3.病理科医疗质量与安全管理考核记录表

科室质量与安全管理工作记录本（医疗分册)科室年份使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。

2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。

3、记录本按年度编制,每年一册,列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限3年。

4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标,定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录.5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。

6、科室根据附表1记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门.7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。

目录1、科室质量与安全管理小组成员组成2、科室质量与安全管理小组职责3、科室质量与安全管理核心制度目录4、科室质量与安全指标5、科室质量与安全管理小组年度活动计划6、月份科室质量与安全管理小组活动记录7、半年科室质量与安全指标分析报告8、年终科室质量与安全管理小组活动总结科质量与安全管理小组组成组长：副组长：成员：职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。

2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本科室的医疗质量与安全管理工作进行实时监控，保障医疗质量和安全。

3、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进.4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。

5、建立风险预警机制，协调处理医患关系.6、科室医务人员资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转人员的业务培训及考核。

7、研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法，做好临床路径与单病种质控管理工作8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理,并做好有关记录。

医院医疗质量与安全管理核心制度目录1、首诊医师负责制2、三级医师查房制度3、疑难、危重病例讨论制度4、术前讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重患者抢救制度7、会诊制度8、查对制度9、病历书写基本规范与管理制度10、交接班制度11、医疗技术准入制度12、手术分级管理制度13、手术安全核查制度14、医患沟通制度15、临床输血管理制度16、分级护理管理制度2013年科质量与安全指标（内科）2013年科质量与安全指标（外科）2013年药剂科质量与安全指标2013年检验科质量与安全指标2013年病理科质量与安全指标2013年血液透析室质量与安全指标2013年急诊科质量与安全指标2013年影像科质量与安全指标2013年特检科质量与安全指标2013年输血科质量与安全指标2013年重症监护室质量与安全指标科室质量与安全管理小组年度工作计划科室质量与安全管理小组活动记录（月）活动时间：召集人: 记录人：参加人员：活动内容：上次存在问题整改结果：本次活动存在问题:原因分析:整改措施：召集人签字:2013年- 月医疗质量与安全指标分析报告（半年）一、2013年—月份科室质量与安全指标统计二、2013年- 月份科室质量与安全指标统计分析（一）指标1(数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析:3、整改措施及目标：（二）指标2（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标:（3）指标3（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：（4)指标4（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标:(5）指标5(数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标:年度工作总结本年度工作情况:存在问题:原因分析：整改措施：山东医专附属医院医疗质量与安全管理检查反馈记录表此表一式两份,一份科室存档，一份上交主管部门。

