临床用药监督、指导、评价制度

临床药品监测评价和超常预警制度Ⅰ目的加强医院药品使用管理，保证临床用药安全、有效、经济。

Ⅱ范围适用于全院临床各科室、药学部、医务科。

Ⅲ制度一、医院药事管理与药物治疗学委员会负责推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估我院药品使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。

二、对全院所有药品使用实施排名并监控，及时进行超常预警，对使用金额排名前十名的药品和前十名的医师每月公布一次。

针对排名情况以及每季度处方点评结果，对存在超常使用药品的医师，以及连续两个季度都出现在排名前十药品中前三名的医师，由纪检监察室给予诫勉谈话予以警示。

警示后连续三次出现超常处方的，采取离岗培训，限制其处方权等相应处理。

三、对全院各科室用药情况的督导检查：每月抽调全院病历，检查药物使用合理性，评价结果定期在全院范围内进行通报，以督促临床科室提高合理用药水平。

四、对专科用药情况的督导检查：进行运行病历督导，对抗菌药物、中药注射剂、糖皮质激素、血液制剂、营养性辅助性用药等药物使用中存在的问题，向临床科室予以反馈，并以书面形式提出整改建议，督促临床科室提高合理用药水平。

五、药品不良反应/事件的监测与评价：开展药品不良反应/事件监测，鼓励各科室对发现的药品不良反应/事件，填写药品不良反应/事件报告表，积极上报。

对于每月出现科室零报告的，依据考核标准扣除科室当月考核分数。

对全院上报的药品不良反应/事件报告表，每季度进行分析评价并发布在《药学通讯》上，以指导临床合理安全用药。

六、提供及时的药学服务：针对医院在使用药品中出现的各种问题，及时提供药学技术支持，指导临床合理用药。

Ⅳ参考依据1．《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）2．《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）。

卫生院临床合理用药管理制度为规范卫生院临床合理用药，保障医疗质量和患者安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》等法律法规，结合本院实际情况，特制定本制度。

一、总则1.1 目的：规范临床用药行为，提高用药安全性、有效性和经济性，保障患者权益。

1.2 适用范围：适用于本院所有医务人员及药学人员。

1.3 原则：安全、有效、经济、合理。

二、组织管理2.1 成立临床合理用药管理小组，由院长担任组长，医务科、药剂科、护理部等部门负责人为成员。

2.2 临床合理用药管理小组负责制定本院临床合理用药管理制度，组织培训、考核、监督和评价等工作。

2.3 医务科负责日常临床用药管理工作，包括处方审核、处方点评、用药教育等。

2.4 药剂科负责药品采购、供应、储存、调配和用药咨询等工作，确保药品质量。

2.5 护理部负责患者用药监护和用药教育，提高患者用药依从性。

三、用药管理3.1 药品采购：按照药品采购制度，选择质量可靠、价格合理的药品。

3.2 药品储存：按照药品储存规定，确保药品质量。

3.3 药品调配：按照处方要求，准确、及时调配药品。

3.4 用药咨询：为患者提供用药咨询，解答患者疑问。

3.5 处方审核：医务科负责处方审核，确保处方合规、合理。

3.6 处方点评：定期对处方进行点评，发现问题及时整改。

3.7 用药教育：护理部负责对患者进行用药教育，提高患者用药依从性。

四、用药规范4.1 严格遵守药品说明书规定，按照适应证、剂量、用法、疗程用药。

4.2 遵循药物相互作用原则，避免不良药物相互作用。

4.3 遵循药物代谢动力学原则，合理选择给药途径和给药时间。

4.4 遵循个体化用药原则，根据患者年龄、性别、体重、肝肾功能等调整用药剂量。

4.5 遵循药物经济学原则，选择性价比高的药品。

五、监督与评价5.1 临床合理用药管理小组负责对本院临床合理用药情况进行监督与评价。

5.2 定期开展用药安全检查，发现问题及时整改。

医院抗菌药物临床应用监测、评价、干预及整改管理制度为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全,根据卫生部下发《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发［2012）32号）《处方管理办法》及上海市卫生局《上海市抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》等法规和规范性文件要求，特制订本制度。

一、抗菌药物临床应用监测工作药学部、感染控制管理科和检验科作为抗菌药物管理日常监测工作的职能部门，应指定专人，按要求开展抗菌药物临床应用监测工作，并做好相应记录。

1.药学部对抗菌药物用量实施动态监测，每月对医院各科室各类抗菌药物使用量进行统计分析并报告管理小组，管理小组每月公布一次抗菌药物使用情况，每月对抗菌药物使用量前10名医师和前3名科室进行排名，并对其合理用药情况进行检查、考评和公示。

