护理安全分析会PPT课件

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不良事件定性
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意外事件 一般差错 护理缺点 不定性
2015年1-5月不良事件柏拉脱落、标本事件， 我们加大了监控力度， 利用品管工具分析护理 不良事件，持续追踪整 改情况。
非计划拔管事件回顾
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• 不配合留管从导管接头处分离2例 • 睡梦中拔管1例 • 护理员给病人床上擦浴 脱管1例 • 术后给病人过床脱管 1例
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• 组织护理员学习病人留置管 道的重要性，培训护理员给 病人床上擦浴时管道放置的 方法。 • 责任护士每天评估病人及家 属防止管道脱落的风险意识 及处理方法。
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• 对留管依从性差的病人嘱家属 做好陪护。 • 对护士进行管道固定方法的培 训。 • 建议设备部门购进质量好的胶 布。 • 护士长定时及不定时监查各项 措施的落实。
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护士因素
护理员因素 能力有限 护士巡视不到位 未协助生活护理 对引流管的护理认识不足 责任心欠缺 未交待护工留置 管道注意事项
对意外脱管风险评估不够
固定不牢 胶布粘性差 未及时更换胶布 不配合 意识障碍 病人出汗 用物因素 活动前未常规理顺管道 置管不耐受
非 计 划 拔 管 原 因
病人因素
非计划拔管整改措施
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一天长颈鹿和几只袋鼠们 在闲聊， “你们看，这些人 会不会再继续加高你们的笼 子？”长颈鹿问。“很难 说。”袋鼠说：“ 如果他们 再继续忘记关门的话”。
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寓
意
启示：事有“本末”、“轻重”、
“缓急”，关门是本，加高笼子 是末，舍本而逐末，当然就不得 要领了。管理是什么？管理就是 先分析事情的主要矛盾和次要矛 盾，认清事情的“本末”、“轻 重”、“缓急”，然后从重要的 方面下手。

04
总结词
采取有效措施预防意外事件的 发生是护理安全的保障。
详细描述
加强病房安全检查，及时排除 安全隐患，如检查病房设施、
确保安全出口畅通等。
总结词
提高医护人员安全意识，加强 培训和教育。
详细描述
定期开展安全意识培训和教育 活动，提高医护人员的安全意 识和应对突发事件的能力。
03
护理安全制度与流程
护士在执行医嘱、给药、采血等 操作时，未能正确核实患者身份 ，可能导致给错药、输错血等严 重后果。
用药错误
总结词
用药错误是护理工作中常见的安全隐 患，可能给患者带来不必要的伤害。
详细描述
护士在给药过程中，未按照规定核对 药物、剂量、给药时间和途径，可能 导致患者用药过量或不足，影响治疗 效果。
院内感染
总结词
预防和控制院内感染是保障患 者安全的重要措施。
详细描述
加强手卫生管理，医护人员接 触患者前后均应洗手或使用手 消毒剂。
总结词
严格执行无菌技术操作规程， 防止交叉感染。
详细描述
医护人员应熟练掌握无菌技术 操作规程，在执行操作时严格 遵守无菌原则，降低交叉感染
的风险。
防范意外事件的措施
01
02
03
用药安全管理
总结词
确保用药安全是护理工 作中至关重要的一环。
详细描述
严格执行查对制度，在 用药前核对药品名称、 剂量、使用方法等，确
保用药正确。
总结词
加强药品管理，确保药 品质量安全，防止过期 、变质药品用于患者。
详细描述
定期检查药品库存，对 过期、变质的药品及时 处理，确保药品质量安
全可靠。
院内感染控制
护理安全隐患与防范措施ppt 课件

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护理安全案例分析
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案例1
某医院一名护士对输液前液体配制未做到 “一看二倒三摇四再看五拧瓶”，导致将结晶的 甘露醇给病人输入，尽管病人未出现任何临床症 状和体征，但病人认为，由于护士的过失行为， 给病人的心理和生理均带来了潜在的不良影响， 侵犯了病人的健康权，因此要求索赔。
8
医疗事故分级标准
• 一级医疗事故
•
指造成患者死亡、重度残疾。
• 二级医疗事故
•
指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严
重功能障碍。
• 三级医疗事故
•
指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一
般功能障碍。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 四级医疗事故
•
指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗
事故。
9
分析：
经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为 一级医疗责任事故。本案例是护士对临床 技术操作规范的漠视而造成的。因此，从 我们穿上白衣的第一天起，我们就要培养 自己严谨的工作态度，严格执行各项规章 制度。
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案例2
• 病患，女，76岁。 • 因咳嗽、憋气及发热2个月入院。 • 初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心
病及肺气肿。
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入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患 者右臂肘上3 cm处扎上止血带，当完成静 脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑下来 将止血带盖住，所以忘记解下止血带，在输 液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太 慢”等，甲认为疼痛是由于药物刺激静脉所 致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉 点滴的速度不宜过快”。