住院病理学报告质量考核评分表评分标准
以下评分标准用于评估住院病理学报告的质量，以确保临床病理诊断的准确性和完整性。

评分表包括以下几个方面：
1. 报告的完整性和准确性：
- 报告应包含必要的基本信息，如患者姓名、住院号、标本来源等。

- 报告应准确描述病变类型、程度和分级。

- 报告应提供明确的临床建议和诊断。

2. 标本的处理和制片：
- 标本应按规范处理和固定。

- 制片应做到标本清晰可见、染色均匀，排除制作错误。

3. 镜检和质量控制：
- 镜检应准确且全面覆盖有代表性的组织区域。

- 镜检结果需与临床及其他检查结果相符合。

- 镜检人员应具备专业技能和丰富经验。

4. 报告的组织结构：
- 报告应有清晰的标题和摘要，突出主要诊断。

- 各部分的内容应有条理性，重要信息突出。

5. 协同合作和沟通：
- 病理科与临床科室应有顺畅的沟通和协作。

- 针对复杂案例，病理医师应主动与临床医生交流，以提供准确的诊断。

评分表
总分
总分为60分，评分表可根据具体情况进行调整和补充评分项目。

结束语
通过对住院病理学报告的质量考核评分能够促进病理学科的发展，提高临床病理诊断的准确性和可靠性。

评分表的使用有助于规范病理科的工作流程，提升医疗质量和患者满意度。

南召县人民医院病理科医疗质量管理记录册科室 _____病理科____科主任 _____张子仪____年度 ______2018_____科室管理记录册目录1、科室人员基本情况2、管理小组名单3、科室质量管理目标4、科室安全管理目标5、科研、教学、新业务管理目标6、科室工作管理质量计划6、1-12月份医疗质量自查评分记录、医疗质量与安全总体评价及改进7、科研及新技术项目开展情况记录8、科室工作质量目标完成情况统计9、科室“三基”培训课程表10、科室“三基”培训季度总结11、科室季度医疗安全教育记录12、论文（杂志及会议）登记13、年终管理工作总结科室人员基本情况科室质量与安全管理小组名单科室质量小组管理职责：1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划2、负责制定科室质量与安全管理目标3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实科室质量管理目标科室安全管理目标科研、教学、新业务管理目标2018年科室质量管理工作计划一月份病理科医疗质量自查评分记录一月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：二月份病理科医疗质量自查评分记录二月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：三月份病理科医疗质量自查评分记录三月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：四月份病理科医疗质量自查评分记录四月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：五月份病理科医疗质量自查评分记录五月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：六月份病理科医疗质量自查评分记录六月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：七月份病理科医疗质量自查评分记录七月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：八月份病理科医疗质量自查评分记录八月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：九月份病理科医疗质量自查评分记录九月份病理科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：十月份病理科医疗质量自查评分记录。

XXXXX医院医疗安全质量管理考核记录本医务科2016年月检查科室非手术科室:内一科、内二科、儿科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室：普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室:影像科、功能科、检验（输血)科、病理科注：1、医疗质量关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等2、重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房3、医疗安全(不良）事件按事件的严重程度分级：Ⅰ级事件（警告事件)-—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害.Ⅲ级事件(未造成后果事件)-—虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误，但未形成事实。

非手术科室医疗质量管理考核标准(100分）本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日手术科室医疗质量管理考核标准（100分）科室: 日期: 年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人: 年月日急诊科医疗质量管理考核标准(100分）检查日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人年月日门诊质量管理考核标准(100分）检查日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人: 年月日麻醉科医疗质量管理考核标准(100分) 检查日期：检查人员：本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日重症医学科质量考核标准（100分)检查日期：年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人: 年月日检验科质量管理考核标准(100分）检查日期：检查人员:本月存在的问题及持续改进建议:检查人：年月日输血质量管理考核标准（100分)检查日期: 年月日本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日医学影像科质量管理考核标准（100分)本月存在的问题及持续改进建议：检查人： 年 月 日功能科质量管理考核标准（100分)检查日期: 年 月 日本月存在的问题及持续改进建议：检查人: 年月日。

病理科医疗质量与安全管理工作会议记录全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病理科医疗质量与安全管理工作会议记录会议时间：2021年10月15日上午9点会议地点：医院病理科会议室主持人：张主任与会人员：病理科全体医生、护士以及相关管理人员会议内容：1. 主持人开场致辞，介绍本次会议的主题为病理科医疗质量与安全管理工作。