药学部每月监测门诊抗菌药物的使用率、急诊抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、各科室抗菌药物使用强度、临床医师抗菌药物使用率、三联药物使用情况，并报告管理小组。

2.医院感染控制管理科每月检查各科室细菌耐药监测情况，督促临床各级医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏，检查结果计入科室绩效考核。

每半年公布一次医院耐药菌监测报告、医院感染监测报告。

每月统计I类切口抗菌药物的使用率、使用合理性，并报告管理小组。

3.检验科负责临床微生物检测与细菌耐药监测工作。

每年总结分析病原耐药性监测数据并在院网公示，根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合医院实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。

(1)对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报临床各科室。

(2)对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重考虑经验性用药。

(3)对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

临床用药合理性评估与引导管理制度第一章总则第一条为了提高医院临床用药的合理性，减少医疗事故的发生，保障患者的用药安全和疗效，订立本规章制度。

第二条本规章制度适用于医院全体医务人员和相关部门。

第三条临床用药合理性评估与引导管理是医院内部紧要的质量管理措施。

第四条临床用药合理性评估与引导管理的目标是确保用药安全，提升治疗效果，降低医疗费用。

第五条临床用药合理性评估与引导管理应遵从医学伦理，遵守国家相关法律法规，以患者的利益为中心。

第二章临床用药合理性评估第六条临床用药合理性评估是指对医务人员开具的处方药品进行评价，以确定是否合理使用。

第七条临床用药合理性评估应考虑以下几个方面：（一）药物适应症：对于每个药物，应确保其使用的适应症明确。

（二）药物选择：依据患者的具体情况，选择适合的药物进行治疗。

（三）药物剂量：药物剂量应依据患者的年龄、性别、体重等情况进行合理调整。

（四）联合用药：对于同时使用多种药物，需评估其相互作用，避开显现不良反应或药物相互干扰。

（五）用药疗程：确保患者依照规定的疗程使用药物，不轻易停药或延长疗程。

（六）药物安全：使用药物时要注意患者的禁忌症和过敏史，避开不必需的风险。

（七）药物费用：尽量选择价格合理、性价比高的药物。

第八条临床用药合理性评估应由具备相应专业知识和技能的药师、临床专家等进行。

第三章临床用药引导第九条临床用药引导是指在临床实践中，依据患者的具体情况，向医务人员供应用药建议和引导。

第十条临床用药引导应考虑以下几个方面：（一）药物选择：依据患者的病情、临床试验结果和专业指南，向医务人员供应合适的药物选择。

（二）用药剂量：依据患者的年龄、性别、体重等因素，供应正确的药物剂量建议。

（三）联合用药：对于同时使用多种药物的患者，供应用药相互作用和安全性的引导。

（四）疗程管理：依据病情和临床指南，供应用药的疗程管理建议。

第十一条临床用药引导应由医院内部的药学专家、临床专家等进行。

医疗机构抗菌药物临床应用监督管理及评价制度医疗机构抗菌药物临床应用监督管理及评价制度 (1)抗菌药物临床应用管理制度 (1)抗菌药物临床应用监督管理制度 (5)抗菌药物临床应用监测评价制度 (6)抗菌药物临床应用管理制度一、医院应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，力口强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。

二、医院应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录,制定本机构抗菌药物供应目录,并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。

未经备案的抗菌药物品种、品规，医院不得采购。

三、抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。

四、抗菌药物临床应用实行^级管理。

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

具体划分标准如下：(-)非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对锄酶抗B≡物;(二)限制使用级抗菌药物曷旨经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；(Ξ)特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3板、安全防面的临床资料妙的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。

五、医院应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。

同一名称抗菌药物品种，注射齐理和口服剂型各不得超过2种。

具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。

六、医院确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的,应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门详细说明原因和理由。

