呼吸系统疾病病案 (1)

呼吸系统疾病病案————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：呼吸系统疾病病例分析题(一)患者,男,23岁,因咳嗽、咯血、发热1月入院。

患者1月前受凉后出现咳嗽，咯血,为痰中带血，量少。

并有午后发热,最高体温３8℃, 不伴畏寒，次日体温可自行降至正常。

夜间盗汗明显,食欲下降,睡眠差。

在当地卫生院予静脉抗生素(具体不详),疗效欠佳,遂来我院。

起病以来,患者大小便正常，体重下降约３Kg。

既往体健，无“结核、肝炎”等传染病史。

ﻫ体查: T37．8 ℃ BＰ120/80mmHg 皮肤巩膜无黄染，双侧锁骨上各扪及一蚕豆大小淋巴结，边界清楚，质韧,固定,有压痛。

颈软,气管居中，双肺呼吸音清,无干、湿啰音。

心界不大，HＲ8０次／分，律齐,无杂音。

余（－)。

门诊资料: 血象：ＷBC 9.０×１0 9/L N ５6% ﻫ X线:双上肺见云雾状渗出灶,边缘模糊。

问题:1.该患者初步的医疗诊断可能是什么？２．为明确诊断尚需完善那些辅助检查？3.提出常用护理诊断(2－3个)及依据。

ﻫ４.简述治疗原则与护理措施?ﻫ(二)患者,男性,28岁,因高热，咳嗽，胸痛３天入院。

３天前淋雨后出现高热,体温达39.２℃，畏寒，咳嗽，咳痰，伴右侧胸痛，咳嗽时加剧，无皮疹、咯血。

既往体健。

体查:T３8.８℃，R２０次／分,BP １00/60mmＨg ,急性热病容,口角疱疹，右下肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。

心率9６次/分,律齐，无杂音。

腹平软,无压痛,肝脾不大。

余（-）。

ﻫ血象： HB15０g／L，WBＣ１1.0×10 ９／L, N ８6% ,L13％.Ｘ线：右下肺大片密度增高影ﻫB超：右胸腔少许积液。

ﻫ问题:1、提出医疗诊断与依据。

2、分析患者胸痛的原因，叙述其右侧胸腔积液的特点。

3、提出护理诊断及依据，简述护理措施。

ﻫ(三)某患者，男, ６8岁。

常见呼吸系统病中医护理病案范文患者信息：姓名：李某性别：女年龄：54岁诊断：急性上呼吸道感染主诉：患者自述多次发作鼻塞、流涕，咳嗽有痰，咽痛等症状，咳嗽时间为一周左右。

现病史：患者于一周前出现咳嗽、咽痛、流涕、鼻塞等呼吸道感染症状，起病缓慢。

患者没有发热、胸闷、气促等症状。

期间没有及时就诊，自行口服感冒药，效果不佳，症状逐渐加重。

既往史：患者无重大手术史，无过敏史，无高血压、糖尿病等慢性病史。

个人史：患者生活规律，作息正常，无吸烟、酒精等不良生活习惯。

查体：体温：36.8℃呼吸频率：20次/分心率：78次/分血压：120/80mmHg神志：清醒，言语清晰，自主呼吸眼结膜、口腔黏膜微红，无溢液颈软，无抵抗，无双侧颈部淋巴结肿大胸廓对称，双肺呼吸音清，两侧肺野可闻及少量湿罗音心律齐，无明显杂音腹软，无压痛，肝脏肋下未触及下肢双侧多汗，无水肿辅助检查：1. 血常规：白细胞计数8.2×10^9/L，中性粒细胞比例（%）65.5%2. 咽拭子：病毒核酸检测（阴性）3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显实变影诊断：急性上呼吸道感染治疗方案：1. 药物治疗：口服抗生素，对症治疗。

- 抗生素：如头孢呋辛片，一日三次，每次0.5g- 对症治疗：如解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚颗粒，一日三次，每次0.3g2. 护理干预：- 保持室内空气流通，避免空气污染- 饮食清淡，多喝水，适当增加维生素摄入- 保持室内适宜温度和湿度，避免受凉- 定期测量体温、血压等生命体征- 注意休息，避免过度劳累- 定期随访，观察病情变化病程观察及效果评估：患者在住院期间伴以良好的护理干预，症状明显改善，咳嗽、流涕等症状减轻，无发热、胸闷等不适感。

抗生素治疗6天后，患者体温正常，白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常。

患者出院后继续口服抗生素和对症治疗，经过一周随访，症状完全缓解，患者恢复良好。

总结：急性上呼吸道感染是常见的呼吸系统疾病，通过中医护理病案的准确记录和及时的药物治疗、护理干预，可以有效缓解患者的症状，促进其康复。

呼吸系统病案分析（一）一、病历摘要患者男性，20岁。

因发热、咳嗽、胸痛3天于1994年3月5日9Am急诊入院。

患者发病前曾淋雨受凉，3月2日上午突然寒战、高热、频频干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸时胸痛加剧，伴头痛及全身酸痛，不思饮食，全身乏力。