强调医疗质量与安全是医院工作的重中之重，病理科在此方面尤为重要。

2. 统计数据汇报：相关工作人员汇报近期病理科的医疗质量与安全情况。

包括病例数量、检查结果准确性、报告及时性、医疗废物处理等方面。

发现存在的问题及改进措施。

3. 疑难病例讨论：医生们就近期遇到的疑难病例展开讨论。

分享经验，互相学习，提高诊断水平。

强调在病例讨论中要注意保护患者隐私和保密工作。

4. 病理科常规工作安排：对病理科的常规工作进行安排，确保每项工作有条不紊地进行。

包括会诊服务、术中冰冻切片、细胞学检查等方面。

5. 学习培训计划：介绍最新的病理学知识和技术，安排医生们参加相关学术会议、讲座等。

鼓励医生不断学习，提高专业素养。

6. 医疗事故处理：对医疗事故的处理方式进行讨论。

强调医生们要严格按照制度规定操作，如发生事故要及时上报，协助调查，并及时向患者道歉与赔偿。

7. 安全管理措施：介绍病理科的安全管理措施，包括医疗废物处理、病理标本存储、实验室安全等方面。

要求每位医生和护士都要严格执行安全规定，确保工作环境安全。

8. 其他事项：会议最后对其他事项进行了讨论，包括医院其他科室与病理科的协作、医患沟通等方面。

会议总结：主持人对本次会议进行总结，强调医疗质量与安全是医院的核心工作之一，病理科作为医院重要的支撑部门，要不断提升服务质量，保障患者安全。

希望全体与会人员能够认真履行职责，共同努力提高医疗质量与安全管理水平。

本次会议圆满结束，感谢大家的积极参与！愿我们在未来的工作中取得更好的成绩！第二篇示例：病理科医疗质量与安全管理工作会议记录会议时间：2021年10月20日会议地点：XX医院病理科会议室主持人：XXX会议记录员：XXX会议内容：1.1 会议主持人首先回顾了病理科医疗质量与安全管理工作的历史，对过去一年的工作进行了总结和评估。

病理科医疗质量与安全管理工作会议记录一、会议时间：2021年6月30日，上午9:00-12:00二、会议地点：医院行政楼五楼会议室三、出席人员：病理科主任、副主任，以及全体医护人员。

四、会议议程：1. 病理科医疗质量与安全管理现状分析2. 提升病理科医疗质量与安全管理的策略讨论3. 下一步工作计划制定4. 会议总结五、会议内容：1. 主任首先对当前病理科的医疗质量与安全管理状况进行了全面的分析。

他表示，我们的医疗质量在总体上保持在一个较高的水平，但在一些细节方面仍有待提高。

同时，他也指出，我们对于安全管理的工作还需要加强，特别是对于可能存在的风险点需要进行更深入的排查和预防。

2. 在提升病理科医疗质量与安全管理的策略讨论环节，大家积极发言，提出了许多有价值的建议。

如：加强医护人员的专业技能培训，提高病理诊断的准确率；完善科室内部的质量控制体系，确保每一个环节都达到标准要求；加强与其他科室的合作，共同保障患者的安全。

3. 根据讨论的结果，我们制定了下一步的工作计划。

包括定期进行医疗质量评估，及时发现问题并予以解决；加强对新进医护人员的培训，提高他们的专业素质；进一步完善科室的安全管理制度，减少医疗事故的发生。

4. 最后，主任对本次会议进行了总结。

他强调，医疗质量和安全管理是病理科工作的核心，我们要以更高的标准严格要求自己，不断提升我们的服务质量，确保每一位患者的健康安全。

六、会议结束时间：下午12:00七、下次会议时间：2021年7月30日上午9:00以上就是本次病理科医疗质量与安全管理工作会议的主要内容和决定事项，希望大家能够认真执行，共同努力，提高我们的医疗服务质量，为患者提供更好的医疗服务。

医疗质量考核表格模板引言医疗质量考核是评估医疗机构和医务人员是否符合相关规范及实施医疗服务的能力的重要手段。

医疗质量考核表格是医疗机构和相关主管部门用于记录和评估医疗质量的工具。

本文将提供一个医疗质量考核表格模板，以帮助医疗机构制定有效的自查自评方案，提升医疗质量。

考核内容医疗质量考核表格模板可以根据医疗机构的具体情况和要求进行定制，以下是一个常见的医疗质量考核内容示例：1. 医疗机构基本信息•医疗机构名称：•质量管理负责人姓名：•联系电话：•质量管理人员情况及工作职责：2. 医疗服务能力考核•掌握的医疗技术与疾病诊治水平：•临床设备检测和使用情况：•医疗记录和信息管理：•医疗风险管理与不良事件报告：3. 医疗工作流程考核•门诊服务流程：•住院服务流程：•手术室管理：•护理质量管理：4. 医疗质量指标考核•门诊和住院满意度调查：•医疗事故率与违规行为处理情况：•患者随访和回访工作：•医疗质量持续改进措施和效果评估：考核评分标准医疗质量考核表格模板还应包含对各项考核内容的评分标准，以便医疗机构和相关主管部门能够进行清晰的评估，并为改进提供参考。

