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抗菌药物序贯疗法推广的必要性和可行性袁少东（鹤壁市第一人民医院鹤壁，458000）抗菌药物的序贯疗法（sequence therapy），在国外始于20世纪80年代中期。
该疗法一改过去临床医师对于严重的、危及生命的感染常选用较新的、抗菌谱较广的、作用较强的抗菌药物，以胃肠外给药的方式进行治疗，并持续到疾病痊愈。
而对以往认为仅适用于轻、中度感染的口服疗法，扩展应用于重度感染的治疗领域。
为使该疗法在国内得以大力推广，本文就该疗法推广的必要性与可行性等问题予以介绍。
1、序贯疗法的概念与适用时机1.1概念序贯疗法目前通常是指抗菌药物治疗严重感染性疾病时，初期采用胃肠外给药（一般为静脉内给药），当病人的病情一经改善（通常在用药后3－5d），迅速转换为口服抗菌药的一种给药方法[1]。
一般是同一种药物不同剂型间的转换，也可以从高一级的抗菌药转为低一级的抗菌药或同一级抗菌药不同药物间的转换。
为此，又称转称疗法（switch therapy）。
但必须遵循从胃肠外给药转为口服给药这一准则[2]。
1.2 适用时机序贯疗法在严重感染治疗中的使用，应掌握适当时机。
因为临床严重感染性疾病的治疗通常分三点：首先是治疗最初的2－3d，这时感染的病原尚不明确，主要凭临床经验选择抗菌药，并要求感染部位的药物能达到有效浓度以控制感染，故多采用静脉内给药；第二步是在治疗的第4d左右，这时病人的临床症状通常有所改善，致病菌及其药敏结果也已明确，可根据这些结果选用针对性更强的抗菌药；第三步一般从治疗的第7d前后开始，此时病人的病情已经稳定，属巩固治疗阶段[1]。
分析上述三个阶段治疗用药，第一阶段用静脉内给药是绝对必要的。
在第二阶段，当选择针对性很强的抗菌药物后，若病人能口服药物并可较好吸收时即可转为口服治疗，即使是鼻饲的病人也可经鼻导管喂以研碎的药片或县剂类的抗菌药。
对于第三阶段，病人多半可出院在家中治疗，给药方法可改为口服用药。
由此看来，序贯疗法的适当时机考虑可从第二阶段开始。
莫西沙星与左氧氟沙星序贯治疗老年社区获得性肺炎的临床效果【摘要】：目的观察比较莫西沙星与左氧氟沙星序贯治疗老年社区获得性肺炎的临床疗效及安全性。
方法选取2018年5月－2019年10月医院收治的90例老年社区获得性肺炎患者为研究对象，按照治疗方式不同分为研究组和对照组，每组各有患者45例。
研究组采用莫西沙星序贯治疗，对照组采用左氧氟沙星序贯治疗，比较两组患者的临床疗效及治疗期间药物不良反应发生情况。
结果研究组总有效率为95.56%，明显高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。
研究组患者治疗期间不良反应发生率为4.44%，明显低于对照组的24.44%，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论莫西沙星序贯治疗老年社区获得性肺炎效果良好，其疗效优于左氧氟沙星序贯治疗，且安全性更高，建议在临床上进行大力推广使用。
【关键词】：莫西沙星；左氧氟沙星；序贯治疗；老年社区获得性肺炎；临床疗效；安全性Clinical effect of moxifloxacin and levofloxacin in sequential treatment of community acquired pneumonia in the elderly【 abstract 】 : objective to observe and compareClinical efficacy and safety of moxifloxacin and levofloxacin in sequential treatment of community acquired pneumonia in the elderly.Methods 90 cases of elderly patients with community-acquired pneumonia admitted to the hospital from May 2018 to October 2019 were selected as the study subjects. According to different treatment methods, they were pided into study group and control group, with 45 patients in each group.Moxifloxacin sequential treatment was used inthe study group and levofloxacin sequential treatment was used in the control group.Results the total effective rate of the study group was 