起病后第三天咳出少量铁锈色痰，胸痛加剧，高热持续不退。

昨晚10时左右突然恶心，呕吐胃内容物3次，随之胸闷气急，全身大汗，体温骤降，一夜未眠。

病后未经治疗，3天未大便，小便黄少。

既往体健，无病史可供。

体查：T 37.4℃ P120次／分Ｒ40次／分 Bp10.6／6.9 Kpa (80／52 mmHg)发育正常，营养良好，神清，烦躁，急性病容，面色灰暗，鼻翼扇动，唇绀，肢端发凉。

皮肤巩膜无黄染，无出血点。

颈软。

右胸呼吸运动受限，同侧第四前肋以下语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱，呈管状呼吸音，未闻及罗音。

心浊音界不大，心音低钝，心率 120次／分，律齐，无杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音正常。

腱反射存在，未引出病理征。

辅助检查：Hb 140g／L；WBC 22.5×10／L， N 0.88， L 0.12，核左移。

胸透见右下肺大片均匀致密阴影。

二、分析要求(一)本病的诊断及诊断依据。

(二)本病应与哪些疾病相鉴别。

(三)本病的治疗要点有哪些。

病案分析示例（一）●本病例特点：一、起病前有淋雨受凉历史。

二、突起寒战高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色三、起病第三天出现休克。

四、右下肺肺实变体征。

五、辅助检查(一)WBC 及N明显↑核左移。

(二)X线：右下肺大片均匀致密阴影。

●本病可能的诊断一、肺炎球菌肺炎——休克型肺炎。

二、急性肺脓肿？三、急性胸膜炎？四、干酪性肺炎？五、金葡菌肺炎？●诊断分析一、本病最可能的诊断：肺炎球菌性肺炎——休克型肺炎。

诊断依据：(一) 肺炎球菌性肺炎1、有发病前淋雨受凉的诱因。

2、症状与体征符合肺炎球菌肺炎：1 突起寒战高热，伴头痛、全身酸痛，食欲减退等全身中毒症状。

1 [提示] 患者,男，32岁,建筑工人。

主诉外伤1天后出现呼吸困难。

现病史 1天前于工作中从10米高交手架上摔下来，出现呼吸困难并进行性加重。

当时由120急救车送来医院。

当时查体见神志清楚,面色苍白,痛苦面容，四肢凉,脉搏 130次/分,血压60/30mmHg，腹胀满,有压痛,试穿抽出血性液体。

诊断腹部外伤,内脏破裂,失血性休克。

急诊外科手术,术中发现脾破裂,行脾切除术,由于失血较多,术中输同型血2500ml。

术中经过顺利,术后血压逐渐回升。

次日清晨,患者出现呼吸困难, 进行性加重。

体格检查口唇颜面发绀,呼吸频率45次/分,双肺闻及广泛湿性啰音。

辅助检查血气分析pH 7.35 ，PaO2 41mmHg,PaCO2 28mmHg，HCO3- 27mmol/L,氧合指数小于200mmHg,急拍胸部 X线片（见图5）,显示以肺门为中心双肺弥漫斑片状阴影。

问题1 该患外伤后合并何种并发症?根据是什么?问题2 在确诊ARDS之前,如何排除左心功能不全或急性肺水肿?问题3 对于ARDS治疗应采取哪些措施?其中关键措施是哪一项?问题4 ARDS行机械通气的指征上什么?（李振华）问题1 解说诊断:失血性休克合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

依据：外伤失血性休克,术中大量输血;进行性呼吸困难,呼吸频率45次/分,用一般氧疗不能纠正低氧血症,氧合指数<200mmHg,胸片显示双肺弥漫浸润影。

问题2 解说除根据病史和临床表现外,排除左心功能不全的主要措施是心内漂浮导管检查,测定肺毛细血管楔压(PCWP),如PCWP≤18mmHg基本可排除心源性因素。

问题3 解说①积极治疗原发病,控制肺部感染；②严格控制入液量,酌情使用利尿剂,以达到轻度负平衡；③肾上腺皮质激素的应用,可减轻过敏、炎症和中毒反应,缓解支气管痉挛；④纠正严重低氧血症,机械辅助通气治疗。