问题1：患者对护士健康指导满意度低
• 原因分析 • 环境因素： （1）医院环境：整体满意度低；人员配置不足； （2）工作环境：家属多，不能每个都宣教到；患者 不理解什么是入院宣教；未做入院需求调查；
问题1：患者对护士健康指导满意度低
• 原因分析 • 管理因素： （1）思想认识：管理者认为是常规工作；护士长抓 的不严；护士长每日工作多；护士长未关注重点 时段；
问题1：患者对护士健康指导满意度低
• 改进措施：
• 3.科室完善专科健康教育内容，逐步落实个 性化指导。 • 4.护士长培训：通过理论授课、“影子”实 践、老幼搭配等形式，不断提高护士长管 理水平。
问题1：患者对护士健康指导满意度低
• 改进措施
• 5.护士长加强监督、培训与管理： （1）应用管理工具在临床工作中的应用：依据数据 分析，明确需要改进的重点问题；针对重点问题 全科护士头脑风暴，群策群力，改进工作； （2）通过巡视病房、问卷调查等形式，掌握护士健 康指导落实效果； （3）现场考核，督导健康指导效果； （4）示例教育，尤其是反面示例，警示护士知道不 做健康指导、健康指导不到位的后果；
（2）管理方法因素：未与绩效相结合；未细化评价 标准；护士长未掌握宣教结果；督导、评价方法 及重点需调整；未能明确人员职责；护士长未加 强督导；
问题1：患者对护士健康指导满意度低
• 原因分析 • 设备因素：护士使用材料不方便
问题1：患者对护士健康指导满意度低
•
• • • •
分析结果
宣教方法欠佳 护士业务水平低 培训效果不佳 护士长督导不到位 护士服务意识差
问题2：护士测量生命体征时不数脉搏
• 原因分析：
• • • • • • • • 护士服务意识差； 护士服务不规范； 护士操作时不与患者沟通； 护士急于赶时间工作； 护士不尊重病人； 数脉搏时间短； 使用血氧仪数脉搏，患者不知道是在数脉搏； 传帮带不规范。

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分述{5项主要隐患}
1、气管导管的 意外拔管
原因分析：1.医疗 护理操作失当(.导 管固定不牢.呼吸机 管道牵拉.观察不到 位) 2.患者烦躁或意识 不清，痛苦、舒适 改变 3、家属干预
3.风险评估、沟 1.以“H”、 通 “8字”型胶 布固定，或双 固定 4.规范操作、 品管圈
整改：
2.意识、 约束、镇静
3.最后应用温水 清洁拭干， 保持干燥
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整改：1.制度规范 执行落实到责任人， 相互监督，增强责 任心
4.引用较好的 皮肤护理 产品
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分述{5项主要隐患}
3.病人气道湿化不 足
原因分析：1.科室气道湿 化管理不规范，没有形成 统一的湿化方法 2.湿化装置内的水没有及 时补充 3.对病人的气道评估不到 位，没能根据气道的情况 进行有效的湿化措施 4.对病人的液体管理与补 充评估不全，忽略不显性 失水
.
4
管道安全要谨记！
.
“
5
“
护理规范 固定方式 清晰标识 保护约束 定时巡视
分述{5项主要隐患}
2.大便失禁病人皮肤护理不 到位
原因分析：1.工作责任心不够强，或是 合理调配人力资源，保障 工作忙碌，没有及时清洁 护理质量 2.清理大便时过度依赖湿巾， 2.进行皮肤护理 没有用温水 经验交流及相关 3.皮肤护理品种类少 学习培训 4.缺乏皮肤护理的经验及相关培训 5.制度规范执行存在漏洞， 5.开展 没有落实到责任人 品管圈
1.根据病人的 情况，适当给 仪器休息
整改：
2.培训与学 习故障处 理
3.联络厂家定 时检修与维护
4.注意对仪 器的保护
.
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分述{5项主要隐患}
整改：1.医护人员多学 习并参加相关的培训， 掌握一定的心理知识及 肢体语言以及辅助工具 的使用 2.注意患者及家属的情 绪，以同理心对待 3.有足够的耐心，注意 不同语气的使用

