病历质量季度总结

第三季度终末病历质量检查结果总结第三季度终末病历质量检查结果总结第三季度终末病历质量检查结果总结在病案室终末病历中随机抽内、外、妇各5份，进行仔细核查。

现在的病历较以前有很大的转变，大的错误越来越少；由于是电子病历，其优点较明显；提高了总体质量。

但是，病历中仍旧有以下的问题消失，让人圆满：一、首页缺项入院病情、身份证号等没有选择或填写；二、诊疗方案中，诊疗层次表达欠明确；三、没有术前病程记录；四、术后治疗方案中没有说明病情变化的程度，几天的病程记录中始终叮嘱病人“下床活动”。

五、术后病人的白细胞11.5X10g/L，能出院吗？六、术者的姓名前后不一；七、术后护理交接记录填写不完善，缺手术室护士签名；八、手术方案中有“收入手术护理”字样；九、病历纸不规范。

盼望各科仔细整改以上内容，力求记录好资料，自我爱护，增加医疗平安意识；改善服务态度；做好“三满足”。

医务科201*．8．扩展阅读：201*年度第三季度医疗质量总结201*年第三季度医疗质量总结一、医疗质量部分：1、病历质量状况201*年第三季度质控室抽查终末住院病历142份，通过抽查病历，甲级病历103份，乙级病历39份，甲级率为72.5%，丙级病历1份。

第三季度病历书写排名状况，分别是儿科、妇产科、内科、骨科、外科。

2、全院病历书写普遍存在共性的问题：⑴个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院状况与出院小结中的治疗结果不相符、抢救次数填写错误、过敏药物漏填、患者身份证号漏填或者与诞生日期不相符、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。

⑵主诉书写不规范，骨科、外科较为明显，现病史相关阴性鉴别症状描写不全，手术科室医师书写体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科状况描写不全都。

尤其是在危重患者的病历书写，如昏迷患者，前后消失不全都书写常见，臆断病历较多（昏迷患者的语颤、腹部触诊、听力、嗅觉、感觉系统等查体），确诊诊断、补充诊断不准时。

⑶首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分，鉴别诊断不规范（如“病史明确”、“诊断明确”等术语明显增多。

