冠心病血瘀证辨治述要-娜仁格日勒,张明雪,杨舒,李涵
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87第17卷 第3期 2015 年 3 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 17 No. 3 Mar .，2015冠心病心绞痛属中医“胸痹”“心痛”“真心痛”范畴，“胸痹”之病名最早见于《黄帝内经》，“心痛”病名最早见于《五十二病方》，《素问·标本病传论篇》云：“心病先心痛之说”。
其临床特征是胸部闷痛，常伴心悸、气短、乏力、自汗，甚则喘息不能平卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，更甚者可发生猝死。
如《素问·标本病传论》云：“夫病传者，心病心是痛，一日而，三日胁发痛。
”又如《素问·脉要精统论》云：“心病者，胸中痛，胁支湍，肋下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。
”有研究表明，气虚、血瘀是冠心病心绞痛重要的证候要素，稳定型心绞痛多为气虚；不稳定型心绞痛以血瘀、气滞、寒凝等实性证素为主，说明不稳定型心绞痛多以实邪为患[1]。
胸痹的发生多与情志失调、寒邪内侵、劳倦过度、饮食失节、年老久病等因素有关。
本病有虚有实，实为血瘀和痰浊阻碍心脉，以致心脉不通，不通则痛，为标实；虚为脏腑功能失调，以心肝肾的虚损为主，属本虚，施今墨[2]曾论之：“有心虚邪干而痛，有阳气郁伏而痛，有血瘀在络而痛，有血虚不荣而痛，有痰湿阻抑而痛，最后皆导致血行不畅，不通则痛”。
实证多因气、血、阴、阳亏虚或脏腑功能失调，无力推动血冠心病血瘀证辨治述要娜仁格日勒1，张明雪2，杨舒3，李涵3（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032；3.沈阳市健康教育中心，辽宁 沈阳 110031）摘 要：冠心病的发生多与情志失调、寒邪内侵、劳倦过度、饮食失节、年老久病等因素有关。
气、血、阴、阳亏虚或脏腑功能失调是血瘀证形成的基本病机，多由寒邪、热邪、痰湿等实邪阻碍血液运行，导致瘀血停滞于心胸，不通则痛；或由郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞而使血行失畅，脉络不利而致气血瘀滞，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛。
并对冠心病血瘀证细化分型为痰瘀互结、寒凝血瘀、气滞血瘀、气虚血瘀、阳虚血瘀等，分别采用活血化痰、温经活血、行气活血、补气活血、温阳活血等法，以提高临床疗效。
关键词：冠心病；血瘀证；辨证分型中图分类号：R541.4 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2015) 03- 0087- 03收稿日期：2014-07-21基金项目：国家自然科学基金面上项目（81273698）；辽宁省中医药临床学（专）科能力建设项目（2012-lnzyxzk-01）；辽宁省特聘教授项目； 沈阳市科技计划项目（F12-155-9-00）；辽宁中医药大学青蓝学者工程基金项目（115016）作者简介：娜仁格日勒（1986-），女，内蒙古通辽人，硕士研究生，研究方向：中医药防治心血管疾病临床与实验研究。
通讯作者：张明雪（1962-），女，辽宁沈阳人，教授、主任医师，博士研究生导师，中、西医学两站博士后，博士，研究方向：中医药防治心血管 疾病临床与实验研究。
Statement of Coronary Heart Disease Treatment NA Rengerile 1，ZHANG Mingxue 2，YANG Shu 3，LI Han 3（1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，Liaoning，China；2.TheAffiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，Liaoning，China；3.Health Education Center of Shenyang，Shenyang 110031，Liaoning，China）Abstract：Coronary heart disease is associated with emotional disorders，cold attacking，improper diet，overstrain，chronic illness and other factors. Deficiency of Qi，blood，Yin and Yang or Zang-Fu dysfunction is the basic pathogenesis of blood stasis syndrome. It is manily due to cold，heat，phlegm and other excess evils，leading to stasis stagnation in mind to cause pain because of obstruction or due to depression damaging liver which fail to soothe，leading to iver qi stagnation and blood stasis in chest and heart collaterals to cause pain. And coronary heart disease blood stasis syndromes can be divided into accumulation of phlegm and blood stasis