95.56%, significantly higher than that of the control group (80.00%), and the difference was statistically significant (P<0.05).The incidence of adverse reactions was 4.44% in the study group, significantly lower than the 24.44% in the control group (P<0.05).Conclusion moxifloxacin sequential treatment of community acquired pneumonia in the elderly has a good effect, its efficacy is better than levofloxacin sequential treatment, and the safety is higher, it is recommended to promote the use of moxifloxacin in clinical practice.【key words 】moxifloxacin;Levofloxacin;Sequential treatment;Community-acquired pneumonia of the elderly;Clinical efficacy;security老年社区获得性肺炎是一种临床中的常见病，一般是由细菌或病毒感染引发，以咳嗽、痰多、白细胞升高为主要症状表现，目前临床中主要采用左氧氟沙星等具有抗炎作用的药物治疗。
抗菌药物试题一、名词解释1、抗菌药物：是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
2、序贯疗法：在抗菌药物治疗中，先用静脉给药，在控制急性感染后可改为口服疗法继续治疗。
3、杀菌药：是指具有杀灭细菌作用的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类。
4、抑菌药：是指仅具有抑制细菌生长繁殖而无杀灭细菌作用的抗菌药物，如四环素类、红霉素类、磺胺类等。
5、抗生素后效应：指细菌与抗生素短暂接触，抗生素浓度下降，低于最低抑菌浓度或消失后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。
6、降阶梯疗法：对于病原菌未明的急性感染性疾病，可先使用广谱抗生素或联合用药广覆盖可能的致病菌。
以后根据病原微生物检验结果或临床疗效，换用窄谱药物或转为单药治疗，使治疗更具有针对性，并防止细菌产生耐药性并避免使用广谱抗生素易发生的二重感染不良反应。
二、填空题1、抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。
2、医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。
3、抗菌药物临床应用实行分级管理。
根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。
4、抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。
5、二级医疗机构要求至少配备3名临床药师；三级医疗机构要求至少配备5名临床药师。
6、严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
7、围手术期预防给药时机:头孢类抗菌药物应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，万古霉素或氟喹诺酮类等由于需要输注较长时间，应在手术前1-2小时开始给药。
手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml,术中应追加一次。
序贯治疗序贯治疗又称“转换治疗”，是20世纪80年代由美国和欧洲学者提出的一种新的治疗方法，指使用药物治疗疾病时，初期采用胃肠外给药（静脉注射）2～3天，待临床症状基本稳定、病情改善后，改为口服药物治疗。
1简介序贯治疗涉及的范围较广，包括抗菌药物的序贯治疗、抗病毒药物的序贯治疗和抗肿瘤药物的序贯治疗等，其中以抗菌药物的序贯治疗应用最为广泛。
序贯疗法一般用来治疗无排卵性功能失调性子宫出血，指人工周期，从月经期第5天开始，每晚服用己烯雌酚1mg，连服20天，在服药第11天后，每天加服安宫黄体酮6～10mg，两药同时用完停药后3～7天会出血，一般3个周期后可以自发排卵。
2优点序贯治疗的优点是显而易见的：①序贯治疗可以极大程度地缩短患者的住院时间，节省个人和医疗机构的经费支出，节约有限的经济资源，减少患者住院所带来的相关社会劳动力损失。
国内外大量研究表明，序贯治疗与全程输液治疗相比，可以降低20%～30%左右的医疗费用。