02
CATALOGUE
护理安全的核心要素
人员素质与培训
01
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专业素质
护理人员应具备专业的医 学知识、技能和护理经验 ，确保准确判断和处理患 者病情。
安全意识
强化护理人员对护理安全 的重视，提高警惕性，防 范医疗差错和事故。
持续培训
定期组织护理人员参加培 训，提高业务水平，更新 医疗护理知识。
设备与设施安全
设备维护与更新
定期维护和检测医疗设备，确 保其正常运转，及时淘汰老旧
设备。
设施安全
保持病房、走廊等区域清洁整齐， 防止患者跌倒、滑倒等意外事件。
急救设备与药品
确保急救设备和药品齐全、有效， 以便在紧急情况下迅速救治患者。
护理流程与管理
规范化流程
制定并执行严格的护理流程，确保各 环节顺畅衔接，降低医疗差错风险。
概述可能面临的突发事件 ，如病人突然恶化、设备 故障、火灾等。
应急预案
详细介绍针对不同突发事 件的应急预案，包括人员 疏散、紧急抢救等。
事后处理与学习
解析在突发事件后，如何 进行事后处理，并通过事 件学习，完善应急预案， 提升应对能力。
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CATALOGUE
护理安全文化与持续改进
护理安全文化的建设
护理安全的持续改进
问题分析与改进
护理流程优化
对发生的护理差错和事故进行深入分析， 找出根本原因，制定针对性的改进措施。
新技术与方法应用
持续优化护理流程，减少不必要的操作步 骤，提高工作效率，降低差错发生的风险 。
护理人员培训与发展
积极引进先进的护理技术和方法，提高护 理工作的科学性和安全性。
加强护理人员的专业培训和能力提升，提 高护理人员对安全问题的认识和应对能力 。

【目标二】 强化手术安全核查
手术部位错误——包括左右搞反、器官 搞错、部位搞错、移植错误、开错人—— 并不常见，也不罕见。
l 分析表明：促成错误的一个主要因素是 缺乏标准化的术前程序，及术前常规的核 查方法中可能出现某种程度的人员机械化 （核查时不动脑子）。
建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确 认记录文件。
患者因素
由患者本身、疾病或治疗引发
• 因活动受限、意识障碍而导致坠床或跌倒； • 感知觉障碍而易引起烫伤； • 免疫力低下而容易发生感染； • 过敏性体质的患者用药时有发生过敏反应的危险等。
护理工作的正确实施有赖于患者的配合和支持
由于患者认知程度的不足导致遵医行为不良，如 擅自改变输液速度、不按医嘱服药、不遵医嘱控制饮 食等，也会带来安全隐患。
药品安全管理：高危药品 精神药品 外用药品 仪器设备安全管理：抢救仪器 新仪器
护理安全管理范畴
患者食品卫生安全：医院营养餐的质量、安全营养与健 康、营养支持与临床治疗。
信息的安全管理:医学知识更新快，学习疾病有关专业知 识、专题讲座。
护理过程的安全管理：包括执行医嘱、病情观察、基础 护理、重症监护、护理文书书写、消毒隔离等管理环节。
护理安全
护理安全相关概念
护理安全：一般指患者在接受护理的全过程中，不发 生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能 上的损害、障碍、缺陷或死亡。
护理安全（不良）事件：是指患者在住院期间发生的 跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患 者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理安全相关概念
第一步：手术部位作“标记” 第二步：病区与手术室间交接核查 第三步：在手术室中，落实“三方核查”

一、护理部计划在2017年上半年将3.17护（健康教育 平台）在我院的全面铺开。 二、关于医用酒精的管理和领取事项交待。 （每周二派人到药库单独领取） 三、护理日常工作的规范管理思路：以视频培训为主 ，请护士长从自身的行为规范开始，如责任护士十知 道、输血查对、疾病健康宣教等。
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医院感染组+仪器设备管理组（彭登彩）
上月问题反馈 经过整改：心电图机子内未发现过期物品，卫生状况
有所改善；护士能按规程落实静脉输液操作；医师使用 后整理好心电图机子、导联线路按规定缠整齐、输液泵 维护到位，清洁性能完好处于备用状态
本月问题 冲管用的生理盐水超过使用时间（阳钱军） 10月26日早上为24、25输液时未落实手卫生（黄 维） 20床 刘益姑 心电监护仪实习同学取回时各导联 未按规定处置，心电监护仪屏幕上有污渍未擦拭 （谢腾云）
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原因分析
患者长时间使用高渗性药物，血管条件差； 休产假入科护士培训不到位，对留置针规范固定方法不 熟悉。
整改措施
与医生沟通尽量少用高渗性药物，对于长期使用高渗性 药物的患者建议使用深静脉置管； 加强对患者的健康宣教，着重强调留置针导管的维护知 识，交代患者在输注高渗性药物速度宜慢，肢体抬高， 预防性使用水胶体敷料等，护士加强巡视，及时发现并 处理输液故障； 对于休产假入科护士给予留置针输液规范培训，规范其 各项操作。
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原因分析
责任护士安全知识宣教不到位，陪人安全意识薄弱， 依从性差； 护士未严格落实查对制度，工作责任心不强，维生素 C与止血敏外形相似，容易混摆。
整改措施
对于依从性差的病人及陪人需加强安全知识的宣教， 以具体实例宣教，并加强巡视，及时落实上床栏等安 全措施； 严格落实双人查对制度:规范查对流程，对于次日的 大输液需一人摆药、一人核对，晚夜班护士需进行再 次查对，将查对制度落于实处，避免形式主义，加强 对形似药品的管理，贴醒目标识，分开放置。