以下是一个医疗质量考核评分标准示例：•优秀（90-100分）：在该项考核内容方面表现出色，符合相关规定，有较好的控制措施和改进措施，并能明显提升医疗质量。

•良好（70-89分）：在该项考核内容方面表现良好，基本符合相关规定，有一定的控制措施和改进措施，并能有效提升医疗质量。

•合格（60-69分）：在该项考核内容方面基本达到要求，有一定的控制措施和改进措施，但仍存在一些问题需要进一步改进。

•不合格（0-59分）：在该项考核内容方面未达到要求，控制措施和改进措施不足，需立即采取措施进行整改。

结论医疗质量考核是医疗机构和医务人员提升医疗质量的重要手段，医疗质量考核表格是评估医疗机构和医务人员是否符合相关规范的重要工具。

本文提供了一个医疗质量考核表格模板，以帮助医疗机构制定有效的自查自评方案，并提升医疗质量。

病理科医疗质量与安全考核方案医疗质量与安全考核方案1、建立、健全保障病理质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规及医疗废物、危险化学品和生物安全管理等制度。

2、制定科室病理质量与安全控制指标，有明确的科室内部全面质量与安全管理控制流程及持续改进的方案。

3、建立由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进，并按要求开展质量控制活动。

4、科室设置、布局、设备设施符合卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足医院临床诊疗需要。

5、制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

6、有医院感染控制与生物安全管理程序与措施，遵照实施并有记录。

7、质量与安全评价指标。

考核标准1、制度、职责、技术规范、操作规程完善 10分有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件，有科室医疗质量与安全控制指标，有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度，有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程，在工作中执行各种规章制度，履行岗位职责，遵行技术规范及操作规程。

2、开展的项目满足临床诊疗需要 10分至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、免疫组织化染色。

3、专业技术设备使用及保管 10分病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录，有仪器设备的运行、维修档案；有完整的试剂登记、有效期和使用档案；有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程；有冰箱运行温度记录；有仪器设备、试剂使用制度与程序；专业技术设备完善，工作状态良好，仪器专人管理，定期保养有记录；各类人员掌握本工种设备使用；仪器、试剂、耗材符合相关规定。

4、诊断质量（包括标本接收、制作、病理诊断、报告书等）30分病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录，常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。

病理科医疗质量与安全会议记录会议记录：病理科医疗质量与安全会议会议日期与时间： xxxx年xx月xx日，下午xx时-xx时会议地点：医院会议室参会人员：1. 病理科主任：xxx2. 病理科副主任：xxx3. 病理科医生：xxx, xxx, xxx4. 病理科技术员：xxx, xxx5. 质量控制员：xxx6. 安全管理员：xxx会议议程：1. 医疗质量分析2. 安全风险评估3. 讨论改进措施4. 确定下一步行动计划会议记录：一、医疗质量分析1. 主任xxx首先就近期病理科的工作质量进行了总结，指出在病例报告、标本处理、病理诊断等方面存在的问题。