病历质量季度总结[1]1400字病历质量是医院服务质量的重要指标，直接关系到医患关系和医院声誉。

为了进一步提高医院的病历质量，我院每个季度都会对病历进行一次总结和评估。

以下是我院本季度病历质量季度总结。

一、病历完整性本季度，我院病历完整性得到了显著提升。

除少数病历存在病历书写不规范或遗失部分资料问题外，病历整体完整率达到了80%以上。

对于不规范的病历，我们已经制定了严格的规范标准，定期开展病历书写培训以提高医护人员的写作水平。

但是，还需要注意加强病历操作流程标准化的建设，防止发生资料遗漏等问题。

二、诊断病历的诊断是诊断和治疗的重要依据，它的准确性直接影响患者治疗效果。

本季度，我们对病历的诊断进行了严格的评估，发现了一些问题。

主要原因是医生们没有根据患者症状充分评估和辅助检查结果进行综合诊断，导致诊断不准确。

为了避免这种情况发生，我们要严格要求医生对每个病例进行特别认真的思考和分析，充分考虑初步诊断、鉴别诊断、辅助检查和转运情况等因素，最终给出合理的诊断。

三、病程记录病程记录反映了病情变化，为医生判断患者病情提供了有力的依据。

本季度病历的病程记录造假率有所降低，记录内容也更为详尽。

在病历的书写方面，我们要求医生严格按照病程规范书写，记录严谨，内容详细。

对发现的记录不实的病历，我们根据相关规定进行了惩罚。

四、治疗过程和效果治疗过程和效果是评估医生诊疗水平的重要指标。

本季度，我们发现医生们在治疗方面存在一些问题，其中包括过度开药、用药不当等。

为了解决这个问题，我们将在培训中强调“临床路径”方法，指导医生规范用药，坚持以患者为中心，全面提高临床医生的治疗水平。

从以上总结可以看出，我院在病历质量方面还存在一些问题。

为了不断提高病历质量，我们将采取以下措施：1.坚持病历规范化书写要求，对书写不规范的医护人员进行培训和指导。

2.组织开展病历例会和诊断讲座等教育活动，提高医生对病例的诊疗水平。

3.严格按照病历操作流程标准化的要求，确保病历不出现遗漏现象。

病历质量控制总结病历质量控制是医疗机构中非常重要的工作，它直接影响到医疗质量和患者的治疗效果。

为了提高病历质量，我们对过去一段时间的工作进行了总结和分析。

以下是我们的总结报告：一、病历质量现状分析在过去的一段时间内，我们对医疗机构的病历质量进行了全面的评估和分析。

通过对大量病历的审核和比对，我们发现存在以下几个问题：1. 病历内容不完整：部份病历中缺少重要的信息，如患者的主诉、既往病史、体格检查等。

这给医生的诊断和治疗带来了困扰，也影响了医疗质量。

2. 病历书写不规范：部份医生在书写病历时存在字迹潦草、语言不清晰等问题，导致病历难以辨认和理解。

这不仅增加了医务人员的工作负担，也容易引起误诊和漏诊。

3. 病历记录不许确：部份病历中存在错误的诊断、治疗方案、用药剂量等信息，这可能导致不必要的医疗风险和患者的不良反应。

4. 病历签名不规范：部份医生在签名时缺乏规范性，签名不清晰或者缺乏有效的时间戳，这给病历的真实性和可追溯性带来了困扰。

二、病历质量控制措施为了解决上述问题，我们采取了一系列的病历质量控制措施，以提高病历质量和医疗服务水平。

具体措施如下：1. 加强医生培训：通过组织病历质量培训班，提高医生对病历书写规范性和准确性的认识。

培训内容包括病历的基本要求、书写规范、常见错误及避免方法等。

2. 完善病历审核机制：建立专门的病历审核团队，对每份病历进行严格的审核和评估。

审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性等。

同时，对审核结果进行反馈和追踪，及时纠正问题。

3. 强化病历书写规范：制定病历书写规范，明确要求医生在书写病历时必须包括患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药剂量等内容。

同时，要求医生书写清晰、工整、规范，并在病历上签名并注明时间。

4. 引入电子病历系统：逐步引入电子病历系统，以取代传统的纸质病历。

电子病历系统具有数据存储、查询、统计等功能，可以提高病历的可读性和可操作性，减少错误和漏诊的风险。

病历质控总结（通用11篇）病历质控总结第1篇针对过去一年的品质工作总结，从以下几个方面来提升品质水平。

1、qa架构调整：为了更好的发挥品质监督与保证工作，qa内部将原iqc，qe，qa（出货检查）以及ipqc四部分重新组合为三部分，分别为iqc，ipqc（制程监督与控制），qa（品质保证，由原qe和qa人员组成）。

吕广付擅长qc 管理，吕广付不再担任qe主任，而仅负责ipqc业务。

qe和qa的保证工作直接向质控部经理负责。

这样就可以清晰的分为来料，制程和出货控制三部分，以及贯穿整个链条的qa保证工作。

2、贯彻品质理念，提升品质意识：贯彻品质理念，提升品质意识，我们采取加大培训的力度，内容主要包括质量体系文件和品质理念的宣导。

3、提升品质专业技能能力：培训qa内部员工，提升整体的品质知识水平，以及分析问题和解决问题的能力。

培养有潜质的qe成为好的帮手，提升他们的知识层面，以及各种管理及事物处理技巧。

4、主抓品质目标的达成情况以及对策的有效性：过程品质目标的达成情况是体现一个工厂制程能力的重要衡量标准，所以过程能力提升是诸多工作中的重点。

今年的实际战果是94.2%，本年度计划达成95%。

5、提升来料质量水平：由于过去的一年，我主要沉淀了基础的管理以及内部事务和客户沟通处理，来料问题处理参与的较少，在接下来的一个年度里，我将与问题较多，供货较大的供应商进行系列的沟通，以稳定来料水平及提升供应商管理能力。