临床用药评价管理制度一、引言临床用药评价是指对医院内各科室对于患者的治疗方案进行评价，以评价患者是否得到了符合规范的治疗。

而管理制度是要对临床用药评价进行规范管理的制度。

临床用药评价管理制度的建立，可以提高医疗质量，保障患者的安全，降低患者的用药风险，使患者得到更好的治疗效果。

二、管理制度的目的1、规范临床用药评价工作流程，确保评价结果准确可靠。

2、加强临床用药安全管理，预防和减少用药错误。

3、提高医疗质量，优化治疗方案，提高患者治疗效果。

4、建立评价结果的追溯机制，为医疗事故的调查提供依据。

5、推动医院内部临床用药评价实践的持续改进。

三、临床用药评价管理制度的内容1、评价工作组织管理：1.1、设立评价工作组，由多学科专家组成，主要负责对患者的用药方案进行评价。

1.2、评价工作组的成员应具备临床经验和专业知识，熟悉治疗指南和用药指南。

1.3、评价工作组应定期召开会议，对医院内的用药评价工作进行讨论和总结。

2、评价流程管理：2.1、建立患者用药评价登记表，记录每位患者的基本信息、病史、用药方案等。

2.2、评价工作组要按照规范方法对每位患者的用药方案进行评价，包括药物的适应症、用药剂量、间隔时间、不良反应等。

2.3、评价结果应及时记录在患者的病历中，供医生参考和追溯。

3、评价结果管理：3.1、评价结果分为合格、不合格、需要调整等，对不合格或需要调整的用药方案，评价工作组应及时通知医生进行修改。

3.2、评价结果要定期进行统计分析，发现问题及时处理，形成医院内部临床用药评价质量报告。

3.3、评价结果应作为医院内部质控和医疗事故调查的重要依据。

4、评价结果追溯管理：4.1、建立患者用药评价结果的追溯机制，对疑难用药病例进行深入研究和讨论。

4.2、评价工作组要及时收集和整理患者的反馈意见，对评价结果进行修订和完善。

四、管理制度的落实1、管理制度的全员培训：1.1、医院应建立完善的培训教育机制，对医务人员进行临床用药评价管理制度的培训。

抗菌药物临床应用管理、监测与评价制度一、目的和原则1.1 目的：为了加强抗菌药物的临床应用管理，提高抗菌药物治疗效果，减少抗菌药物的不合理使用和细菌耐药性的发生，保障患者安全，制定本制度。

1.2 原则：本制度遵循安全、有效、经济、合理的原则，根据国家相关法规和标准，结合医院实际情况，对抗菌药物的采购、供应、处方、调剂、临床应用、监测和评价等环节进行规范化管理。

二、组织与管理2.1 设立抗菌药物管理工作组，由医务部门、药学部门、感染性疾病科、临床微生物科、护理部门、医院感染管理科等相关部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。

日常工作由医务部门负责。

2.2 抗菌药物管理工作组的职责：（1）制定和修订抗菌药物临床应用管理制度；（2）监督和指导各临床科室合理使用抗菌药物；（3）定期分析、评估抗菌药物临床应用情况，发布相关信息，提出干预和改进措施；（4）建立和维护细菌耐药监测数据库，建立细菌耐药预警机制；（5）组织抗菌药物相关的教育培训和学术交流。

三、抗菌药物的采购与供应3.1 抗菌药物采购应遵循国家相关法规和标准，选择具有合格生产许可证和药品批准文号的生产企业。

3.2 抗菌药物供应目录应根据临床需求、药物疗效、安全性、价格等因素进行制定，并进行定期评估和调整。

3.3 抗菌药物的采购、供应应严格执行相关规定，确保药品质量安全。

四、抗菌药物的处方与调剂4.1 临床医师应根据患者的病情、病原菌、药物敏感性等因素合理开具抗菌药物处方。

4.2 药师应认真审核抗菌药物处方，确保处方的合理性，并进行调剂。

4.3 药师应对患者进行抗菌药物的使用指导和教育，提高患者的合理用药意识。

五、抗菌药物的临床应用与监测5.1 临床应用抗菌药物应遵循国家相关法规和指南，根据药物的适应症、禁忌症、药物相互作用等因素进行选择。

5.2 临床医师应定期评估抗菌药物的疗效和安全性，及时调整用药方案。

5.3 医院应建立细菌耐药监测体系，定期收集、分析细菌耐药数据，建立细菌耐药预警机制。

临床用药安全性监测及评价制度一、目的：规范执行处方或用药医嘱，关注药物的有效性和安全性，保证用药安全。

二、使用范围：医学院附属第一医院相关科室。

三、具体要求：1.对于怀疑因药物本身固有的药理作用或毒性作用所致不良反应（ADR）,按药品不良反应报告制度和程序处理并上报；对严重、群发不良事件应报告院药事管理委员会和市药品不良反应监测中心，并及时报告给省药品不良反应监测中心；对于怀疑或经检测因药物制剂的质量低下或假劣药物引发药害事件按药害事件报告并执行召回制度；对临床用药错误引起的药害事件应及时上报医务部门备案分析。

以上药品不良反应、药害事件或用药错误一旦发生，医务人员均应高度重视，认真对待，积极采取急救处理，确保患者生命安全。

2.建立统一、规范的临床用药安全性监测技术平台，制定临床、护理、药剂等部门药物使用操作规程，形成全院、全过程、全时段的动态监管体系。

其用药基本规程为：①医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。

②医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医务科或医院药事管理委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辨证施治的原则，结合我院中药注射液临床使用管理的通知要求，注意配伍禁忌，合理选药。