特别是关于诊断报告的准确性和及时性，需要进一步加强。

2. 质量控制员xxx汇报了最近的质量检查结果，详细列举了各个环节中出现的不符合项，并提出了针对性的改进建议。

二、安全风险评估1. 安全管理员xxx对病理科的安全风险进行了评估，包括生物安全、化学品管理、设备维护等方面。

他特别强调了实验室生物安全的重要性，要求所有人员严格遵守相关规定。

2. 参会人员就病理科可能存在的安全隐患进行了讨论，并提出了一系列的风险控制措施。

三、讨论改进措施1. 针对医疗质量方面存在的问题，参会人员积极发言，提出了多项改进措施，包括加强业务培训、优化工作流程、提高信息化水平等。

2. 对于安全风险的控制，大家一致认为应该加强实验室管理，完善安全制度，提高员工的安全意识。

四、确定下一步行动计划1. 病理科主任xxx要求各部门根据会议讨论的内容，制定具体的改进计划和时间表，并落实到责任人。

2. 下一次会议将对本次会议确定的改进措施的实施情况进行检查和评估。

会议结论：本次会议对病理科的医疗质量和安全进行了全面的分析和讨论，提出了多项改进措施和风险控制措施。

各部门需按照会议要求，积极落实改进计划，共同提升病理科的医疗质量和安全水平。

会议结束时间： xxxx年xx月xx日，下午xx时xx分记录人签名：xxx主持人签名： xxx (病理科主任)。

病理科医疗安全管理方案和考核细则一、前言随着医疗行业的不断发展，病理科作为诊断疾病的重要科室，其医疗安全问题日益受到重视。

为了提高病理科的医疗质量和服务水平，保障患者的生命安全和身体健康，本文从理论和实践两个方面，对病理科医疗安全管理方案和考核细则进行了探讨。

二、病理科医疗安全管理方案1.1 完善病理科管理制度病理科是医院的核心科室之一，其管理水平的高低直接影响到患者的诊疗效果。

因此，病理科应建立完善的管理制度，包括人员管理、设备管理、质量管理等方面。

要加强对病理科医务人员的培训和管理，提高医务人员的业务水平和服务意识；要定期对病理科设备进行维护和更新，确保设备的正常运行；要加强对病理科工作质量的监督和检查，确保医疗服务的质量和安全。

1.2 建立病理科风险评估机制病理科工作涉及患者的生死存亡，因此，必须建立严密的风险评估机制，对病理科工作中可能出现的各种风险进行全面、准确的评估。

具体措施包括：加强病理科工作的规范化建设，制定详细的操作流程和标准；加强对病理科工作的监督和检查，发现问题及时整改；建立健全病理科病例档案管理制度，确保病例资料的真实性和完整性；加强与临床科室的沟通协作，及时了解患者病情变化，为患者提供更加精准的诊疗服务。

1.3 强化病理科信息安全管理随着信息技术的发展，病理科信息化建设已经成为提高工作效率和服务质量的重要手段。

信息安全问题也随之而来。

因此，病理科应加强信息安全管理，包括数据加密、网络防护、防火墙设置等方面。

具体措施包括：加强对病理科信息系统的维护和管理，确保系统的稳定运行；加强对病理科网络的安全防护，防止黑客攻击和病毒感染；加强对病理科数据的安全保护，防止数据泄露和丢失；加强对病理科工作人员的信息安全教育和培训，提高他们的信息安全意识。

三、病理科医疗安全管理考核细则2.1 考核内容病理科医疗安全管理考核主要包括以下几个方面：(1)制度建设：是否建立了完善的管理制度。

(2)人员管理：医务人员的业务水平和服务意识是否得到提高。

.病理科质量与安全管理指标统计剖析表（＿＿月份）序号1科室运转设施仪器2管理医疗质量3安全管理院感控制4指标5其余指标同期比变管理指标目标值化趋向（1）总收入： ________元；昨年同期收入 ________元。

（2）科室支出： ________元；昨年同期支出 ________元。

（ 1）消防器械完满率： ________%。

100%（ 2）仪器设施的平时使用保护执率：________%。

100%（ 1）病理诊疗正确率： ________%。

≥95%（ 2）切片优秀率： ________%。

≥85%（ 3）一般组织病理诊疗报揭发出时间：________。

≤ 3 日（ 4）细胞病理诊疗报揭发出时间： ________。

≤24h（ 5）查验报告（急诊除外）双签切合率________%。

100%（ 6）仪器设施规范操作合格率 :________%。

100%（ 7）标本合格率： ________%。

≥95%（ 8）查验紧急值报告率： ________%。

100%（ 1）手卫生允从性： ________%。

100%（ 2）手卫生洗手正确率： ________%。

100%（ 3）无菌技术操作正确率： _______%100%临床科室人员对本科室服务满意度：________%。

≥90%剖析及整顿举措：（主要针对存在问题或超标指标进行剖析）本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有______________________ 其余指标均控制在审定标准内。

1、 ________指标剖析 :存在问题：改良举措：2、 ________指标剖析 :存在问题：改良举措：科主任（署名）：________质控员（署名）：________填表日期：_______年_______月_______日备注： 1、此表自 2017 年 6 月 1 日开始使用。

