入职体检表模版
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入职体检表模版
健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝脾其ຫໍສະໝຸດ 它胸部X线透视医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝脾其ຫໍສະໝຸດ 它胸部X线透视医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
员工体检表格模板
员工体检表格模板
姓名
性别
出生日期
年 月 日
一寸
相片
民族
最高学历
职业
婚否
现居住地
单位名称
既往病史
（以上由体检本人如实填写）
眼科
裸眼
视力
右
矫正视力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼 科2.Leabharlann 鼻喉科3.口腔科左
左 矫正度数：
其他
眼病
色觉检查
彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
单颜色识别：
红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□
关节： 正常□ 异常□
外科异常
内科
血压
收缩压： kpa
舒张压： kpa
医 师 意 见
签字
发育情况
良好□ 差□
神经系统
正常□ 异常□
呼吸系统
正常□ 异常□
心脏及血管
正常□ 异常□
肝
正常□ 异常□
脾
正常□ 异常□
胸部透视
正常□ 异常□
胸透异常
内科异常
肝功能
转氨酶：正常□ 异常□
医 师 意 见
签字
转氨酶：正常□ 异常□
体检结论
总检医生签字
检查医院盖章
耳鼻喉科
听力
右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 异常□
耳鼻喉科异常
口腔科
唇腭：正常□ 异常□
牙齿：正常□ 异常□
口吃：否□ 是□
口腔异常
外科
身高： 厘米
体重： 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 异常□
姓名
性别
出生日期
年 月 日
一寸
相片
民族
最高学历
职业
婚否
现居住地
单位名称
既往病史
（以上由体检本人如实填写）
眼科
裸眼
视力
右
矫正视力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼 科2.Leabharlann 鼻喉科3.口腔科左
左 矫正度数：
其他
眼病
色觉检查
彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
单颜色识别：
红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□
关节： 正常□ 异常□
外科异常
内科
血压
收缩压： kpa
舒张压： kpa
医 师 意 见
签字
发育情况
良好□ 差□
神经系统
正常□ 异常□
呼吸系统
正常□ 异常□
心脏及血管
正常□ 异常□
肝
正常□ 异常□
脾
正常□ 异常□
胸部透视
正常□ 异常□
胸透异常
内科异常
肝功能
转氨酶：正常□ 异常□
医 师 意 见
签字
转氨酶：正常□ 异常□
体检结论
总检医生签字
检查医院盖章
耳鼻喉科
听力
右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 异常□
耳鼻喉科异常
口腔科
唇腭：正常□ 异常□
牙齿：正常□ 异常□
口吃：否□ 是□
口腔异常
外科
身高： 厘米
体重： 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 异常□
入职体检表模版
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
青年人首先要树雄心，立大志，其次就要决心作一个有用的人才
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
பைடு நூலகம்医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
青年人首先要树雄心，立大志，其次就要决心作一个有用的人才
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
பைடு நூலகம்医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
员工入职体检WORD表格模板(标准版)
心肺功能
肝、脾双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸透
医师签名
心电图
医师签名
肝功能
检验师签名
体检结果
医师签名：体检日期：年 月 日
体 格检查表（模板2）
员工入职体检表（模板1）
姓名
性别
民族
出生年月
籍贯
省市（县）镇（乡）
婚否
身份证号码
既往病史
外科
身高
厘米
体重
Kg
医师签名
四肢
皮肤淋巴
关节
脊柱
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa(mmHg)
神经及精神
医师签名
肺部
肝脾
心血管
腹部
心电图
医师签名
B超
医师签名
五 官 科
视力
左：
右：
矫正视力
左：
右：
医师签名
辨色力
口腔
听力
左：米
右： 米
耳疾
嗅觉
耳及鼻窦
胸部X光
检查
医师签名
化验检查
血常规、尿常规、肝功（检验单附后）
负责医师意见
医师签名：
审查意见
体检医院（盖章）
体检时间：年 月 日
姓名
性别
出生日期
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名
矫正视力
耳鼻喉
听力
左
右
医师意见：
签名
耳疾
鼻及鼻窦
内 科
呼吸
脉搏
血压
医师意见：
签名
发育及营养
肝、脾双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸透
医师签名
心电图
医师签名
肝功能
检验师签名
体检结果
医师签名：体检日期：年 月 日
体 格检查表（模板2）
员工入职体检表（模板1）
姓名
性别
民族
出生年月
籍贯
省市（县）镇（乡）
婚否
身份证号码
既往病史
外科
身高
厘米
体重
Kg
医师签名
四肢
皮肤淋巴
关节
脊柱
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa(mmHg)
神经及精神
医师签名
肺部
肝脾
心血管
腹部
心电图
医师签名
B超
医师签名
五 官 科
视力
左：
右：
矫正视力
左：
右：
医师签名
辨色力
口腔
听力
左：米
右： 米
耳疾
嗅觉
耳及鼻窦
胸部X光
检查
医师签名
化验检查
血常规、尿常规、肝功（检验单附后）
负责医师意见
医师签名：
审查意见
体检医院（盖章）
体检时间：年 月 日
姓名
性别
出生日期