③医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。

要充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。

可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。

对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物应实行审批制度。

3.认真贯彻落实执业医师法、药品管理法、处方管理办法、麻醉精神药品管理办法、执业护士法，进一步健全和完善有关配套法规制度，采取多种有效手段，加强临床用药治疗方案的评价、药师处方审核和调剂操作规程的落实、护士配制药品三查十对的监测。

医院临床用药管理制度一、总则为了加强医院临床用药管理，保障医疗质量和患者安全，根据国家法律法规和卫生行政部门的规定，结合医院实际情况，制定本制度。

二、组织机构1. 医院设立临床用药管理委员会，负责医院临床用药的监督管理工作。

2. 临床用药管理委员会由医院领导、药学专家、临床专家、医疗管理部门负责人等组成。

3. 临床用药管理委员会下设办公室，负责日常管理工作。

三、临床用药管理1. 医院应当建立和完善临床用药管理制度，明确临床用药的原则、程序和责任。

2. 医院应当加强药品采购、储存、配送、使用等环节的管理，确保药品质量安全。

3. 医院应当建立药品使用监测和预警机制，对药品使用情况进行动态监测，及时发现和处理药品使用中的问题。

4. 医院应当建立药品不良反应监测和报告制度，及时上报药品不良反应事件。

5. 医院应当加强对特殊药品的管理，严格执行特殊药品的采购、储存、使用和处方开具等规定。

6. 医院应当加强对处方权的管理，严格执行处方权授予和变更的规定。

7. 医院应当加强对患者用药教育和指导，提高患者用药的依从性和安全性。

四、临床用药审批1. 医院应当建立临床用药审批制度，对临床用药进行审批。

2. 临床用药审批应当遵循科学、合理、安全的原则，确保患者用药安全。

3. 临床用药审批应当包括药品使用申请、药品使用评价、药品使用批准等环节。

4. 临床用药审批过程中，应当充分考虑患者病情、药品疗效、药品不良反应等因素。

五、临床用药监督1. 医院应当加强对临床用药的监督，确保临床用药的合理性和安全性。

2. 医院应当建立临床用药监督机制，对临床用药进行定期和不定期的检查和评估。

3. 医院应当加强对临床用药的指导和培训，提高临床用药水平。

4. 医院应当加强对临床用药纠纷的处理，及时化解临床用药中的矛盾和问题。

六、法律责任1. 医院应当遵守国家法律法规，严格执行临床用药管理制度。

2. 医院应当对违反临床用药管理制度的行为，依法追究相关责任人的法律责任。

抗菌药物临床应用管理监测与评价制度一、目的和原则1.1 目的为加强抗菌药物临床应用管理，保障医疗质量和医疗安全，控制细菌耐药，根据《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律法规，制定本制度。

本制度旨在通过建立抗菌药物临床应用的监测与评价体系，促进抗菌药物安全、有效、经济使用，提高抗菌药物临床应用水平。

1.2 原则（1）依法管理：严格按照国家相关法律法规和政策要求，加强抗菌药物临床应用管理。

（2）科学评估：基于临床实际，充分运用科学方法和技术，对抗菌药物临床应用进行监测与评价。

（3）持续改进：通过监测与评价，发现存在的问题，制定并实施改进措施，提高抗菌药物临床应用水平。

（4）信息共享：建立抗菌药物临床应用监测与评价信息共享机制，促进各相关部门之间的沟通与协作。

二、组织与管理2.1 抗菌药物管理工作组（1）设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。

（2）抗菌药物管理工作组负责对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

2.2 抗菌药物专业人才培养和考核（1）建立抗菌药物专业人才培养和考核制度，加强抗菌药物临床应用管理队伍建设。

（2）对从事抗菌药物临床应用管理的医护人员进行定期培训和考核，提高其业务水平和服务能力。

三、监测与评价内容3.1 抗菌药物采购供应监测（1）对抗菌药物采购供应情况进行监测，确保采购品种的临床需求和合理使用。

（2）对采购的抗菌药物品种进行临床评价，包括不良反应监测结果、临床疗效评价结果、临床用量等情况。

3.2 抗菌药物临床应用监测（1）对临床使用的抗菌药物进行监测，包括处方开具、药品调剂、患者使用等情况。

（2）收集抗菌药物临床应用相关数据，如用药适应证、用药剂量、用药时间等。

3.3 细菌耐药监测（1）定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制。