6、提升领导力和团队协作能力：通过培训，学习，以及组织业余兴趣小组及活动等来增进同事间彼此了解，必要情况下也可以组织跨部门的横纵向互动活动。

7、计划增设qe一名：由于公司的产品种类不断增加，原qa组织架构中未单独设立品质保证工作人员，都是以质量检验为基础的组织架构，所以如果业务量上升的话，将拟招聘一名qe人员，要求是具备体系维护及环保专业技能。

现有的一名qe尚在培训中，由于其学习进度缓慢，恐一年内都无法独立负责工作。

病历质量工作总结病历质量是医院管理中一个非常重要的方面，直接关系到医疗服务的质量和安全。

作为医院的质控工作者，我在过去一年中积极参与和推动了病历质量的改进工作，取得了一定的成绩。

在这次总结中，我将详细介绍我所从事的具体工作内容、改进措施和效果，并提出进一步改进的建议。

一、工作内容1. 审核病历完整性和规范性：我通过定期抽查病历，对病历的书写规范性、完整性进行审核，发现问题及时进行反馈并提出改进意见。

2. 指导医生提高病历质量：每月组织开展病历书写规范培训和讲座，提醒医生注意书写规范和必要的记录内容，加强病历写作的基本功。

3. 病历质量统计分析：定期对病历质量进行统计分析，包括病历完整性、规范性、错误率等指标，发现问题并针对性提出改进措施。

4. 制定病历质量管理制度和标准：制定了医院病历质量管理制度和标准，明确了医生病历书写的要求和标准，对不符合要求的病历进行纠正和整改。

二、改进措施1. 加强医生培训：组织了多次病历书写培训和讲座，帮助医生掌握病历书写的基本规范和技巧，提高病历质量。

2. 强化监督和反馈机制：建立了病历质量监督和反馈机制，发现问题及时进行指导和纠正，对病历质量不达标的医生进行个别培训和辅导。

3. 持续改进病历模板：根据临床需要和医生的建议，对病历模板进行不断改进和优化，使之更符合实际临床操作和信息传递的需要。

4. 定期开展病历质量大检查：每季度组织开展病历质量大检查，对全院范围内的病历进行抽查和审核，发现问题及时进行整改。

三、改进效果通过一年的努力，病历质量得到了一定的改善和提升。

具体表现在以下几个方面：1. 病历完整性和规范性得到明显提高：通过定期审核病历，发现和指正了大量不规范和缺失的记录，使病历的完整性得到大幅度的提升。

2. 病历书写错误率下降明显：通过加强医生培训和监督，病历书写的错误率明显下降，医生对病历书写的重视程度和规范性有了显著提高。

3. 病历质量指标得到改进：统计分析发现，病历完整性、规范性等指标得到了明显的改进，医院整体的病历质量得到了提升。

一、前言病历是医院医疗工作的重要组成部分，是医生对患者进行诊断、治疗和护理的重要依据。

病历质量的高低直接关系到医疗质量和医疗安全。

本年度，我院高度重视病历质量管理工作，通过加强制度建设、提高医务人员素质、强化监督检查等措施，取得了显著成效。

现将本年度病历质量管理工作总结如下：二、主要工作及成效1. 加强制度建设，规范病历书写本年度，我院进一步完善了病历管理制度，制定了《病历书写规范》、《病历质量控制标准》等文件，明确了病历书写的基本要求和质量标准。

同时，加强了对医务人员的培训，提高其病历书写意识。

2. 强化监督检查，确保病历质量我院成立了病历质量控制小组，定期对病历进行抽查，发现问题及时反馈，督促整改。

对存在严重问题的病历，进行通报批评，并追究相关责任人的责任。

通过监督检查，病历质量得到了有效保障。

3. 加强医务人员培训，提高病历书写能力本年度，我院组织开展了多场病历书写培训，邀请专家授课，针对病历书写中的常见问题进行讲解，提高了医务人员的病历书写能力。

4. 优化病历管理流程，提高工作效率我院对病历管理流程进行了优化，实现了病历的电子化、网络化、智能化管理，提高了病历管理效率。

5. 落实奖惩制度，激发医务人员积极性我院对病历质量好的医务人员给予奖励，对存在严重问题的医务人员进行处罚，激发了医务人员的积极性。

三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医务人员对病历书写规范理解不透彻，存在书写不规范、内容不完整等问题。