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名
矫正视力
耳鼻喉
听力
左
右
医师意见：
签名
耳疾
鼻及鼻窦
内 科
呼吸
脉搏
血压
医师意见：
签名
发育及营养
入职体检表模版
精心整理
健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地 民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺 脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器 其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：心电图
医师签字：转氨酶乙肝表面抗原
化验员签字：
五官科
眼
视
力
右矫
正
视
力
右其
它
眼
疾
医师签字：左左
耳
听
力
右耳
疾
左
鼻及
鼻窦
疾病
咽喉
其它
主检结果（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章主检医师签字：填写日期：年月日
注册机关意见
注册机关盖章填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
入职体检表模板
入职体检表模板
健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
பைடு நூலகம்甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
பைடு நூலகம்甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
入职体检表(简易)
本人声明：
本人没有不允许电工作业的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
年月日
职工入职体检表
体检时间： 年 月 日
姓名
性 别
出生年月
照片
工作
单位
文化程度
身份证号
工种
参加工作时间
既往史及家属史
癫痫史（是 否） 精神病史（是 否）
内
科
血压
mmHg
心
医生签章
肺
腹部
外
科
头颈
脊椎
四肢关节
医生签章
眼科
视
力
左；
右；
色觉
医生签章
五官科
听
力
左；
右；
耳疾
医生签章
心电图
医生签章
体检
结论
体检医院
（盖章）
本人没有不允许电工作业的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
年月日
职工入职体检表
体检时间： 年 月 日
姓名
性 别
出生年月
照片
工作
单位
文化程度
身份证号
工种
参加工作时间
既往史及家属史
癫痫史（是 否） 精神病史（是 否）
内
科
血压
mmHg
心
医生签章
肺
腹部
外
科
头颈
脊椎
四肢关节
医生签章
眼科
视
力
左；
右；
色觉
医生签章
五官科
听
力
左；
右；
耳疾
医生签章
心电图
医生签章
体检
结论
体检医院
（盖章）
入职体检表模版
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
健康体检表（一）
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性 别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：淋 巴Fra bibliotek四肢肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
健康体检表（一）
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性 别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：淋 巴Fra bibliotek四肢肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
入职体检表模版
入职体检表模版
健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢ห้องสมุดไป่ตู้
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢ห้องสมุดไป่ตู้
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
入职健康体检表
1健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
盖章：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
照片
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
工作单位
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
耳疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
脉搏
血压
医师意见：
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸片
医师意见：
心电图
肝肾功能
乙肝两对半
血常规
血型
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
盖章：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
照片
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
工作单位
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
耳疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
脉搏
血压
医师意见：
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸片
医师意见：
心电图
肝肾功能
乙肝两对半
血常规
血型
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
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健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
Hale Waihona Puke 关节泌尿生殖器其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
Hale Waihona Puke 关节泌尿生殖器其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。