治疗ARDS关键措施是机械通气。

由于广泛肺泡萎陷和肺水肿,肺顺应性下降,肺的通气、换气功能严重障碍,致机体严重缺氧。

病理学病案第一次课循环系统疾病一、女性，38岁，纺织厂工人。

因突感胸痛来急诊室就诊。

患者两周前始，胸痛发作频繁，每天一次，每次持续达30分钟。

今日来急诊室前，如厕时突感剧烈胸痛、恶心和呼吸困难，就诊时胸痛时间已超过1小时，期间自行服用硝酸甘油（可扩张冠状动脉增加血流量）但无明显好转。

尚无心绞痛史10年，每周发作一次，每次持续10分钟左右，服用硝酸甘油可以减轻。

患者存有高血脂、高血压（平日血压155/95mmhg）和糖尿病，平日口服胰岛素，并服用再降胆固醇药和降压药。

抽烟30纸盒年（每天抽烟包数×抽烟年数）。

体格检查：患者体温37.8c（36c-37c），血压100/50mmhg（90-140/60-90mmhg），脉搏100次/分（60-100次/分）。

体型肥胖，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤苍白湿冷，呼吸急促，两肺可闻及湿锣音（吸气时，气体通过气道内液体所发出的异常呼吸音）。

1、考量什么确诊？有何依据？须要并作什么检查积极支持你的确诊？2、目前有没有危害患者生命的状况存有？3、如何理解患者整个患病过程？患病的危险因素？病情不断加重的病理学基础是什么？二、女性，68岁，因言语困难和右侧上下肢无力去急诊室求诊。

家属辨认出她忽然无法骂人并从座椅上滑落。

既往存有高血压和心绞痛史。

体格检查：体温36.8c，血压172/86mmhg，脉搏84次/分。

颈动脉无杂音，心律不齐。

神经系统检查，患者能按要求动作但表达不能（运动性失语），右脸下垂，右侧上下肢无力。

心电图检查显示心房颤动。

1、考量什么确诊？有何依据？须要并作什么检查积极支持你的确诊？2、恳请按现有未知因素表述疾病出现的可能将机制。

第二次课呼吸系统疾病一、男性，45岁，浑身酒气在街头流浪，不停呕吐而由警员送来至急诊室。

患者回忆从前天早上起至不独立自主喊叫，忽冷忽热相伴流汗，感觉恶心，呕吐相伴浑浊铁锈色痰，体温时感觉胸痛。

病史档案表明患者10年前曾因肺结核病住院。

实验十二呼吸系统疾病第一部分呼吸系统常见疾病一、实验目的1. 观察与了解肺气肿的病理变化特点及临床病理联系。

2. 观察与了解大叶性肺炎及小叶性肺炎的病理变化特点及临床病理联系，比较两种疾病病变的异同点。

3．复制呼吸衰竭动物模型；观察呼吸衰竭时家兔呼吸和血气变化。

二、实验内容【病理组织观察】（一）观察方法1．肉眼观察肺的表面被覆光滑而薄的脏层胸膜，透过胸膜可见许多呈多角形的肺小叶。

正常肺浅红色，质软呈海绵状。

成人肺的重量约相当于自己体重的1/50。

左肺分为上、下两叶，右肺分为上、中、下三叶。

支气管从肺门到肺边缘由粗逐渐变细。

观察要点：观察肺大体标本时首先应识别是哪一侧肺，胸膜有无渗出、粘连和增厚。

观察肺切面应注意支气管的分布、粗细、颜色，黏膜是否光滑，管腔有无扩张、狭窄，腔内有无分泌物、血凝块、异物和新生物等；管壁厚度是否正常；肺泡腔有无扩大（灶状、弥漫性）；肺实质有无实变、新生物，病变的部位、大小、形状、分布、结构、质地、颜色及其与支气管的关系，周围肺组织有何改变，肺门淋巴结有无变化等。

2．镜下观察观察肺组织切片应先肉眼观察肺组织结构有何改变；再用低倍镜观察胸膜有无改变，肺泡结构，支气管及血管的状态，病变区的结构与分布，以及病变与支气管和周围肺组织的关系；在低倍镜全面观察的基础上，选择一个或几个病灶用高倍镜进一步观察病变区的组织结构和病变特点等。

（二）观察内容肉眼观察1．肺气肿肺体积显著膨大，边缘钝圆。

颜色灰白，切面呈蜂窝状。

肺组织柔软而缺乏弹性，指压痕不易消退。

若为间质性肺气肿，可见成串的小气泡呈网状分布于肺叶间隔、胸膜下。

2．大叶性肺炎根据病变的发展过程可分为四期：充血水肿期、红色肝变期、灰色肝变期和溶解消散期。

病变累及一个肺段或整个肺大叶，肺叶肿大，呈暗红色或灰白色。

随着病变的发展，质地由软变实（质实如肝）再逐渐变软。

3．小叶性肺炎两肺表面和切面散在灰黄色实变病灶，病灶大小不等，直径多在1cm 左右，形状不规则。