（2）部分科室病历管理意识不强，对病历质量重视不够。

（3）病历质量控制力度有待加强。

2. 改进措施（1）加强医务人员培训，提高病历书写能力。

（2）强化科室病历管理意识，落实病历质量责任。

（3）加大病历质量控制力度，对存在问题进行严肃处理。

四、总结本年度，我院病历质量管理工作取得了显著成效，但仍存在一些问题。

在今后的工作中，我们将继续加强病历质量管理工作，不断提高病历质量，为患者提供优质、安全的医疗服务。

2024年四季度是医院病历质量工作的一个重要阶段，我院病历质量总体较好，但还存在一些问题，需要进一步改进。

下面对2024年四季度的病历质量进行总结、分析，并提出改进意见。

一、总结：在2024年四季度，我院医务人员积极开展病历质量管理工作，重视对病历的书写规范性和准确性，提高了病历质量。

1.病历书写规范。

大部分医务人员在书写病历时充分考虑了规范性要求，患者基本信息的记录齐全，主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容呈现清晰，方便医生查看。

2.病程记录完整。

大部分医务人员在病程记录中详细描述了患者的病情变化、治疗过程、护理情况等，使医生了解病情的演变和治疗效果。

3.医嘱书写准确。

医务人员在开具医嘱时，经常仔细核对患者的个人信息，确保医嘱的准确性，并及时签字确认，保证医嘱能够正确执行。

但是，也存在以下问题：1.病历信息不完整。

个别医务人员在书写病历时，可能由于工作繁忙等原因，忽略了一些关键信息，例如病人全面的既往史、用药史等内容。

2.病历内容与实际情况不符。

有些医务人员的病历中存在误导性的表达，或者没有根据患者实际情况全面记录，造成了对病情的误判。

3.诊断记录不具有可读性。

少数医务人员的病历中，诊断记录较为模糊，难以辨认，不利于其他医务人员了解患者的真实病情。

二、分析：以上问题的出现主要是以下原因导致的：1.医务人员的工作负荷重。

由于医务人员工作繁忙，时间紧张，容易忽略一些病历书写的细节和规范。

2.缺乏病历质量监督和培训。

目前，我院对医务人员的病历质量监督和培训力度不够，缺乏有效的工作指导，导致病历质量存在一定的问题。

3.医务人员意识不够重视。

部分医务人员对病历质量的重要性认识不足，缺乏对病历质量工作的责任心和专注度。

三、改进意见：为了进一步提高我院病历质量，提出以下改进意见：1.强化培训和监督。

加强对医务人员的病历质量培训，提高他们的专业素质和意识，使其能够准确、规范地书写病历。

同时，建立监督制度，对病历质量进行定期抽查和评估，及时发现和纠正问题。

第一季度病历质控总结一、总体情况本医院第一季度病历质控工作已经圆满完成，共计质控了2000份病历，参与质控工作的医生及其工作人员共计20人。

在整个质控过程中，我们发现了一些问题，也总结了一些经验，希望通过总结和反思，不断提高病历质量，提高医疗水平。

二、存在问题1. 病历书写不规范：在进行病历质控的过程中，我们发现了很多病历存在书写不规范的问题，包括字迹潦草、涂改、错别字等。

这些问题不仅影响了病历的可读性，也给后续诊疗带来了麻烦。

2. 病历内容不完整：部分病历中，病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容并不完整，有的医生可能因为时间紧迫或其他原因，随意填写了一些内容，这对后续医疗工作造成了不必要的麻烦和风险。

3. 病历记录不规范：有些病历的记录格式不规范，缺乏必要的条理和逻辑，使得病历阅读和理解起来非常困难，也给医疗工作造成了一定的障碍。

三、改进措施1. 强化规范化培训：对于医生和工作人员进行书写规范和病历记录格式的规范培训，提高其书写水平和病历记录的规范性，确保病历记录的质量。

2. 加强审核和监督：建立定期审核和监督机制，对医生的病历进行抽查，及时发现和纠正不规范的病历记录，不断提高医生的记录质量。

3. 完善病历书写规范：制定完善的病历书写规范，对病历的格式、内容、填写方式等做出明确规定，保证病历记录的统一和规范。

四、经验总结在第一季度的病历质控工作中，我们也总结了一些经验。

首先是团队协作非常重要，需要医生、护士、行政人员等多方合作，才能保证病历记录的质量。

其次是持续的培训和监督是必不可少的，只有通过不断的培训和督促，才能确保医生的病历记录质量。

最后是加强沟通和反馈，及时向医生反馈质控结果，并指导医生改进记录方式，提高病历质量。

五、展望未来在接下来的工作中，我们将继续加强对病历质控的监督和管理，完善病历记录规范，并且加强对医生的培训和指导，不断提高病历记录的质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