2、数据根源有两种方式：①科室自行统计采集指标②信息中心调取数据。

3、此表每个月 29 日前由科内质控员填写达成，电子版上报质控科，纸质版科室存档。

病理科医疗质量与安全考核方案及标准一、考核目的1.提高病理科医疗质量，保障患者权益。

2.加强病理科医护人员业务素质，提高诊断准确率。

3.促进病理科内部管理，提高工作效率。

二、考核对象1.病理科全体医护人员。

2.病理科相关管理人员。

三、考核内容1.病理诊断准确性（2）病理诊断及时性：要求病理诊断报告在收到样本后48小时内完成。

2.病理技术操作规范（1）制片质量：要求制片质量达到国内先进水平，切片完整性、染色清晰度等指标符合要求。

（2）技术操作规范：要求医护人员严格遵守操作规程，确保样本处理、制片、诊断等环节的准确无误。

3.病理科内部管理（1）病理科规章制度：要求建立健全各项规章制度，包括值班制度、报告制度、样本管理制度等。

（2）病理科环境管理：要求保持病理科环境整洁、安静，确保医疗设备正常运行。

4.医疗安全（2）医疗差错防范：要求加强医疗差错防范意识，制定应急预案，确保患者安全。

四、考核方法1.定期考核：每季度对病理科医疗质量与安全进行一次全面考核。

2.随机抽查：不定期对病理科医疗质量与安全进行随机抽查。

3.绩效考核：将医疗质量与安全纳入病理科医护人员绩效考核体系。

五、考核标准1.病理诊断准确性（1）病理诊断报告准确率：≥95%（2）病理诊断及时性：≤48小时2.病理技术操作规范（1）制片质量：达到国内先进水平（2）技术操作规范：严格遵守操作规程3.病理科内部管理（1）病理科规章制度：建立健全（2）病理科环境管理：整洁、安静4.医疗安全（1）医疗纠纷处理：及时、有效（2）医疗差错防范：措施得力六、奖惩措施1.奖励：对考核成绩优秀的病理科医护人员给予物质和精神奖励。

2.惩罚：对考核成绩不合格的病理科医护人员进行约谈、培训，情节严重者予以处罚。

七、持续改进1.根据考核结果，分析存在的问题，制定针对性的改进措施。

2.定期对改进措施进行评估，确保医疗质量与安全的持续提升。

注意事项：1.考核标准要细化到每个环节，确保考核的公正性和可操作性。

病理科医疗质量与安全考核评价标准考核项目分值100检查方法评分标准扣分原因实得分一、医疗质量与安全管理1、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科室有科主任和具备资质的质量控制人员组成的质控小组，有各级质控人员工作职责、质控小组年度工作计划和工作记录；每月一次医疗质量自查（病理质量、医疗规章制度、医疗安全），自查结果有记录、对存在的问题有持续改进措施和意见。

2、科室有有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。

、3、病理诊断报告在5个工作日内发出，常规诊断报告准确率≥97%，常规切片的优良率应≥90%，术中快速病理诊断准确率应≥90%。

科室有病理质量分析报告。

有严格的报告审核制度。

4、科室与相关临床科室建立有效的沟通方式，通过多种形式和途径，及时接受临床咨询与沟通，1次/月。

科间协调会议每年1-2次，共同改进病理工作质量和服务质量20（各5分）现场查看1、查质控资料:科主任不是第一责任人的扣2分；提问质控小组成员2人：介绍质控自查情况；查质控记录：无组织扣2分，未开展工作扣1分，开展工作但无记录扣1分，对发现的问题无持续改进意见扣2分。

2、查规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范等，缺一项扣2分，制度、职责不落实一人次扣1分。

3、查统计数据：无统计数据扣2分，一处不符合标准扣0.5分。

4、查资料：一处不落实扣0.5分。

二、患者服务与安全1、服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、TCT液基细胞学检查、免疫组化学标记检测、术中快速冰冻切片、脱落细胞学诊断。

2、部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。

3、病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。