明）口腔：正常/异常（如有异常请注明）颈部：正常/异常（如有异常请注明）3. 胸部心脏：正常/异常（如有异常请注明）肺部：正常/异常（如有异常请注明）4. 腹部腹部：正常/异常（如有异常请注明）肝脏：正常/异常（如有异常请注明）脾脏：正常/异常（如有异常请注明）肾脏：正常/异常（如有异常请注明）5. 四肢上肢：正常/异常（如有异常请注明）下肢：正常/异常（如有异常请注明）6. 皮肤皮肤：正常/异常（如有异常请注明）7. 神经系统神经系统：正常/异常（如有异常请注明）四、实验室检查1. 血常规白细胞计数：×10^9/L红细胞计数：×10^12/L血红蛋白：g/L血小板计数：×10^9/L2. 尿常规尿蛋白：阴性/阳性尿糖：阴性/阳性尿酮体：阴性/阳性3. 肝功能检查谷丙转氨酶（ALT）：U/L谷草转氨酶（AST）：U/L总胆红素：μmol/L血清蛋白：g/L4. 肾功能检查血尿素氮（BUN）：mmol/L血肌酐（Cr）：μmol/L五、心理评估请填写相应的心理评估问卷，并提供相关结果。

六、其他检查请填写其他必要的检查项目，并提供相应结果。

七、备注请在此处填写其他需要补充的信息。

八、体检结果经过综合评估，本人体检结果符合山东青岛护士注册的相关要求，具备执业资格。

以上为山东青岛护士注册体检表，申请人应如实填写相关信息，并提供相应的检查结果。

附件1陕西省申请教师资格人员体检表陕西省教育厅制说明：1．既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并在括号内写明患病时间，所在学校或单位负责审核。

2．体检时须携带本人身份证。

3．体检人员必须在教师资格认定机构规定的体检时间内空腹到指定医院参加体检。

4．由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。

5．如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。

附件2申请教师资格人员思想品德鉴定表申请教师资格种类：编号：本表由中华人民共和国教育部监制说明：1．表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。

2．填写内容要真实可靠，字迹应该端正、规范。

附件3教师资格认定申请表姓名工作单位户籍所在地申请资格种类填表日期中华人民共和国教育部监制填表说明一、“本人简历”栏目从本人初中毕业后填起。

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。

六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二面由资格认定评议委员会和认定机构填写。

入职体检申请书
一、申请人基本信息
•姓名：[填写申请人姓名]
•性别：[填写申请人性别]
•出生日期：[填写申请人出生日期]
•联系电话：[填写申请人联系电话]
•申请职位：[填写申请人所申请的职位]
•申请部门：[填写申请人所申请的部门]
二、申请理由
我特此申请进行入职体检，以确保自己身体健康，符合公司要求，为公司的发展贡献自己的力量。

三、健康状况
在此向公司透露我的健康状况，并请公司对此保密。

1.个人疾病史：[填写个人有无重大疾病史，如高血压、糖尿病等]
2.家族疾病史：[填写家族有无遗传性疾病史，如癌症、心脑血管疾病
等]
3.过敏史：[填写个人是否对某些食物、药物、物质过敏]
4.医疗器械使用：[填写有无使用过医疗器械，如义齿、隐形眼镜等]
5.其他需要说明的健康信息：[填写其他需要向公司说明的健康信息]
四、申请人声明
本人承诺所填写的信息真实有效，并愿意接受公司安排的体检项目，如有隐瞒或提供虚假信息的情况，愿意承担相应的法律责任。

五、个人签名
本人签名：_________________________
日期：_________________________。

员工入职体检申请表
尊敬的员工，。

欢迎加入我们公司！为了确保您的健康和安全，我们要求您在入职前进行一次体检。

请您填写以下体检申请表，以便我们安排合适的体检项目。

个人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
邮箱：
体检要求：
1. 体检时间，请提供您方便的体检时间段。

2. 体检地点，请提供您方便的体检地点。

3. 体检项目：请在以下项目中选择您需要进行的体检项目（可多选）：
身体基本检查（血压、心率、体温等）。

血液检查（血常规、生化指标等）。

尿液检查。

心电图。

胸部X光检查。

腹部超声检查。

视力检查。

听力检查。

其他（请注明）：
请您在填写完毕后将申请表发送至人力资源部，我们将尽快安排您的体检事宜。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

再次感谢您选择加入我们公司，祝您体检顺利！
人力资源部。

职业健康检查申请表个人信息- 姓名：___________________- 性别：___________________- 出生日期：___________________- 联系___________________- 电子邮箱：___________________- 家庭地址：___________________就业信息- 公司名称：___________________- 公司地址：___________________- 公司___________________- 公司邮箱：___________________- 公司行业：___________________- 职位：___________________- 就职日期：___________________健康状况调查请提供以下信息：1. 过去两年内是否接受过职业健康检查？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否曾经受过职业病诊断？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：3. 是否存在过敏反应？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：4. 是否有家族遗传性疾病？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：5. 是否有长期药物治疗？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：6. 是否有以下疾病史？请在适用的方框内打勾。

- [ ] 心脏病- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 骨骼肌肉疾病- [ ] 眼疾病- [ ] 耳疾病- [ ] 泌尿系统疾病- [ ] 消化系统疾病- [ ] 皮肤病- [ ] 精神疾病- [ ] 其他，请注明：紧急联系人信息- 姓名：___________________- 与申请人关系：___________________- 联系___________________- 电子邮箱：___________________请注意填写完整、准确的信息，并确认提交后等待进一步通知。

护士资格证首次注册体检表一、个人信息姓名：性别：出生日期：身份证号：联系电话：电子邮件：二、身体状况1. 体重：2. 身高：3. 血压：4. 心率：5. 呼吸频率：6. 体温：7. 视力：8. 听力：9. 龋齿情况：10. 病史：a) 过敏史：b) 慢性疾病：c) 手术史：d) 其他：三、五官检查1. 头部：a) 头皮：b) 面部：c) 眼睛：d) 鼻子：e) 口腔：f) 耳朵：g) 颈部：四、心肺检查1. 心脏听诊：2. 肺部听诊：3. 心电图：4. 肺功能检查：五、消化系统检查1. 口腔：2. 咽喉：3. 腹部触诊：4. 肝脾触诊：5. 胃肠道检查：六、泌尿系统检查1. 尿常规：2. 尿液镜检：3. 肾脏触诊：4. 膀胱触诊：七、血液检查1. 血常规：2. 血型：3. 凝血功能：4. 血糖：5. 肝功能：6. 肾功能：八、骨骼与运动系统检查1. 脊柱：2. 四肢：3. 关节功能：4. 步态检查：九、皮肤与皮下组织检查1. 皮肤观察：2. 皮肤划痕：3. 疤痕情况：4. 神经感觉：十、其他检查1. 妇科检查（女性）：2. 前列腺检查（男性）：3. 乳腺检查（女性）：4. 真菌感染检查：5. 病毒感染检查：6. 寄生虫感染检查：十一、医生意见：以上是护士资格证首次注册体检表，希望您能按照表格填写相关信息。

体检结果将作为您申请护士资格证的重要参考。

如果有任何疑问或需要进一步检查，请及时与我们联系。

祝您身体健康，顺利通过资格考试！。