病历质量季度总结三季度2022年第三季度归档病历检查通报质控室对三季度30份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：甲级病历29份，占病历总数的96.6%，乙级病历1份，占病历总数的3.4%，无丙级病历，检查结果见下表：一、主要存在问题：1、医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。

2、部分医师字迹潦草难以辨认。

3、个别大病历未审阅签名。

4、病历首页缺病程转归。

5、病案首页质控员未审阅签名。

6、风险评估单手术医师未签名。

7、手术麻醉单有部分无术后随访记录。

8、风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。

9、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。

10、首页质控员个别未审阅签名。

二、具体存在问题如下：1、医疗方面：内科系统共检查16份病历，外科系统共检查10份病历，妇科4具体存在问题如下：2、医技部分：本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下：3、护理方面存在问题如下：二季度归档病历护理质量文件书写较好科室有：内6科、外3科、肿瘤科。

三、整改要求1、各科室必须对照存在的问题认真整改。

2、从本月起医务科将依据夏一院【2007】9号文“关于加强病历质量管理的规定”，对归档病历和运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。

3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。

质控室2011-8-302022年第二季度病历质量评估总结1700字2022年第二季度病历质量评估总结医疗质量是医院的核心，只有提高医疗质量才能减少医疗差错的发生，才能杜绝事故的发生。

我们很重视医疗质量的管理，第二季度每月对病历进行检查，共检查了现病历及归档病历30份余，7月份对医疗组及医技组各科室进行了质量工作及制度的落实情况检查，将检查情况报告如下：一、各科得分：内科：90分外科：89 分妇产科：85 分二、存在不足问题归纳如下：1、临床组终末质量指标，有个别科室抢救病例封面缺写，影响了抢救成功率。

医院病历质量管理工作总结____市人民医院病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。

近年来，____市人民医院坚持不懈狠抓病历质量管理，使病历书写、医疗行为更加规范，医疗质量不断提高，确保了医院管理效益的稳步发展。

一、主要措施1、建立了病历质量监控体系。

医院于____年以来，建立和不断完善病历质量管理体系，即医院成立了病历质量管理委员会，办公室设在质控科，负责医院病历质量的监控；临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控；医务人员工作中对病历质量进行自我监控等三级质控网络。

病案质量管理委员会定期召开会议，研究医院病历质量存在问题，制定整改措施，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。

2、定期举办病历书写知识培训。

质控科每年举办两次病历书写知识培训，培训对象为全院医、技、护人员，每次培训时间____个学时以上，培训内容为《病历书写基本规范》、《____西省医疗机构病历质量评价标准》、《病历质量单项否决43条》以及医院病历质量存在问题解析等，培训结束当场考试，对考试不合格限期补考。

通过不断培训、考核，提高了医务人员的法律意识、病历书写能力、病历内涵质量。

3、建立了病历信息化管理系统。

医院于____年初投资建成病历书写、质量管理信息化系统，使医务人员从繁复的书写中解脱出来，把更多的时间放在观察病情变化，与病人沟通和学习科研中，提升了医院服务的整体形象。

4、不断完善病历质量管理制度，优化病案管理流程。

针对病历管理中存在的病历质量问题以及缺页、丢失、破损等问题，医院质控科、医教科、护理部、门诊部等职能部门共同协商，制定《运行、归档病历质量评价标准》、《门诊病历、住院病历管理流程》、《病案借阅复印流程》、《紧急封存病历流程》、《病历质量管理制度》及《病历返修的有关规定》等，使病历管理制度化、规范化，推动了医院管理的的专业化、标准化。