引入先进技术
智能化护理系统
引入智能化护理系统，可 以利用人工智能等技术提 高护理工作的效率和准确 性。
远程医疗技术
通过远程医疗技术，可以 实现远程会诊、远程监护 等，提高医疗服务的及时 性和安全性。
物联网技术
利用物联网技术，可以实 现医疗设备的智能化管理 ，提高医疗设备的使用效 率和安全性。
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护理安全案例分析
案例一：药物错误导致的严重后果
总结词
粗心大意、缺乏沟通、未严格执行查对制度
详细描述
某医院一名护士在给患者配药时，未严格执行查对制度，将药物名称相似但作用不同的两种药物混淆，导致患者 药物过敏反应，病情加重，最终不幸死亡。该事件引起了社会广泛关注，涉事医护人员也受到了相应的法律制裁 。
严格执行查对制度，确保药品使用正确无误；加强药品管理，防止药品
ห้องสมุดไป่ตู้混淆或丢失；定期进行药品检查和清点，确保药品质量安全。
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意外事件
针对常见的意外事件，如跌倒、坠床、烫伤等，制定相应的预防措施， 如加装防护栏、使用安全床垫等；加强患者及其家属的宣教，提高他们 的安全意识。
针刺伤与锐器伤
规范操作流程，正确使用医疗锐器；使用防护用具，如手套、隔离衣等 ；加强锐器处理的培训和教育，提高护理人员的防范意识。
因素
包括但不限于护士素质不高、责任心不强、操作技能不熟练、沟通协调不畅、管 理不到位等。
分析
如部分护士缺乏临床经验和技能，容易在操作中出现失误；或者护士与患者及其 家属沟通不够，导致患者及其家属对治疗和护理方案的理解不足，从而影响治疗 效果和护理质量。
02
护理安全管理
建立安全管理体系
建立护理安全管理制度

培训效果不佳
即使进行了培训，如果培训效果不佳 或缺乏有效的考核机制，也可能无法 保证护士具备足够的专业素养和技能 。
设备设施因素
设备故障
护理工作中使用的设备如果出现故障，可能会直接影响到护理工作的正常进行，甚至可能对患者的生命安全构成 威胁。
设施不完善
病房、治疗室等设施如果存在缺陷或不完善，可能影响到护理工作的效率和安全性，如地面滑、通风不良等问题 。
04
防范措施和建议
提高护理人员安全意识
定期组织安全培训
确保护理人员了解安全操 作规程和安全意识的重要 性。
强调安全文化
在组织内倡导安全文化， 使安全成为护理人员的核 心价值观。
建立奖惩机制
对安全意识强的护理人员 进行奖励，对违反安全规 定的员工进行惩罚。
完善安全制度与流程
制定全面的安全制度
确保涵盖所有护理操作和设备使用等方面的安全规定。
定期检查和更新设备设施
制定设备设施检查制度
01
确保设备设施的正常运行和使用安全。
及时更新设备
02
对于存在安全隐患或已过使用期限的设备设施，应及时进行更
新。
建立设备维修保养机制
03
对设备设施进行定期维修保养，确保其性能良好。
05
案例分析
案例一：患者识别错误的防范措施
总结词
加强患者身份识别，确保信息准确无误
定义和范围
定义
护理安全隐患是指在护理过程中可能导致患者伤害或死亡的 不安全因素。
范围
包括但不限于患者识别、用药管理、操作规范、环境安全等 方面。
02
常见的护理安全隐患
患者识别错误
总结词
由于患者身份标识不清晰或核对不仔细，可能导致给错药、输错血或手术部位 错误等严重后果。

问题：发生了什么事？ 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。 措施：如何可预防再次发生类似事件? 输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，
没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什
么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要 写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们
护理不良事件的防范对策
5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才 能执行，不要主观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教 的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。
8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!
已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者
无不良后果发生。
---使用过期药物
10：５５开始输液，１１：５０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急 明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０mg等处理约半小时后症 状缓解。
---输液过快
１７：００患者静滴加左氧佛沙星后，护士直接接上川芎嗪针，导致 输液管中发生了白色絮状沉淀。
护理不良事件发生的主要原因
评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误
培训不到位
违规操作 能力不足 个人自律
其他因素
护理不良事件发生特点分析
不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历
也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力 会直接影响患者整体护理质量。 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的 护理资料，形成护理安全隐患。
的流程，并且人人都会，都按规范的去做。