②静脉注射药物需要破坏人体血管的完整性，虽然对不能口服药物的患者具有及时治疗的目的，但难免会带来相应的不良反应，如输液反应、血管刺激与静脉炎，造成病人的痛苦。
序贯治疗缩短了静脉用药的时间，减少了输液相关不良反应的发生。
3药效学基础1、β内酰胺类药物：此类药物为时间依赖型，即给药期间血药浓度超过致病菌的最小抑菌浓度（MIC）时间越长，则抗菌活性越强；但当其血药浓度超过MIC一定程度后，再增加药物浓度并不能增强其抗菌活性。
因此，这类药物的给药策略是尽量延长给药期间血药浓度超出致病菌MIC的时间。
临床疗效确切的口服抗菌药物可达到有效的血药浓度，通常应用头孢类抗生素。
2、氟喹诺酮类药物：此类药物的特点是抗菌谱广，抗菌活性强，有明显的生物后效应（PAE），可损伤静止期细菌，口服吸收好，生物利用度高，血浆半衰期长等。
这些特点决定了应用氟喹诺酮类抗菌药物是序贯疗法的最佳选择。
4临床研究转换时机：序贯疗法在严重感染性疾病治疗中的应用，应掌握适当时机。
抗菌药物治疗性应用的基本原则四抗菌药物治疗性应用的基本原则(四)临床应用新方法序贯疗法抗菌药物的序贯疗法是用抗菌药治疗感染性疾病的一种新疗法，指对急性或中、重度感染而住院的病人，先胃肠外给予(一般为静脉给药)抗菌药，待到临床症状或体征有明显改善后(一般为3～5天)，及时改为口服抗菌药。
一般是将同一种抗菌药由静脉给药转换为口服给药。
也可以是高级的抗菌药转为低一级的抗菌药或同一级抗菌药不同药物间的转换，因此序贯疗法又称转换疗法、下行疗法、阶梯疗法、顺序疗法、层流疗法、后继治疗。
药物转换时机：临床上治疗感染性疾病通常分3个阶段。
①第一阶段：在治疗最初2～3天，感染病原尚未明确，此时主要凭经验选择抗生素，并经静脉给药，以使药物迅速到达感染部位。
②第二阶段：在初始治疗后4天左右，此时患者临床症状有改善，致病菌与药敏试验已明确，可选用针对性强的药物继续静脉给药：如已给的抗菌药物治疗使病情好转，在允许的情况下，若能口服即开始口服抗菌药物。
③第三阶段：经治疗7天左右，病情已稳定，可继续口服抗菌药物，尤适用于老年患者。
对于儿童病人，体温和白细胞计数是决定是否实施序贯治疗的非常有价值的指标。
静脉抗菌药物治疗48～72小时，90％患儿体温下降，白细胞恢复正常，提示可实行序贯治疗。
国外有学者提出序贯疗法改为口服用药的临床标准：①体温正常至少达24小时：②与感染相关症状和体征已得到改善或控制；③不存在感染的合并症或并发症；④无细菌耐药的高危因素：⑤外周血白细胞计类和分类已恢复正常，c反应蛋白正常；⑥无胃肠道吸收障碍，包括呕吐或腹泻等；⑦对换用的抗生素无过敏等禁忌证。
后序药物的选择：不是所有药物均可作为序贯疗法用药，只有时间依赖性抗菌药物才能用于序贯治疗。
这些药物还必须具有良好的生物利用度(>50％)，在感染部位能达到有效药物浓度，并与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性，不良反应小，价格便宜，还要有很好的耐受性与依从性。
应用抗生素序贯疗法应注意的几个问题由于序贯疗法安全、有效而且符合成本一效益的原则，所以在临床上广泛应用，但在临床实践中需注意以下几个问题。
1 必须在正确的时间选择适当的患者实施序贯疗法由于序贯疗法并不适用于所有患者，所以选择合适的患者至关重要。
在过去十几年静脉一口服转换的标准不断改进，但是各医疗机构的标准有所差异。
例如，美国Duke大学医学中心静脉一口服转换的标准为：①不存在需要注射给药治疗的感染性疾病，无论是经验治疗或针对性抗菌药物治疗，这些疾病包括粒细胞缺乏患者发热、严重免疫损伤宿主感染、急性化脓性脑膜炎、骨髓炎、感染性心内膜炎、脓毒血症性休克或播散性病毒感染，例如巨细胞病毒感染；②不存在严重感染或危及生命的感染；③感染的临床症状及体征已显著改善或消失；④患者24h内体温正常或最高体温不超过37.9％2；⑤重复检测，连续2次外周血白细胞计数及分类计数中性粒细胞百分比正常；⑥胃肠道功能恢复，药物吸收正常，无呕吐、腹泻或其它胃肠道功能异常；⑦患者能够接受口服治疗(口服或鼻饲)。
而英国Ta de大学教学医院Kings Cross Hospital的标准则较为简单：①连续2次或多次无脓毒血症持续存在的证据，如体温>38℃、脉搏>90／min、呼吸>20／min或外周血白细胞计数<4×109／L或>12×109／L；②患者无粒细胞缺乏，即粒细胞绝对计数>1.0×109／L；③无特别需要静脉用药的感染，如感染性心内膜炎、急性化脓性脑膜炎等；④有满意口服制剂可供使用；⑤有可供使用的口服途径，而且无呕吐或胃肠道吸收不良。
这些标准指导El服转换的核心原则是相同的。
部分机构的转换标准中还包括C反应蛋白恢复正常或显著降低。
在前瞻性研究中，已经对转换时间的安全性和有效性进行了确认。
例如，在社区获得性肺炎中，临床病情稳定的平均时间为3d(温度<38.3℃，心率<100／rain，心收缩压>12．0kPa(90mmHg)，氧饱和度>0.9，能够正常进食和恢复正常精神状态)。