type，blood stasis due to cold type，blood stasis due to Qi stagnation type，blood stasis due to Yang deficiency type，which can be treated respectively by methods of activating blood circulation and resolving phlegm，warming meridians and activating blood circulation，promoting Qi movement and activating blood circulation，supplementing Qi and activating blood circulation，warming Yang and activating blood circulation to promote the clinical effect.Key words：coronary heart disease；blood stasis syndrome；syndrome differentiationDOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2015.03.030辽宁中医药大学学报17卷液运行，血行迟缓，运行不畅而致瘀血停滞于心胸，引起胸闷刺痛等症状；或由寒邪、热邪、痰湿等实邪侵犯心胸，阻碍血液运行，血行不畅致瘀血停滞于心胸，不通则痛；或由郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞而使血行失畅，脉络不利而致气血瘀滞，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛。
可见血瘀是贯穿胸痹发病的始终，可以表现为痰瘀互结、寒凝血瘀、气滞血瘀、气虚血瘀、阳虚血瘀、阴虚血瘀、血虚血瘀七个证型。
1 寒凝血瘀寒凝血瘀之“寒”是指寒邪犯心的外寒[1]。
《素问·举痛论》云：“寒气入经则稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。
”《素问·调经论》云：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝涩，凝则脉不通。
”外邪侵袭，寒邪凝滞于心胸，伤及心阳，影响血液运行，血行不畅致瘀血痹阻于心胸导致猝然胸痛[3]，心痛彻背，形寒肢冷，胸闷、心悸、气短、面色苍白、喘息不得卧，每因受寒加重或诱发，舌黯，苔白滑，脉沉迟或沉紧或沉弦。
治法多以温经散寒、活血化瘀为主。
处以当归四逆汤加减：当归、桂枝、细辛、熟附子、干姜、炙甘草、乌药、红花、鸡血藤。
2 气滞血瘀血液是在气的推动作用下在脉管中运行，血液的正常运行须依赖气的推动[4]。
王清任《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管；血中无气，必停留而瘀……血盈则畅，血亏则迟……肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。
”肝气不舒，气机不畅，气不能正常推动血液运行，血行不畅致瘀血停滞于心胸，导致胸闷刺痛，善太息，时有嗳气，失气，每遇情志不畅诱发或加重，可伴有脘腹胀痛，纳少，可见舌淡黯，苔白或腻，脉弦紧或弦细。
治法多以疏肝理气、活血化瘀为主，处以柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减治疗：柴胡、陈皮、川芎、枳壳、赤芍、炙甘草、香附、郁金、桔梗、当归、红花、瓜蒌、半夏。
3 气虚血瘀血液在脉道中循行而发挥其濡养作用有赖于心气的充沛、血液的充盈、脉道的通利，“气为血之帅”，气虚则不足以推动血液运行。
心气充沛，才能保持正常的心力、心率和心律，心脏才能进行正常的舒缩活动，血液才能在脉内运行。
《平人气象论》曰：“心脏血脉之气也。
”《血证论》曰：“运血者即是气。
”王冰注《素问·五脏生成篇》亦曰：“气行血乃流。
”《仁斋直指方》也指出：“人以气为主，……血脉之所以流者，亦气也。
”《医林改错》中曰：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。
”若心气虚弱不足，则运血无力，可致血液流行缓慢，血液运行不畅乃致血停成瘀[5]。
瘀血停滞于心胸，导致胸部闷痛或刺痛，气短、乏力、心悸、自汗、动则加重，可伴有心神不宁、善惊易恐，可见舌淡黯，苔白，脉弦缓或弦涩，重者也可见大脉或弦大。
治法多以补气活血、通络止痛为主，处以补阳还五汤加减治疗：黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁。
4 阳虚血瘀《类证治裁·胸痹》云：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引心背。
”因胸阳不振，心失所养，行血不畅而形成血瘀，痹阻于心胸[6-7]，导致胸痛、心悸、气短、乏力、头晕、形寒肢冷，可见舌淡黯可有齿痕、苔白滑或薄白或白腻，脉沉迟或沉细。
治法多以温通心阳、活血通络。
可用参桂瓜蒌薤白半夏汤加减[8]：人参、桂枝、麦冬、薤白、半夏、瓜蒌、茯苓、炒白术、枳实、赤芍。
5 血虚血瘀血液亏虚，不能充盈脉道，心脉失养，致使血液运行不畅，瘀血阻滞于心胸，导致胸部阵发闷痛或刺痛，心悸、乏力，头晕，劳累或熬夜可加重或诱发，口唇、指甲颜色发白，面色不华，毛色不泽，可见舌淡黯，苔白少，脉细或弦细或弱。
治法多以补血养血、活血化瘀。
可用桃红四物汤加减治疗：熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花，黄芪、丹参，桂枝、酸枣仁、炙甘草。
